273例次腹膜透析相关性腹膜炎临床特征分析

丁小容，廖玉梅，高 敏，徐春华，何 艳，杨 虹，刘 颜

（北京大学深圳医院，广东 深圳 518036）

【临床护理】
※内科护理

273例次腹膜透析相关性腹膜炎临床特征分析

丁小容，廖玉梅，高 敏，徐春华，何 艳，杨 虹，刘 颜

（北京大学深圳医院，广东 深圳 518036）

目的分析腹膜透析相关性腹膜炎发生的临床特征，探讨防治对策。方法分析本院腹膜透析中心2007年1月—2014年5月诊治的273例次腹膜透析相关性腹膜炎患者发病年龄、性别、透析时间、发病季节、血红蛋白、血清白蛋白、细菌种类及预后情况等。结果273例次腹膜透析相关性腹膜炎60岁以上者占52.7%；透析由患者本人操作者占47.6%；透析2年内者占59.0%；共有203例次细菌培养阳性，阳性率为74.3%，G+菌占60.1%，G－菌占34.5%，真菌占2.9%，结核菌占1.0%，混合感染占1.5%；发生感染时处于贫血状态者占82.8%，血清白蛋白在35 g/L以下者占92.7%；G+组与培养阴性组的各项预后指标差异无统计学意义（P＞0.05），而G－组与培养阴性组的治愈率和退出率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论G－组的治愈率比培养阴性组低，退出率比培养阴性组高。老年人、透析2年内及低白蛋白血症、贫血、本人操作腹膜透析者是本中心腹膜炎发生率较高的影响因素，因此，要重视G－菌腹膜炎的防治，加强对腹膜透析患者初始腹膜透析操作的培训和定期再评估、培训以预防其发生。

腹膜透析；腹膜透析相关性腹膜炎；临床特征；护理

腹膜透析（简称“腹透”）是治疗终末期肾脏病的有效方法之一，但腹膜透析相关性腹膜炎仍是其最常见、最严重并发症，能导致腹膜透析技术失败和感染相关死亡[1]。随着腹膜透析在我国医疗机构尤其是基层医疗机构的推广，腹膜透析患者逐年增多，而目前各中心对腹膜透析患者追踪随访管理方法及水平参差不齐，造成腹膜炎发生率差别较大[2]。为降低腹膜炎发生率，本研究回顾分析我院腹透中心2007年1月—2014年5月诊治的273例次腹膜透析相关性腹膜炎患者发病年龄、性别、透析时间、发病季节、血红蛋白、血清白蛋白、细菌种类及预后等情况，旨在探讨本中心腹膜透析相关性腹膜炎发生的临床特征，为防治腹膜透析相关性腹膜炎、持续质量改进提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 273例次腹膜透析相关性腹膜炎患者中男 141例次,女 132例次;年龄 24～96（59.3±15.4）岁;透析时间最长95个月,最短1 d，透析时间（24.8±22.6）个月；所有患者均行持续非卧床腹膜透析，使用双联系统腹膜透析液（百特公司），每天透析6～10 L。

1.2 诊断标准 按照国际腹膜透析协会(International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD)《腹膜透析相关感染的建议：2010年更新》[3]，腹膜透析相关性腹膜炎诊断标准为：（1）腹痛和（或）透出液浑浊，伴或不伴发热；（2）腹膜透析流出液白细胞计数＞100个/mm3，中性粒细胞比例＞50%；（3）腹膜透析流出液培养有病原微生物生长。符合以上3条标准中的2条即可诊断腹膜炎。

1.3 资料收集 建立《腹膜透析相关性腹膜炎发生相关因素登记本》，内容包括：腹膜透析患者原发病、性别、发病时年龄、发病季节、透析时间、血红蛋白、血清白蛋白、可能发生的原因、操作者、细菌种类、治疗转归等。当患者发生腹膜炎时即查阅其病历了解其原发病、检测其透出液细菌培养、血红蛋白、血清白蛋白等实验室项目，责任护士对操作者进行腹膜透析操作考核，询问其居家透析环境布置、操作及饮食情况等，必要时通过家访或QQ视频了解其居家透析环境，根据“腹膜透析相关性腹膜炎发生根本原因分析表”逐一排查各种可能因素，结合腹膜透析液细菌培养结果，讨论确定患者此次腹膜炎发生可能原因，并对患者做好针对性培训，确实找不到原因者，定义为不明原因。所有患者治疗结束后完整记录上述登记本信息。

