手术患者压疮危险因素评估指标体系的构建

黄维健，曲 华

（青岛大学附属烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000）

手术患者压疮危险因素评估指标体系的构建

黄维健，曲 华

（青岛大学附属烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000）

目的构建手术患者压疮危险因素评估指标体系。方法采用德尔菲（Delphi）法，经过3轮29名专家咨询，确立手术患者压疮危险因素评估指标体系。结果经过3轮专家咨询，构建一级指标5项、二级指标21项的手术患者压疮危险因素评估体系。3轮专家的积极系数分别为97%、100%、100%，3轮专家的协调系数均有统计学意义（P＜0.01），第3轮专家的熟悉系数为0.900，判断系数为0.907，权威系数为0.903。结论经专家咨询与修改，增加及删减条目，构建的手术患者压疮危险因素评估体系结果可靠，专家意见协调性较高，有助于评价手术患者压疮风险，可预见性发现高危压疮手术患者。

德尔菲法；压力性溃疡；手术治疗；危险因素；量表

手术压疮常发生于术后几小时至6 d内，其中术后1～3 d最为多见。由于手术中存在强迫体位、低温、潮湿等非人为控制的因素，致使手术患者压疮发生率高达4.7%～66.0%[1]，成为院内压疮的高危人群。发生压疮后不仅会增加患者痛苦，降低其生活质量，严重者出现败血症、甚至可能危及生命[2]。有研究显示[3]应用压疮危险因素评估量表对高危患者进行评估是预防压疮发生的重要手段。目前国内手术室常用Braden、Norton及Waterlow量表进行压疮危险因素评估。Braden量表从患者感觉、移动、活动能力、皮肤潮湿、营养状况、摩擦力和剪切力6个方面评估压疮危险因素，而全身麻醉患者术中感觉、移动和活动能力均丧失，因此在手术室中应用预测效度并不理想[4]。Norton量表包含健康状况、意识状态、活动度、移动度和大小便失禁5项内容，不能充分体现手术患者压疮危险因素，且评估过程中对于评估者的要求较高，操作不便[5]。Waterlow量表的适用人群为采取镇静、合并缺氧、组织灌注不良的慢性重症患者[6]，对于发病急骤，长时间强制体位的手术患者并不适用。手术过程中，手术方式、手术时间、体温、血压的变化、特殊用具的使用等特异性危险因素未能在量表中得以体现。为系统研究导致手术患者压疮的危险因素，达到准确预测手术患者压疮发生结果，指导手术室护士有的放矢的采取防范措施，切实降低手术患者压疮发生率的目标，本研究采用德尔菲法综合临床实践经验与专家函询结果，制定手术患者压疮危险因素的评估工具。

1 研究方法

1.1 设计专家咨询问卷 成立研究小组，成员共4名。包括3名护理硕士研究生、1名临床医学博士研究生。其中主任护师1名，副主任医师1名，主管护师2名。工作年限为（25.274±6.440）年。咨询问卷设计专家组通过查阅手术相关压疮危险因素方面文献[1，7-10]，结合 Braden、Norton 和 Waterlow 量表[11-13]的有关内容，初步确定手术患者压疮危险因素评价指标体系。采用立意抽样法，选择具备13年以上工作经验，副高级以上职称的资深手术室护士5名，手术室护士长2名，具有手术室护理工作经验的三级甲等医院护理部主任2名进行访谈。访谈内容包括手术患者压疮危险因素评价指标需涵盖的内容。汇总整理访谈内容，并逐条加以分析讨论、修改、核实后形成第1轮专家咨询问卷。专家咨询问卷3部分内容组成：第1部分主要内容为问卷调查背景，向被调查者解释本研究的意义、填表要求及反馈时限等内容。第2部分为问卷主题，包含5项一级指标、33项二级指标的第1轮专家咨询问卷；一级、二级指标及重要程度咨询表。第3部分为专家一般情况调查问卷，涵盖专家基本资料、判断评价指标的依据、影响程度及专家对本调查内容的熟悉程度，作为专家权威程度的判断依据。

