基于三维结构理论构建安宁疗护专科护士再认证评价体系

吕娜，许凤琴，孙永梅，吴倩，洪慧

（徐州医科大学附属连云港医院 连云港市第一人民医院a.肿瘤科；b.护理部;c.安宁疗护，江苏 连云港 222061）

安宁疗护可减缓90%以上临终患者身心问题，降低医疗支出，已成为首位需求[1]，安宁疗护专科护士作为多学科团队中的重要成员[2]，直接影响其发展质量[3]。 目前，国外安宁疗护专科护士认证已有成熟研究，有资格认定的专门机构，定期开展再认证。国内认证形式多为终身制，取得资质后一劳永逸[4]，仅山东和浙江针对专科护士继续教育提出要求[5]，缺乏再认证的机构，权威性受到挑战[2]。 有研究[5]提出构建专科护士再认证体系，但缺乏理论基础，没有临床实践定性、定量指标，更未针对安宁疗护专业。Donabedian[6]提出三维结构理论：结构、过程、结果，近年来运用于教育培训领域， 通过深入反思和完善教育培训的结构、过程、结果等环节，不断优化培训的效果[7]。 本研究借鉴国内外机制，基于三维结构理论，采用德尔菲法和层次分析法，拟构建符合中国国情的安宁疗护专科护士再认证评价体系，为合理、有效、连续、动态的管理专科护士提供参考依据。

1 研究方法

1.1 成立课题研究小组 课题研究小组由6 名成员组成，包括肿瘤方向硕士生导师1 名，安宁疗护专科护理管理者1 名， 专科护士培训基地负责人1 名，安宁疗护专科护士2 名，在读硕士研究生1 名。其中，硕士3 名，在读硕士研究生1 名，本科2 名；副主任护师3 名，主管护师3 名。 主要负责查阅网站、检索与分析文献、遴选函询专家、拟定发放问卷、数据分析等。

1.2 拟定初步评价体系

1.2.1 文献检索 基于三维结构理论，以“ clinical nurse specialist/nurse clinician/nurse practitioners/advanced practice nurse /advanced practice registered nurse/specialized nurse”、 “recertification/revaluation/certification/certification level*”为英文检索词，检索Cochrane Library、JBI 循 证 护 理 数 据 库、CINAHL、Web of Science、PubMed 数据库。 以“专科护士/高级实践护士/专业护士”、“认证/再认证”为中文检索词，检索万方数据知识服务平台、中国知网、维普中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库。检索时间为建库至2022 年3 月，初步检索英文2 313 篇，中文743 篇。 同时，查阅国内外相关护理管理机构或行业协会的官方网站，包括国际护士理事会(International Council of Nurses, ICN)[8]、 英国护理和助产理事会(Nursing and Midwifery Council, NMC)[9]、美国护士认证中心(American Nurses Credentialing Center,ANCC)、美国关怀与姑息照护护士协会(Hospice and Palliative Nurses Association,HPNA)[10]、澳大利亚护理和助产委员会(Nursing and Midwifery Board of Australia,NMBA)[11]、加拿大护士协会(Canadian urses Association, CNA)[12]、日本护理协会(Japanese Nursing Association, JNA)[13]、中华护理学会以及中国各省（直辖市） 护理学会、 中华人民共和国国家卫生健康委员会，获取国内外相关政策信息。

1.2.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究内容涉及护士、专科护士、高级实践护士、专业护士的认证和再认证；（2）文献类型为专家建议、临床指南、证据总结及原始研究；（3） 语言类型为中文和英文。排除标准：（1）文献质量评价为C 级；（2）重复发表的文献；（3）无法获取全文。

1.2.3 文献筛选与质量评价 由2 名课题成员独立完成初筛、复筛、等级评定，交叉核对，存在意见分歧时，由第3 名课题组成员进行核定。 最终纳入12 篇文献[3，5，14-23]及6 篇网站信息[8-13]。依据约翰·霍普金斯护理循证实践模型[24]对证据等级与质量进行评定，证据等级分为I～V 级，质量评估等级分为A、B、C 级别。本次评价结果为ⅢA 级1 篇[14]，ⅢB 级1 篇[15]，ⅣA 级1 篇[16]，ⅤA 级7 篇[3，5，17-21]，ⅤB 级2 篇[22-23]。