1.4 统计学方法 所有资料输入SPSS 13.0进行统计学分析，计量资料以（±S）表示，计数资料以率或构成比表示，率的比较采用χ2检验或Fisher’s精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜透析相关性腹膜炎细菌培养阳性率及致病菌分布 273例次腹膜炎中，共有203例次细菌培养阳性，阳性率为74.3%。致病菌中G+菌122例次，占60.1%；G－菌 70例次，占34.5%；真菌6例次，占2.9%；结核菌2例次，占1.0%；混合感染3例次，占1.5%；G+菌以表皮葡萄球菌居多，占所有致病菌的12.8%；G－菌以大肠埃希菌居多，占所有致病菌的24.1%。致病菌分布详见表1。

2.2 不同情况患者腹膜透析相关性腹膜炎的发生 腹膜透析相关性腹膜炎患者原发病以慢性肾炎居多，占37.4%，其次为糖尿病肾病，占32.2%；发病年龄以60岁以上者居多，占52.7%；发生时间以透析≤1年者居多，占39.2%；本组腹膜透析相关性腹膜炎患者中，血红蛋白在90～110 g/L者所占比例居多，为41.7%；患者血清白蛋白在35 g/L以下者占92.7%；发病季节分布无明显差异，以冬季稍多；发生的可能原因以操作因素最多，占54.2%，其次为肠道和管道因素,分别占28.9%、8.1%；操作者以本人操作最多，占47.6%；其次为家人和保姆，分别占30.0%、16.5%。详见表2。

表2 不同情况患者发生腹膜透析相关性腹膜炎的分布（n=273）

2.3 腹膜透析相关性腹膜炎患者感染细菌种类与预后情况 273例次腹膜炎患者中245例次治愈（其中1例分枝杆菌感染患者治愈），治愈率为89.7%；21例次拔管转血液透析治疗，拔管率为7.7%；6例死亡，病死率2.2%；1例放弃治疗出院后失访，占0.4%。在腹膜炎细菌培养阳性患者中，治愈率最高者为G+菌感染患者（117/122），治愈率为95.9%，其次为细菌培养阴性患者（67/70），治愈率为95.7%；真菌感染患者退出率最高（6/6），为100%，其次为混合感染者（2/3），退出率为66.7%；详见表3。将 G+、G－组分别与培养阴性组的各项预后指标（治愈率、退出率、病死率）进行比较，检验结果显示：G+组与培养阴性组的各项预后指标差异无统计学意义，而G－组与培养阴性组的治愈率和退出率差异有统计学意义[治愈率（退出率） 比较 χ2=5.08，P=0.02]，G－菌感染组患者的治愈率比培养阴性组患者低，而退出率比培养阴性组患者高。

表3 腹膜透析相关性腹膜炎患者感染与预后情况（n=273）

3 讨论

3.1 腹膜透析相关性腹膜炎透出液培养情况及致病菌分布特点 腹膜透析相关性腹膜炎一直是腹膜透析患者的严重并发症之一。减少腹膜透析相关感染的风险应该是每个腹膜透析中心的主要目标。本研究结果显示273例次腹膜透析相关性腹膜炎患者透出液培养阳性率为74.3%,与文献[4－6]报道相似,但高于岳华等[7]报道的结果,培养阴性的腹膜炎占25.7%，未达到国际腹膜透析协会（International Society for Peritoneal Dialysis,ISPD）要求的“培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的20%”标准[3]。本中心采取血培养皿进行腹膜透析液培养，培养阴性的主要原因可能与部分病例在行培养前已使用抗菌药物有关。从表1可以看出，G+菌仍是腹膜透析相关性腹膜炎的主要致病菌（占60.1%），而G－菌所致感染者占34.5%，与国内外文献报道[3，5－9]的单纯腹膜炎中65.0%～79.0%为G+菌、12.0%～28.0%为G－菌不一致，G－菌感染腹膜炎明显升高，与Fontan等[10]报道的相似；而G－菌以大肠埃希菌最多，高达70.0%，其次是肺炎克雷伯杆菌，与国外报道相似[11]。究其原因，可能与G－菌尤其是大肠埃希菌所致腹膜炎复发、重现率高有关，曾有1例患者5年内反复出现腹泻致17例次腹膜炎，13例次均为大肠埃希菌，约每1～3个月发作1次，予拔管重新置入腹膜透析管后，每半年发生1次；另1例大肠埃希菌腹膜炎患者在5个月内出现4次相同细菌感染，因此，要密切关注和调节腹透患者的肠道功能，重视G－菌所致腹膜炎的预防和治疗。

