单侧双通道脊柱内镜手术护理标准流程的构建及应用

胡娟娟，高兴莲，邢路瑶，周琦，吕晶

（华中科技大学同济医学院附属协和医院 手术室，湖北 武汉 430022）

单侧双通道脊柱内镜手术 （unilateral biportal endoscopic spinal surgery, UBE）通过在患者一侧建立2 个通道， 一个置入高倍率内窥镜提供视野，另一个置入传统手术器械进行操作，综合了传统微创手术与开放式手术的优点，在高清视野下进行操作的同时保留了椎旁肌肉，具有术后疼痛少、早日恢复正常活动等优点，在各类脊柱疾病的诊治中取得满意疗效[1-2]。 但其在手术配合上较为繁杂，随着医师对该技术的熟练和要求的提高，如何提升配合质量成为现阶段的护理问题。 我院于2019 年12 月开展单侧双通道脊柱内镜手术， 目前已完成超500例，我们引入标准作业程序理论构建单侧双通道脊柱内镜手术护理标准流程，应用于临床取得较好效果，现报道如下。

1 研究对象

1.1 样本量的计算 本研究以低体温发生率为主要观察指标， 经前期对照组和试验组各25 例小样本测得2 组低体温发生率分别为36%（9/25）、8%（2/25）， 根据2 组独立样本发生率比较的样本量计算公式，设显著水平α=0.025（单侧），β=0.10（单侧），对照组与试验组样本量之比为1， 计算出n1=n2≈31例，考虑样本脱落率、计算误差等，增加20%的研究对象，最终计算对照组和试验组最少需要各纳入研究对象38 例。 本研究共纳入100 例研究对象，每组50 例，采用方便抽样，选取2021 年9—12 月于我院行单侧双通道脊柱内镜手术的50 例患者为试验组， 选取标准护理操作流程实施前2021 年3—6 月行此手术的50 例患者为对照组。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1） 诊断为腰椎间盘突出症和（或）腰椎椎管狭窄症；（2）采用单侧双通道脊柱内镜手术治疗；（3）全身麻醉，行脊柱后入路单节段手术；（4）初次手术；（5）年龄20～65 岁；（6）简易智能精神状态检查量表评分≥27 分，能正确清晰地回答问题。 排除标准 （具有以下任意一项者）：（1） 确诊为精神疾病患者；（2） 术前3 d 核心体温＞38℃；（3）重度腰椎滑脱者；（4）合并其他心脑血管等并发症。 患者均知情同意，自愿参与本研究。

2 研究方法

2.1 试验组干预方法

2.1.1 成立单侧双通道脊柱内镜手术多学科管理团队 单侧双通道脊柱内镜手术多学科管理团队由6人组成，其中手术室护士长1 名，脊柱骨科副主任医师1 名、主治医师1 名，手术室骨科专科组长1 名，专科骨干2 名。护士长担任团队组长，负责提供管理支持、推进及监督项目实施；临床医师承担部分培训任务，主要帮助确保单侧双通道脊柱内镜手术护理标准流程的合理性、科学性及临床适用性；专科组长负责统筹单侧双通道脊柱内镜手术护理配合标准流程的构建、实施过程的质量控制、经专业培训后完成各项指标的评价、数据收集与整理；2 名专科骨干负责完善护理标准流程，对参与研究人员进行培训，督导研究方案顺利实施。

2.1.2 单侧双通道脊柱内镜手术护理标准流程的构建 2021 年7—8 月，在团队组长的带领下，小组成员多次开会讨论，通过头脑风暴，提出单侧双通道脊柱内镜手术相关实践问题， 以“单侧双通道脊柱内镜”、“标准作业程序”、“手术室护理”、“低体温预防”、“仪器设备管理”为关键词在数据库中进行文献检索，根据文献的纳入和排除标准检索出符合研究目的的文献，通过文献回顾与理论研究为单侧双通道脊柱内镜手术护理标准流程的构建提供理论基础。在查阅文献和团队讨论的基础上，编制半结构访谈提纲，采用半结构访谈法对手术室骨科专科医疗、护理临床、护理管理专家就单侧双通道脊柱内镜手术的发展、基本原理与优缺点、适应证、手术室准备、手术要点及难点解决方法、并发症护理等进行访谈，初步拟定单侧双通道脊柱内镜手术护理标准流程草案。 最后，专科组长组织组员对标准流程关键点进行细化，再应用于临床实践，不断改进流程，最终形成可行性强、最优化的单侧双通道脊柱内镜手术护理标准流程，见表1。