1.2 遴选咨询专家 为确保咨询专家的代表性和权威性，本研究主要选择具有手术室护理经验的护理专家，其主要工作职务为：手术室护理管理者16名、护理教育者3名、护理科研专家3名、手术室资深专科护士6名、压疮（造口）护理专家2名。确定专家入选标准：（1）从事手术室临床护理工作≥12年，熟悉手术患者皮肤护理及体位摆放等操作的手术室临床护理专家；（2）熟悉手术室患者压疮预防管理过程，有丰富管理经验（10年以上）的护理管理者；（3）具有造口师资质，开展压疮门诊服务时间≥5年；（4）具备副主任护师及以上职称，本科及以上学历；（5）愿意参加专家咨询，能积极关注压疮研究进展，能坚持参加本咨询至少3轮。按照上述专家入选标准，本研究纳入了来自北京、台湾、广东、四川、山西、哈尔滨、南京、浙江、济南、上海、陕西、重庆、新疆、烟台等23所三级甲等综合性医院的30名护理专家，专家年龄 35～58（46.732±11.987）岁，工作年限11～32年。

1.3 问卷发放 2015年4—10月研究小组成员采用现场和电子邮件的方式发放咨询问卷，请专家针对一、二级指标的重要性做出评价，采用Likert 4级评分法，分别用4分、3分、2分、1分，分别表示很重要、重要、一般、不重要4个等级[14]，在每项指标问卷中设置修改意见栏，请专家在有需要增加或删减的条目时手工填写。第1轮专家咨询问卷回收后，整理分析专家的各指标评分和修订意见，小组成员对手术患者压疮危险因素评估体系的相应指标进行修订，形成第2轮专家咨询问卷。汇总分析第2轮专家咨询问卷中的建议，形成第3轮专家咨询问卷。第3轮专家咨询后，各位专家意见基本趋于一致，无删除或增加指标，研究小组在第3轮专家咨询问卷的基础上完善手术患者压疮危险因素评估体系的各级指标。

1.4 统计学方法 本研究采用德尔菲法，统计分析专家的咨询结果：专家积极性体现了专家对该问题的关注与合作程度。采用每一轮咨询问卷的回收率和提出建议专家的百分率来表示[15]。专家意见的集中和离散度用各指标重要性得分的均数、肯德尔（Kendall W）协调系数及变异系数表示。其中增加和删减指标的原则为[16]：（1）删除重要程度得分平均分＜3分且变异系数≥0.3的指标；（2）保留重要程度得分平均分≥3分且变异系数＜0.3的指标。协调系数为0～1，体现专家的一致程度，协调系数越大表明专家之间的分歧越小，经卡方检验，若P＜0.05则表明结果可靠。总认可率用指标重要性得分体现，计算指标重要性得分为3分的指标构成比之和，数值越大，表明指标越重要。专家权威程度（Cr）通过判断依据（Ca）与对本研究主题的熟悉程度（Cs）来计算，计算公式为Cr=（Ca+Cs）/2；熟悉程度和专家判断依据均按Likert评分法请专家自评，量化值赋分原则：熟悉程度[17]分5个等级，分别为很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5个等级，分别赋值为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。 专家判断依据[18]从专家实践经验、理论分析、参考国内外文献、直观感觉4个维度进行评价，分别赋值为 0.3、0.5、0.1、0.1。

2 结果

2.1 专家积极性 咨询专家回复率越高，提出建议的专家数量越多，表明专家的积极性越高。通常认为，调查应答率超过70%以上较为理想[19]。本研究第1轮发放咨询问卷30份，回收29份，回收率97%，第2轮、第3轮发放咨询问卷29份，回收有效问卷29份，问卷回复的有效率为100%，说明专家积极性较高。

2.2 专家权威程度 第1轮专家咨询问卷中，熟悉系数为0.903，判断系数为0.886，权威系数为0.895；第2轮咨询问卷,专家熟悉系数为0.893，判断系数为0.890，权威系数为 0.892；第 3轮咨询问卷，专家熟悉系数为0.900，判断系数为0.907，权威系数为0.903。

2.3 专家意见协调程度 第1轮专家咨询：一、二级指标的协调系数分别为0.404、0.294；第2轮专家咨询：一、二级指标的协调系数分别为0.433、0.373；第3轮专家咨询：一、二级指标的协调系数分别为0.499、0.383；上述3轮专家咨询的协调系数检验均具有统计学意义（P＜0.01），表明参与本研究的专家意见协调性较高，见表1。