1.2.4 半结构式访谈 研究小组通过讨论， 设计访谈提纲：（1）再认证的周期年限？ （2）管理模式及机构？ （3）具备的素质能力? （4）取得证书后，临床上的提升?（5）周期内，培训课程和社会实践条件和时长？（6）周期内的期望?采用目的抽样法，进行半结构式访谈[25]，选取市级以上三级甲等医院安宁疗护相关人员6 名，分别进行30 min 面对面访谈，包括主任医师1 名（安宁疗护专业）、主任护师2 名（专科护士培训基地负责人）、副主任护师2 名（安宁疗护专科护士、护理管理者）、患者1 名（安宁疗护病区），各专家均知情同意。 访谈后，经整合分析，初步筛选出专业能力、社会实践、管理能力、教学能力、继续教育、满意度等7 项评价项目。

1.2.5 编制专家函询问卷 以三维结构理论为依据，结合文献检索、国内外政策方针、访谈结果，拟定评价指标草案，包括一级指标3 项，二级指标11 项，三级指标47 项，形成第1 轮专家函询问卷，内容包括，（1）前言：阐明目的及填写方法；（2）专家基本情况：专家一般信息、安宁疗护相关专业（老年、肿瘤、危重症等）工作经历、专业领域；（3）专家熟悉程度Cs与判断依据Ca：Cs 分为“很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉”，赋值“0.2～1 分”[26]；Ca 从“理论分析、实践经验、参考国内外文献、主观判断”（每项影响程度分大、中、小）做出自我评估；（4）评价指标体系3 个部分组成，采用Likert 5 级[27]评分法对各指标重要程度进行赋分，即不重要=1 分、一般重要=2分、比较重要=3 分、重要=4 分、很重要=5 分，每级指标后增设“需要修改”“删除”“增设或修改意见”。

1.3 专家函询

1.3.1 遴选函询专家 依据Delphi 法[28]的应用要求， 以及国内安宁疗护的开展情况， 研究小组邀请25 名专家参与第1 轮函询。 专家纳入标准为:（1）本科及以上学历， 中级及以上职称；（2）2 年及以上安宁疗护专科护士；（3）从事5 年及以上安宁疗护相关专业的护理管理者、培训基地教师、医生等；（4）从事5 年及以上专科护士培训机构管理者和卫生行政管理专家；（5）对本研究有全面了解，并有较高积极性，愿意接受专家函询。

1.3.2 实施专家函询 本研究于2022 年3 月，遵循匿名、保密原则，通过“问卷星”编辑问卷https://www.wjx.cn/wjx/design/previewmobile.aspx?activity=148727 124&s=1，生成问卷二维码，推送各位专家，每轮调查时间为2 周，2 周后回收问卷并对数据进行汇总、整理、分析，删除重要性赋值均数≤3.5、变异系数≥0.25 或满分率≤20%的指标[29]。依据第1 轮专家意见，对指标进行调整、补充、删除，形成第2 轮函询问卷。同法进行第2 轮专家函询， 直至统计分析结果表明专家的意见已趋于一致，方可确定最终评价体系各项指标。

1.4 统计学方法 通过“问卷星”导出数据，应用Excel 2020、SPSS 19.0 进行数据分析，计量资料采用均数±标准差描述,计数资料采用频数、百分比描述。 采用专家的积极性、权威程度、变异程度、协调程度评判专家函询的可靠性、协调性和一致性。 应用Yaahp 软件进行层次分析法（analytic hierarchy process,AHP）[30]，根据AHP 形式设计调查问卷，由专家对同一层次内的不同指标的相对重要性进行打分， 衡量尺度划分9个等级，9、7、5、3、1 的数值分别对应绝对重要、十分重要、比较重要、稍微重要、同样重要，8、6、4、2 表示重要程度介于相邻的2 个等级之间。 根据打分结果建立判断优选矩阵， 将矩阵录入软件计算各指标的权重及一致性系数，P＜0.05 为差异有统计学意义。

目前，已经研制成功的椰果采摘机，大部分只能定点对某棵椰树进行采摘，而不能自动地转移到另外一棵进行采摘。即使在人工的帮助下转移的过程当中，将会大大降低时间的利用率，从而降低了采摘机纯工作的时间，并且采用的履带式或者滚轮式的行走机构磨损也会非常大，所以在采摘机的工作当中，需要大量的人工帮助才能顺利完成。虽然局部技术有较高的效率，但是从总体工作来看，效率仍然很低。

2 结果

2.1 专家基本情况 本研究共邀请北京、 湖南、上海、浙江、江苏、江西、河北、云南等10 个省市共25 名专家参与专家函询。男3 名，女22 名；年龄25 岁以下1 名，31～40 岁8 名，41～50 岁13 名，50 岁以上3 名；高级职称20 名，中级职称5 名；本科10 名，硕士11名，博士4 名；安宁疗护专科护士7 名，安宁疗护相关专业护理管理专家4 名、医生3 名、培训基地教师6名、培训机构管理者2 名、卫生行政管理专家3 名。