表1 单侧双通道脊柱内镜手术护理标准流程

2.1.3 单侧双通道脊柱内镜手术护理标准流程的实施 单侧双通道脊柱内镜手术护理标准流程构建完成后，于2021 年9—12 月开始实施。 为保证方案顺利实施， 由专科组长以工作坊的形式对参与本研究的人员进行分期培训与考核，考核必须合格，否则对其进行循环培训。方案实施前，专科组长制定方案实施细则， 将护理标准流程制定为图册放于骨科专科手术间，做到各手术间同质化护理，在实施过程中跟踪督导及时发现问题， 每周对实施方案中的问题及难点进行讨论，持续优化改进。

2.2 对照组干预方法 对照组由手术间对应巡回护士、器械护士实施常规护理流程，包括：（1）术前，巡回护士核对患者身份信息、禁食水时间、手术部位与标识，调节室温、建立静脉通路，准备体位垫和仪器设备、与器械护士清点手术用物，麻醉完成后进行体位安置；器械护士准备手术器械、敷料、一次性物品、铺置无菌器械台与巡回护士清点手术物品，其中手术器械为精简前的器械， 包括单侧双通道脊柱内镜手术专用镜头、光源线、器械包（基础器械包、骨小件、教授腰椎小件、椎板小件、可扩张通道器械）；（2）术中，巡回护士协助医生连接仪器设备、填写护理记录单、补给术中所需物品、密切观察手术进展；器械护士协助手术医生消毒铺巾并做防水保护， 及时准确传递器械，保存留取的手术标本，缝合皮肤前后同巡回护士清点手术物品；（3）术后，巡回护士及时送检标本，整理患者物品，安全转运患者；器械护士进行器械交接，将仪器设备归位。

2.3 评价指标

2.3.1 术前准备效率 （1）术前准备完善率：由专科组长于手术开始前和手术结束后分别统计护理标准流程实施前、后术中物品准备完善的频次，其中从器械护士洗手上台后至手术开始前需巡回护士临时添加手术用物和（或）从手术开始至结束，需巡回护士出手术间拿取相关手术用物均视为术前准备不完善；（2）术前器械清点时间：由专科组长在手术开始前器械清点时当场计时得出， 清点内容包括一次性用物及各类器械包内器械， 计时范围从器械护士整理器械台完毕后一次性用物清点开始至器械清点完毕且巡回护士签名完成为止。

2.3.2 手术敷料浸湿率与低体温发生率 （1）手术敷料浸湿率： 包括手术医生衣裤浸湿、 手术台浸湿（有肉眼可见的潮湿即为有浸湿，包括：敷料上有水滴或被吸收的水分痕迹）、手术间地面有积水（流至地面水量超过10 mL 即为有积水）， 期间的统计结果由巡回护士于手术结束后收集资料并进行登记最后由专人汇总统计；（2）术中低体温发生率：选用维灵（杭州）信息技术有限公司生产的具有持续远程监测功能的VV-200 感之度第二代智能电子体温贴，团队研究员在术前准备间征得患者知情同意后，清洁患者腋窝部位并将之粘贴于腋下， 在手术期间动态采集数据，术后由专科组长进行统计，若监测过程中出现任意一次体温低于36℃即视为出现术中低体温。

2.3.3 器械设备全程管理合格率 （1）仪器设备临床使用合格率：专科护士熟悉仪器设备操作流程、术前将所需仪器设备根据说明书正确连接、 根据患者安全及术者习惯调节设备至合适参数、 使用中放置位置妥当连接线整理完好固定规范， 且术中使用正常无故障为使用合格；（2） 仪器设备规范还原合格率：手术完毕仪器设备按说明书顺序关机后，将各连接线整齐盘绕妥善放置呈备用状态， 并登记设备使用情况即为规范还原合格；（3） 手术器械使用合格率：术前准确检查器械数量与完整性、术中使用的器械录入追溯系统、 术毕器械检查后规范预处理且交接无误，即为使用合格。专科组长追踪器械设备管理情况，收集资料后进行汇总统计，对比护理标准流程实施前后器械设备全程管理合格率。