表1 专家意见协调程度

2.4 手术患者压疮危险因素评估指标体系的构建

第1轮专家咨询问卷的5项一级指标、33项二级指标的重要性均数为2.070～5.000，变异系数为0～0.378。经讨论采纳专家提出的28条修改建议，其中一级指标未作修改，删除了13个二级指标：患者焦虑程度、气腹、麻醉风险、高血压、糖尿病、护士年资、责任心、理论知识、体位摆放效果、血氧饱和度、患者移动方式、皮质醇、应用β受体阻滞剂。上述指标均平均分<3分且变异系数>0.3；新增加“体质指数”和“压疮防护敷料的应用”2个二级指标，修改后编制第2轮咨询问卷，包括一级指标5项、二级指标22项。

第2轮咨询问卷中11名专家提出了7条修改建议，经讨论予以采纳将原有的指标“术中血压”分解为2个指标“术中出血量”和“低血压持续时间”，删除了评分较低且不易量化评估的2个二级指标“应用血管活动药物”和“术中手术床倾斜角度”。修订了3个条目的描述：将患者因素中的“年龄因素”改为“年龄”；将“合并症”改为“水肿程度”；将护士因素中的“评估能力”改为“观察判断能力”，形成第3轮咨询问卷，包括一级指标5项、二级指标21项。

第3轮咨询问卷中4名专家提出了2条修改意见，根据此建议修改了2条二级指标的描述：将患者因素中的“活动能力”改为“日常生活活动能力”；将手术危险因素中的“术中冲洗量”改为“潮湿程度”，最终构建的手术患者压疮危险因素指标体系包括5项一级指标、21项二级指标。3轮专家咨询完毕，所有指标重要性的平均分值为3.103～3.931，均>3 分；变异系数为 0.066～0.212，均<0.3，总认可率为47.370%～100%。手术患者压疮危险因素指标体系一级、二级指标的重要性得分、变异系数和总认可率见表2。

表2 手术患者压疮危险因素指标体系一级、二级指标

续表2

3 讨论

3.1 手术患者压疮危险因素评估指标体系中患者因素内容及特点 正确识别及评价手术患者自身压疮危险因素是压疮防范的前提。手术患者压疮危险因素评估指标体系中患者因素方面设置了：年龄、血清白蛋白、活动情况、麻醉风险、合并症、高血压、空腹血糖值、焦虑程度和受压部位皮肤情况9项二级指标。经过第1轮专家咨询，专家普遍认为患者焦虑程度、麻醉风险、高血压3项指标与手术压疮发生无密切联系，予以删除。第2轮专家咨询后增加了“体质指数”1项二级指标，将“合并症”改为“水肿程度”。第3轮专家咨询后将“活动情况”修改为“日常生活活动能力”。可通过Barthel指数[20]评定，量化判断患者日常照料自己的衣食住行，保持个人卫生清洁和进行独立活动的基本能力。最终确定手术患者压疮危险因素包括7方面：患者年龄、血清白蛋白、体质指数、日常生活活动能力、水肿程度、空腹血糖和受压部位皮肤情况。经修改的上述指标均可量化评价，直观反映患者的基本情况、活动能力、营养状况及合并症等自身压疮危险因素。

3.2 手术患者压疮危险因素评估指标体系中护士因素内容及特点 提高手术室护理人员压疮防范意识和技能是预防压疮的基础。有研究报道，手术室护士的自身素质，体位摆放质量、是否采取积极的防护措施等与压疮发生有着密切的联系[9]。手术患者压疮危险因素评估指标体系中护士因素方面设置了护士年资、责任心、技术能力、理论知识、体位摆放效果、评估能力6项指标。第1轮专家咨询，专家认为：护士年资、责任心及体位摆放效果3项指标均可通过“技术能力”评价；护士的理论知识掌握程度并不能体现其实际体位摆放和压疮干预效果。因此对上述指标予以删除或合并。第2轮专家咨询，专家认为术中观察判断能力可评价护士是否能够密切观察患者病情变化和手术进展并实施动态皮肤护理，对降低患者压疮风险具有较大意义。根据专家意见将“评估能力”改为“术中观察判断能力”。通过评价手术室护士的技术能力和观察判断能力方面的危险因素，可有效降低因护士综合能力欠缺导致的术中压疮。