3.2 不同患者腹膜透析相关性腹膜炎发生情况分析 从表2可以看出，本中心腹膜炎发生有以下特征：（1）腹膜透析相关性腹膜炎患者原发病中以慢性肾小球肾炎最多，其次是糖尿病肾病，再次是高血压肾病，与本中心腹膜透析患者原发病病因一致，符合糖尿病肾病日益升高的发病趋势[12]；而且发病年龄以60岁以上老年人居多，其次为45～59岁中年人，其原因与老年人视力下降、手眼协调能力差、需要家属及保姆照顾及中老年人免疫力降低等因素有关。（2）发生腹膜透析相关性腹膜炎时，患者血红蛋白在贫血范围者占82.8%，血红蛋白达标者占17.2%，而血清白蛋白达标的患者发生腹膜炎者仅占0.7%，提示较之血红蛋白、血清白蛋白低者更易发生腹膜炎。（3）腹膜透析相关性腹膜炎发病季节无明显差异，冬季稍多，可能与深圳地区四季气候变化不大有关。（4）腹膜透析相关性腹膜炎发生时间以透析1年内最多，其次为1～2年内患者，透析2年内发生腹膜炎者占59.0%。究其原因，一是与透析初期患者或家属对居家腹膜透析操作不熟练有关，二是有些患者或家属在腹膜透析置管手术后经腹膜透析护士在模型上培训考核合格后出院，未在患者身上实地操作或操作次数太少，出院回家环境变化，缺乏医护人员指导，操作不熟练，经常造成管路污染或违反操作规程导致腹膜炎发生。（5）以患者本人操作发生腹膜炎比例最高，其次是腹透操作由家人和保姆进行者，与文献报道的自行透析操作患者腹膜炎发生率最低不一致[13]，可能与患者本人操作思想上麻痹大意、分管的责任护士因工作忙碌未定期对其进行考核评估和再培训有关。因此，对初次培训考核的腹膜透析操作者，护士不能仅限于在操作模型上的考核合格，还需在专职护士监管下独立完成患者自身腹膜透析操作，发现问题及时纠正，严格考核合格后方可出院。出院后，按国际腹膜透析协会培训指南要求按时进行再考核和培训，防止操作者独立操作时因紧张和不适应或不遵守操作规程而出现问题，定期评估和考核操作者能及时发现并纠正不规范行为，减少腹膜炎发生率。

3.3 腹膜透析相关性腹膜炎发生原因分析 本研究中操作因素（包括已行正规培训人员操作不规范和更换未经正规培训的人员操作）是腹膜炎发生的主要原因，肠道因素（便秘、腹泻）是发生腹膜炎的次要原因，再次分别是管道因素和环境因素。操作因素主要为操作者洗手不规范、操作时不戴口罩、不检查腹透液质量、戴戒指操作、更换未经正规培训的人员操作等，本组33例老年患者因视力不佳或者生活不能自理需要他人照顾而经常更换未经腹透护士培训的人员操作，导致腹膜炎，另有1例患者操作时双手戴3个戒指出现表皮葡萄球菌腹膜炎，治愈后再次发生同种细菌感染腹膜炎共4次，予拔除腹膜透析管更换新的管路，此患者充分认识到操作不规范带来的危害和痛苦，严格遵守操作规程后未再出现腹膜炎。此外，随着透析时间延长，患者对培训内容遗忘或对并发症重视程度降低，有些患者腹透外接短管脱落自行处理而污染管路、碘伏帽、腹透液破损仍继续使用、操作间不消毒、未对导管出口处进行保护就游泳、家中养宠物、进食不新鲜食物、便秘、腹泻未及时处理等，这些违背原则的行为导致了腹膜炎发生。提示我们要特别关注生活不能自理患者家属的培训，告知其擅自更换未经正规培训的人员操作的危害，同时可将典型病例编成画册，在培训和再培训时向患者及家属讲解和展示，让其从身边不良事件中吸取教训，提高其处理突发事件的能力和遵医行为，降低腹膜炎发生的风险。