2.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 进行统计学分析，计量资料（术前器械清点时间）用±S 表示，组间比较采用t 检验；计数资料（术前准备完善率、手术敷料浸湿率、 低体温发生率、 器械设备管理合格率）采用频数百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组一般资料比较 本研究共纳入100 例患者。 对照组中1 例资料不齐，1 例中途更改手术方式，48 例完成研究。 试验组中1 例因患者本人原因取消手术，共49 例完成研究。对照组男21 例、女27 例，年龄（55.00±9.43）岁，手术时长（68.02±14.42）min；试验组男19 例、女30 例，年龄（54.92±11.18）岁，手术时长 （65.62±11.76）min。 2 组手术患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 2 组术前准备效率比较 2 组在术前准备完善率和器械清点时间上比较，试验组均优于对照组，差异有统计学意义，P＜0.001，见表2。

表2 2 组术前准备完善率、术前器械清点时间比较

3.3 2 组手术敷料浸湿率与低体温发生率比较 试验组手术敷料浸湿率、 低体温发生率较对照组明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表3 2 组手术敷料浸湿率、术中低体温发生率比较

3.4 2 组器械设备管理合格率比较 试验组器械设备管理合格率为94%， 对照组仪器设备管理合格率为65%，2 组比较，差异具有统计学意义（χ2=12.713，P＜0.001）。

4 讨论

4.1 实施单侧双通道脊柱内镜手术护理标准流程有利于提高术前准备效率 由表2 可见， 试验组相比对照组术前准备完善率明显提高， 术前器械清点用时减少。 术前及时准备用物是手术顺利开展的前提，物品准备遗漏会导致手术时间延迟，同时使巡回护士进出手术间频繁，既增加工作量，又影响层流手术间洁净度，术中感染风险增加[5]。 随着单侧双通道脊柱内镜手术的兴起，手术初期，护理标准流程实施前， 单侧双通道脊柱内镜手术所需器械分散于多个器械包内不集中， 器械护士既要准备开放手术所需器械，又要准备脊柱内镜专用器械，术前准备工作多而杂、耗费大量时间、容易出现准备不完善，同时存在上至手术台上的多个器械包， 一个器械包内仅用少量器械的情况，增加了器械清点时间，降低器械准备效率。护理标准流程实施后，专科人员剔除利用率低的器械，将术中需要的器械集中打包至一个器械包内，根据手术需要实现器械精简化，提高器械清点效率；将脊柱内镜手术专用器械定点放置，定人管理，提高术前器械取用效率；将构建的标准流程图册发放至专科手术间，指导专科护士工作，提高护理效率。

4.2 实施单侧双通道脊柱内镜手术护理标准流程有利于提高手术室护理质量 围手术期非计划性低体温是最常见的手术并发症之一，其发生率为44.5%[6]，而规范落实低体温防护策略能有效降低术中低体温发生率[7]。 单侧双通道脊柱内镜手术中使用大量冲洗液，是导致患者低体温发生的主要因素，手术敷料浸湿率也较其他手术提高， 这成为体温丢失的另一因素，同时也增加了感染发生率。护理人员根据初期手术配合经验， 将体温管理与防水管理纳入护理标准流程中,通过加温冲洗液、使用加温毯、适当调高手术间温度等措施减少患者体温丢失， 至此试验组低体温发生率较对照组下降27%。 手术开展初期，仅应用防水中单与脑外手术薄膜作为防水措施，术中手术台浸湿率高达67%，手术结束患者低体温症状明显。 随着护理标准流程的制定与不断改进，手术防水措施更具标准与规范化，包括消毒铺巾流程、“U”形水槽的制作、铺防水中单、粘贴切口薄膜、固定引流等措施，手术敷料浸湿率明显降低至8%。

5 结论

实施单侧双通道脊柱内镜手术护理标准流程不仅做到专科同质化管理， 同时提高护理人员手术配合熟悉度，在提高术前准备效率、手术室护理质量与器械设备管理规范方面具有重要作用。 由于手术发展与手术量的限制，本研究的样本量选取有限，代表性不足，在以后的研究中，可扩大样本量，且随着手术技术的发展不断对护理标准流程进行改进与完善。