3.3 手术患者压疮危险因素评估指标体系中手术因素内容及特点 减少手术过程中的特异性危险因素是压疮预防的关键，导致压疮发生的手术因素是一个复杂的综合性现象，它涉及到手术难易程度、手术方式及术中病情变化等。手术患者压疮危险因素评估指标体系中设置了：手术时间、手术体位、气腹时间、术中外力、术中血压、血氧饱和度、术中冲洗、术中变换体位、术中手术床倾斜角度、气压止血带、血管活性药物应用、皮质醇类药物应用、β受体阻滞剂应用13项二级指标。第1轮专家咨询后，综合专家意见删除了气腹、血氧饱和度、患者移动方式、应用皮质醇及β受体阻滞剂5项与压疮发生无密切联系的指标。第2轮专家咨询后，删除了不易量化评估的2个二级指标“应用血管活动药物”和“术中手术床倾斜角度”。将“术中血压”分解为“术中出血量”和“低血压持续时间”2个指标。最终确定的手术患者压疮危险因素包括：手术时间、手术体位、术中外力作用、术中出血量、术中低血压、潮湿度7项二级指标。上述指标均能通过量化分值判断和衡量压疮风险的大小，各指标综合评价更可全面反映术中患者的个体化手术压疮风险。

3.4 手术患者压疮危险因素评估指标体系中环境因素内容及特点 创造安全的手术环境是压疮预防的重要举措。有研究报道，患者低体温时，机体关闭外循环，使受压区域血供减少，导致压疮形成[21]。陈晓唯等[22]研究显示：维持手术间室温在25℃左右，使用棉被、电热毯、暖风机等以维持患者体温，对静脉输注和体腔冲洗液进行加温，保持术中患者核心温度不低于36℃，可降低术中压疮发生率。而手术过程中各种管路和检测设备导线的安放位置不当时，可导致患者皮肤损伤的发生[23]。因此本研究在环境因素评估中增设了手术间室温、患者体温和管路管理3个二级指标，以此培养手术室护士的预见性护理思维，在体位摆放后及时评估室温、持续关注患者核心温度、检查周围环境安全程度，及时排除导线、异物等对降低压疮发生率有着积极的意义。

3.5 手术患者压疮危险因素评估指标体系中物料用品因素内容及特点 合理应用压疮防护用品是防止压疮的有效保障。在物料用品因素条目选择中，采纳多数专家意见，确定了“体位摆放用品”和“压疮敷料”2项二级指标。随着压疮护理研究的深入，专家普遍认为压疮是可以预防的[22]，这需要护士充分评估手术患者危险因素，针对压疮危险因素及患者个体情况，拟定最优化方案，及时发现潜在的压疮风险，积极采取预防措施，将压疮消灭于萌芽中。在此过程中术中体位摆放用物及压疮敷料的评估与选择显得尤为重要。有效的物料用品能够在充分暴露手术野的同时起到有效的固定、减压和防止压疮发生的效果。

综上所述，构建手术患者压疮危险因素评估指标体系可形成前馈控制模式，可提高手术室护士预警意识，及时发现危险因素，早期采取预防和控制措施[23]，可指导护士更加全面、多角度地分析手术患者压疮风险与综合干预[24]，实现手术患者压疮护理从经验预防向科学预防的转变。

[1]孙玉梅,张 雪.手术压疮的护理研究与预防进展[J].护士进修杂志,2013,28(4):305-307.DOI：10.3969/j.issn.1002-6975.2013.04.007.

[2]李 杨,潘莹莹,姜丽萍,等.压疮及防治的研究进展[J].中华现代护理杂志,2015,21(9):1107-1110.

[3]徐昌霞.术中急性压疮护理的研究进展[J].解放军护理杂志,2012,29(12A):38-40.

[4]谢小燕,刘雪琴.两种压疮危险因素评估量表在手术患者中信度和效度比较研究[J].中华护理杂志,2006,41(4):359-360.

[5]刘 曼,王爱敏,韩 晶,等.两种评估表对脊柱后路手术患者压疮预测效果的比较研究[J].中国护理管理,2011,11(8):40-42.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2011.08.012.

[6]张 慧,绳 宇,周 瑛,等.ICU患者压疮发生危险因素分析[J].中国护理管理,2014,14(7):690-693.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2014.07.006.

[7]钱维明,黄立峰,项海燕,等.手术患者压疮危险因素评估量表的研制[J].中国护理管理,2013,13(8):24-27.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2013.08.008.

[8]张 颖,高瑞雪,万 乐,等.心血管病术后患者压疮发生的危险因素分析[J].护理研究,2016,30(6C):2263-2265.