2.2 专家的积极性及权威程度 专家的积极性以问卷有效回收率、建议提出率表示。 本研究第1 轮共发放25 份问卷，回收有效问卷24 份，有效回收率96%，提出建议专家数16 名，收集有效建议32 条；第2 轮共发放24 份问卷，回收有效问卷24 份，有效回收率100%，提出建议专家数4 名，收集有效建议5 条。 专家的权威程度用权威系数Cr 表示， 为专家熟悉程度Cs 与判断依据Ca 的算术平均数。 本研究2 轮专家熟悉程度Cs 分别为0.867、0.900， 判断依据Ca 分别为0.896、0.904，最终权威系数Cr 分别为0.881、0.902。

2.3 专家意见协调程度 专家意见协调程度以变异系数、肯德尔和谐系数表示。2 轮专家函询变异系数分别为0.035～0.255、0～0.232，肯德尔和谐系数分别为0.204（P＜0.001）、0.249（P＜0.001），经过2 轮专家函询，意见基本趋于一致。

2.4 专家咨询结果 2 轮专家函询依据指标筛选标准，结合专家意见及小组成员讨论，对指标进行修订。第1 轮函询，16 名专家提出32 条意见，（1）删除三级指标1 项：专家指出，护理人员参与临床专题调研难度较大，且该指标变异系数＞0.25，删除过程指标中三级指标“参加安宁疗护临床专题调研， 形成调研报告”。 （2）修改二级指标2 项及三级指标8 项：将结构指标中二级指标“再认证对象岗位情况”修改为“任期内履职情况”；过程指标中继续教育“总学时≥40 学时/年” 修改为“≥15 学时/年”；将结构指标中三级指标“中华护理学会或各省级护理学会”修改为“发证机构培养负责制”；“完成200 h 安宁疗护社会实践”修改为“完成150 h 安宁疗护社会实践或提供相关专业工作经历”；再认证提交前1 年内，“完成40 h 的安宁疗护实践”修改为“完成30 h 的安宁疗护实践或提供相关专业工作经历”； 制修订规范制度≥“5 例/年”修改为“2 例/年”；带教课时“≥30 课时/年”修改为“≥20课时/年”；参与安宁疗护“进修班、培训班、研修班”修改为“进修班、研修班”；“全脱产培训6 学时/日，半脱产3 学时/日”修改为“全脱产培训10 学时/日，半脱产5 学时/日”；“学术讲座、学术会议”修改为“学术讲座、学术会议、学习班”；（3）增加二级指标2 项及三级指标1 项：增加结果指标中二级指标“自评满意度”、“他评满意度”及相应三级指标内容；增加结构指标中三级指标“富有爱心、耐心、同理心”；（4）合并三级指标1项：将过程指标中“心理支持、社会支持技术”合并为“心理精神社会支持”。 整合各项意见后，形成第2 轮函询问卷，4 名专家提出5 项意见：（1）修改三级指标1 项：过程指标中三级指标“死亡教育”修改为“死亡和生死教育”；“掌握沙盘游戏、工作坊、巴林特小组等活动的开展方法” 修改为“了解沙盘游戏、工作坊、巴林特小组等活动的开展方法， 并在临床实践配合开展”；（2）增加三级指标2 项：增加过程指标中三级指标“安宁疗护相关概念及内涵”、“安宁疗护护士自我照护及对照顾者照护”。

经第2 轮专家函询后，最终确定一级指标3 项、二级指标11 项、三级指标47 项。一级指标重要性赋值均数为4.542～5.000， 满分率为58.333%～100%；二级指标重要性赋值均数为4.083～4.875， 满分率为25.000%～87.500%；三级指标重要性赋值均数为3.833～4.917，满分率为20.833%～91.667%。 见表1。

表1 安宁疗护专科护士再认证评价体系

3 讨论

3.1 安宁疗护专科护士再认证评价体系指标的内容分析

3.1.1 结构指标 结构指标是评价指标建立的框架[31]，是临床工作顺利推进的保障，一级指标结构指标所占权重最低， 可能与专家过于注重过程指标的构建及筛选有关。 其中，任期内履职情况权重最高，其下2 个三级指标个人身体健康素质和对临床护理工作的态度权重较高，体现护士身心健康的重要性，访谈专家同样提出专科护士需要具备正确的价值观及同理心。