3.4 腹膜透析相关性腹膜炎致病菌与预后情况分析 研究结果显示，273例次腹膜炎中，89.7%的腹膜炎治愈，7.7%的腹膜炎引起患者拔管需转永久血液透析治疗，2.2%腹膜炎导致患者死亡，0.4%腹膜炎患者放弃治疗。治愈率高于Van Esch等[1]、周詹兵等[6]、唐碧雯等[14]分别报道88%、86.44%、76.8%；而因腹膜炎导致拔管造成的技术失败率分别低于唐碧雯等[14]、Huang 等[5]及 Brown 等[15]报道的12.4%、16.7%、14.9%，腹膜炎病死率明显低于唐碧雯等[14]、Perez Fontan等[16]、Davenport[17]及 Van Esch等[1]分别报道的6%、5.9%、3.5%、3%，与Digenis等[18]报道的2.5%接近。我们还观察到1例结核菌腹膜炎患者治疗3周后有时腹膜透析液白细胞数稍高于正常标准，经抗痨治疗半年后完全治愈，至今仍坚持行腹膜透析已2年余。另外，对表3结果进行统计分析发现，G+组与培养阴性组的各项预后指标无差异，G-组的治愈率比培养阴性组低，退出率比培养阴性组高，说明G-菌感染治疗难度更大，预后较差，临床应予以高度重视。

综上所述，G+组与培养阴性组的各项预后指标无差异，G-组的治愈率比培养阴性组低，退出率比培养阴性组高。老年患者、透析2年内及低白蛋白血症、贫血、透析是患者本人操作者是本研究腹膜炎发生率较高的人群，因此，要加强对此类高危人群的追踪随访管理，重视G-菌腹膜炎的防治，加强对腹膜透析患者初始腹膜透析操作的培训和定期再评估考核，及时发现问题，采取针对性措施，有效预防腹膜炎发生。

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Clinical Characters of 273 Times of Peritoneal Dialysis-related Peritonitis

DING Xiao－rong,LIAO Yu－mei,GAO Min,XU Chun－hua,HE Yan,YANG Hong,LIU YAN
(Dept．of Nephrology,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518036,China)

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of peritoneal dialysis－related peritonitis and explore its countermeasures.MethodsWe retrospectively analyzed 273 cases of peritoneal dialysis－related peritonitis with onset age,gender,duration of dialysis,onset season,hemoglobin,serum albumin,bacterial species and prognosis in our dialysis center from January 2007 to May 2014.ResultsThere were no significant differences of 273 patients with peritoneal dialysis－related peritonitis in terms of onset season and gender.Patients aged over 60 accounted for 52.7%and patients themselves serving as operators of PD 47.6%and those with two years of dialysis 59.0%.Distributions of G+bacteria,G－bacteria,fungi,tuberculosis and poly infection were 60.1%,34.5%,2.9%,1.0%,1.5%respectively;anemia status in the event of infection accounted for 82.8%and serum albumin below 35 g/L for 92.7%.Prognostic indicators between G+and culture negative group were statistically insignificant while recovery and dropout rates in G－and culture negative group were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionRecovery rate of G－group was lower than that of culture－negative group but dropout rate of G－group was higher than that of culture－negative group.Aged patients,patients with 2－year of dialysis and hypoalbuminemia,anemia,patients themselves serving as PD operators are risk factors of incidence.Therefore,we should pay more attention to the prevention and treatment of G－bacteria peritonitis,strengthen the initial training and regular operation re－evaluation in peritoneal dialysis for the occurrence of peritonitis.

peritoneal dialysis;peritoneal dialysis－related peritonitis;clinical characteristics;nursing

R459.5

A

10.16460/j.issn1008－9969.2015.23.041

2015－03－07

深圳市科创委2014年科技计划资助项目(20140415 3000584)

丁小容（1964－），女，广东高州人，本科学历，主任护师，护理部主任。

廖玉梅（1965－），女，湖北咸宁人，本科学历，主任护师，护士长。

吴艳妮]