[9]钟 奕,张军花,陶文涛.手术中压疮的危险因素分析及护理对策研究进展[J].中华现代护理杂志,2011,17(28):3458-3460.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2011.28.045.

[10]魏 革,胡 玲,祝发梅.手术患者压疮风险因素评估表的设计与应用[J].中华护理杂志,2011,46(6):578-580.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2011.06.018.

[11]Bergstrom N,Braden B J,Laquzza A,et al.The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk[J].Nurs Res,1987,36(4):205-210.

[12]Norton D D,McLaren R,Exton S A.An Investigation of Geriatric Nursing Problems in the Hospital[J].Churchill Livingstone,1975,4827(5):258-276.

[13]Waterlow J,Waterlow S C.Waterlow Pressure Ulcer Prevention/Treatment Policy[J].Professional Nurse,1991,6(5):1193-1197.

[14]章芳芳.基于WBPA的护理岗位培训评价模式的构建[D].杭州:浙江大学,2013.

[15]张 肖.临床医学本科生综合素质评价指标体系的初步研究[D].广州:南方医科大学,2013.

[16]曾 光,李 辉.现代流行病学方法与应用[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1994:250-270.

[17]尹逊强,梁 颖,谭红专,等.改良德尔菲法在学校卫生标准制定中的应用[J].中南大学学报(医学版),2012,37(11):1104-1107.DOI:10.3969/j.issn.1672-7347.2012.11.004.

[18]陈思超,马小琴.药物临床试验研究护士工作内容指标体系的构建[J].护理学报,2015,22(17):10-14.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.010.

[19]王春枝,斯 琴.德尔菲法中的数据统计处理方法及其应用研究[J].内蒙古财经学院学报(综合版),2011,9(4):92-96.

[20]岳春娥,高士辉,闫长红.人工髋关节置换术后延续性护理效果分析[J].护理实践与研究,2013,10(10):38-39.DOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2013.10.021.

[21]宋 辉,王 悦,王春梅.肿瘤外科术中急性压疮评价指标构建的研究[J].护士进修杂志,2012,27(23):2117-2120.DOI:1002-6975.2012.23.002.

[22]陈晓唯,向承红.术中压疮的危险因素分析及护理对策[J].中华现代护理志,2015,21(10):1183-1185.

[23]赵 媛,张春玲.先天性心脏病婴幼儿手术期皮肤损伤的防护[J].天津护理,2011,19(1):37-38.

[23]刘海静,胡 芳,唐万斌.两种压疮危险因素评估量表应用于腹部外科全麻术后患者中的信度和效度对比研究[J].中国实用护理杂志,2015,28(13):71-73.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2012.13.041.

[24]李 倩,姜 云.应用压疮预警干预程序预防心脏手术患者术中压疮的效果观察[J].护理学报,2012,19(10A):63-65.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.19.023.

[本文编辑：方玉桂 谢文鸿]

Establishment of Assessment System of Pressure Ulcer Risk Factors for Surgery Patients

HUANG Wei-jian,QU Hua
(Yuhuangding Hospital Affiliated to Qingdao University,Yantai 264000,China)

ObjectiveTo construct an assessment system of surgical pressure ulcer risk factors.MethodsWith Delphi method,3 grounds of 29 experts’consultations,a pressure ulcer risk factor assessment system for surgery patients was established.Results After 3 grounds of experts’consultations,the surgical pressure ulcer risk factor assessment system with 5 first-level indicators and 21 second-level indicators was identified.The experts’ positive coefficients in 3 rounds of consultations were 97%,100%and 100%respectively,and the coordination coefficients of 3 grounds were statistically significant（P＜0.01）.In the third round of consultation,the experts’coefficient of familiar was 0.900,determination 0.907,and authority coefficient 0.903.ConclusionAfter the consultation and modification of the experts，the pressure ulcer risk factor assessment system,with high reliability and credibility,can not only help to evaluate the risk of pressure ulcers in surgery patients but also find out potential patients with high risk of pressure ulcers.

Delphi method;pressure ulcer;operation;risk factor;scale

R472.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.009

2016-06-03

山东省医药卫生计划项目（2014WSA06014）

黄维健（1979-），女，山东烟台人，本科学历，硕士研究生在读，主管护师，副护士长。

曲 华（1968-），女，山东烟台人，本科学历，主任护师，总护士长。