3.1.2 过程指标 过程指标权重居首位，专业能力、继续教育、社会实践位于前3 位，说明再认证专科护士能力依赖于认证周期内， 不断学习新知识、 新技能，提升自身专业技能能力，并将所学的理论知识应用于社会实践， 引导患者及照顾者面对并接受疾病状态，平和的度过生命最后阶段[32]，与唐鹤淑等[33]提出专科护士“学习-劳动-再学习-再劳动”的教育模式一致。 专业能力以考核形式落实，分数≥60 分合格；继续教育以学分制管理机制，周期内修满相应的学时（≥15 学时/年）；社会实践以相关工作经历时间计算（≥150 h 和30 h/年）。管理能力、教学能力排名靠后，可能与目前专科护士工作重点仍为临床护理，对管理、教学水平相对薄弱，但纳入评价指标体系，提示除了基础护理及技能，应加强管理能力和教学能力培养，运用管理工具改进临床问题，以教育者身份传道受业解惑。

3.1.3 结果指标 结果指标处于中等水平， 二级指标他评满意度权重最高， 说明安宁疗护专科护士的服务对象为患者及照顾者，合作对象为医生，专科护士服务质量的专业与否，直接由对象客观评价。科研创新（总学分≥20 分）权重最低，护士往往是教育水平的劣势人员，是执行医嘱的操作工，护理工作繁琐忙碌， 导致已取得证书的人员科研能力远低于角色定位。近年来，随着高校护理硕士生、博士生的培养，护理科研能力将逐渐改善。

3.2 安宁疗护专科护士再认证评价体系指标的科学性分析 本研究以三维结构理论为依据， 结合国内外文献、政策方针及专家半结构访谈意见，运用德尔菲法函询相关领域专家， 形成安宁疗护专科护士再认证评价指标， 并运用层次分析法确定评价指标权重，具有较好的科学性。本研究选取10 个省市，共24 名专家参与2 轮函询，涉及安宁疗护、老年、肿瘤、急危重症等领域，以不同地域、不同学科领域、不同医学视角为基础，确保评价指标全面性和权威性。相关领域工作10 年以上的专家占79%，硕士及以上学历占58%，高级职称占79%，为构建可靠的评价指标奠定专业基础。 2 轮专家问卷有效回收率分别为96%、100%，研究表明≥70%视为较高的调查标准[34]，本研究专家积极性高。专家权威系数Cr 分别为0.881、0.902，符合专家函询权威系数Cr≥0.7 的标准[35]，专家对安宁疗护专业知识熟知，评价客观，权威性高，结果可靠。 2 轮专家函询变异系数分别为0.035～0.255、0～0.232，均＜0.25，表明专家意见趋于一致。 肯德尔和谐系数在0～1 的范围内，越接近于1，专家的协调度越好[24]，本研究第2 轮函询的肯德尔和谐系数较第1 轮有所提升，分别为0.204、0.249（P＜0.05），说明专家协调程度较高。 最终构建的安宁疗护专科护士再认证评价指标中所有层级指标一致性系数（CR）均＜0.1[25]，各指标权重分配合理，一致性好。 综上所述，本研究具有可靠性、科学性。

3.3 安宁疗护专科护士再认证评价体系指标的实用性和可行性分析 安宁疗护专科护士再认证促进专业能力的更新和角色发展， 维护护理队伍的专业性和竞争力[21]。 近年来，国内有部分研究提出构建专科护士再认证体系，但缺乏理论基础，没有临床实践的定性、定量指标，更未针对安宁疗护专业。 本研究基于三维结构理论， 构建符合我国安宁疗护专科护士再认证现状的评价体系， 为其考核和评估提供参考依据，保持专科护士队伍的持续竞争力，不断提升专科护士的临床判断力、学习引导力、科研创新力、安宁疗护专业服务水平等，实用性强。本研究经过文献检索、查阅官方认证网站、半结构式访谈，制定函询问卷标准。函询专家具有专业领域代表性，涉及医生、专科护士、卫生行政管理者、培训基地管理者等，积极系数、权威系数、协调程度较高，保证指标建立的可行性。

4 结论

本研究以三维结构理论为理论基础， 确定了以结构指标、过程指标、结果指标为框架的指标体系，各指标专家意见协调一致，内容可靠详尽，可操作性强，为安宁疗护专科护士动态、连续、规范的再认证管理提供参考依据。 由于国内安宁疗护专科护士培训刚刚起步， 制定的评价指标未得到应用证实，因此，未来需不断调整现行指标，对符合条件的安宁疗护专科护士实行再认证试评价，探讨其适用性。

[致谢] 南京中医药大学流行病与卫生统计学专业老师对本文数据统计与分析指导！