1例胎母输血综合征合并感染及重度贫血患儿的护理

唐 娜，冯淑菊

（北京协和医院 儿科，北京 100730）

1例胎母输血综合征合并感染及重度贫血患儿的护理

唐 娜，冯淑菊

（北京协和医院 儿科，北京 100730）

报道1例胎母输血综合征合并感染及重度贫血患儿的护理经验。因胎母输血综合征发病隐匿，需严密观察患儿病情变化，及时确诊；胎母输血综合征可造成胎儿严重贫血，及时输注血制品纠正贫血，严格执行输血操作流程，预防输血反应发生；做好各项并发症的观察及护理，并及时发现异常情况。本例患儿经输注红细胞及抗感染治疗，入院后第11天，患儿病情好转给予出院。

胎母输血综合征；新生儿；感染；重度贫血；护理

胎母输血综合征（fetomaternal hemorrhage,FMH）是指因某种原因胎儿血液通过胎盘时发生出血，其血液通过绒毛间隙进入母体血液循环，引起胎儿贫血或母体溶血性反应的一组症候群，极为少见[1]。胎母输血综合征临床表现为胎动减少或消失，胎心监护异常，B超发现胎儿水肿、肝脾肿大；母亲可因血型不合出现溶血性输血反应[2]，产后新生儿表现为出生时非脐带胎盘因素引起的胎儿严重贫血，心动过缓，无黄疸，皮肤苍白，肌张力低[3]。当出血量＞30 mL时胎母输血综合征发生率为0.3%[3]，大量出血时可导致胎死宫内、新生儿贫血、休克，围生儿死亡率高达33%～50%[1]。2014年4月我科成功救治1例胎母输血综合征的患儿，经积极治疗和护理，患儿预后良好，现将护理经验报道如下。

1 病例介绍

患儿，女，胎龄40+4周，于2014年4月5日20:25经剖宫产娩出，出生后1 min、3 min Apgar评分分别为9分和10分，出生体质量3 300 g，C反应蛋白＜1 mg/L，血小板为 237×109/L，白细胞为 64.10×109/L，血红蛋白为96 g/L。因发现患儿出生后3 h白细胞升高、血色素下降，转至我科，初步诊断为新生儿感染、贫血，白血病不除外。患儿转至我科时体温36.1℃，心率 142次/min，呼吸48次/min，血压56/31 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度为 98%，反应弱，皮肤苍白、干燥，未见出血点。血常规：血红蛋白为57 g/L，C 反应蛋白＜1 mg/L，血小板 185×109/L，白细胞37.30×109/L，血型 A型，Rh阳性，血型与母亲相同。遵医嘱给予患儿输注红细胞50 mL纠正贫血，静脉推注维生素C 0.33 g营养心肌，1次/d，连续治疗3 d，持续低流量吸氧，氧流量为1～2 L/min。第4天，复查血常规：血红蛋白为118 g/L,C反应蛋白为26 mg/L,血小板为 195×109/L，白细胞为 20.70×109/L，结合患儿肝大和肌张力低，考虑患儿存在胎母输血综合征，建议母亲进行母血甲胎蛋白检查，行D-coombs试验检查和血涂片。第5天，复查血常规：血红蛋白为124 g/L，C反应蛋白为18 mg/L，白细胞为15.20×109/L，血小板为202×109/L，血涂片显示：红细胞大小不等，可见大红细胞及嗜多色红细胞，有核红细胞6个/100个白细胞，白细胞形态大致正常，血小板数量及形态大致正常，因患儿母血甲胎蛋白为521.1 μg/mL，患儿D-coombs阴性，患儿确诊为胎母输血综合症。遵医嘱给予输注红细胞及抗感染治疗，入院后第11天，患儿各项指标均正常，给予出院。

2 护理

2.1 严密观察病情变化 胎母输血综合征发病隐匿，缺乏特异性症状和统一的诊断标准，早期诊断困难。密切观察患儿病情变化，及时确诊尤为重要。本例患儿转至我科后第3天，患儿反应弱，肌张力低，双肺呼吸音清，白细胞升高、血色素下降，遵医嘱将抗菌药物由先锋美他醇改为盐酸头孢吡肟，并输注红细胞，治疗后临床指标无明显好转，及时通知医生。结合患儿临床表现，其临床表现为出生时非脐带胎盘因素引起的胎儿严重贫血，心动过缓，皮肤苍白，肌力减低，Apgar评分低，实验室检查结果[3]，患儿确诊为胎母输血综合症。要严密观察患儿的临床表现和病情变化，除了监测患儿生命体征，重点观察患儿的反应、肤色、喂养情况，发现异常情况，及时与医生有效沟通，使患儿得到及时有效的救治，及时做出正确诊断是改善围产儿预后的关键[4]。

2.2 严格执行输血流程，预防输血反应发生 正常新生儿血红蛋白为140～200 g/L，平均170 g/L，有文献报道胎母输血综合征新生儿血红蛋白最低值为22 g/L[5]。胎母输血综合征是新生儿早期贫血常见的原因之一，经输血后多可纠正，胎儿疾病严重程度取决于出血速度和出血量，出血量不同，胎儿耐受不同，临床表现不同。急性胎母输血综合征可造成胎儿严重贫血，出血量超过40%时，可造成胎儿低血容量休克，甚至死胎。因此及时有效的纠正贫血是治疗本病的关键。本例患儿转至我科时血红蛋白为57 g/L，遵医嘱给予患儿输注红细胞50 mL纠正贫血,1次/d,第5天患儿血红蛋白为124 g/L。要严格执行输血操作流程，输血过程中遵医嘱严格控制输血速度，6～8滴/min。输血过程中加强巡视，特别注意观察患儿心率、呼吸、尿量、穿刺处皮肤的情况。输血前后给予患儿禁食，密切观察患儿有无腹胀等喂养不耐受情况，预防坏死性小肠结肠炎的发生。因为输入红细胞增加葡萄糖消耗，输血时严密监测患儿血糖值，输血后遵医嘱给予利尿剂，准确记录患儿出入量。本例患儿住院期间共输注红细胞6次，50 mL/d，每次输血后患儿面色渐红润,血红蛋白呈上升趋势,效果明显，未发生输血反应。

2.3 并发症的观察及预防

2.3.1 出血倾向 本例患儿血小板最低为145×109/L，易发生出血倾向。因此，需合理安排护理工作，尽量集中进行，护理患儿时动作轻柔；密切观察患儿皮肤有无出血点、淤斑；患儿哭闹时及时安抚，避免患儿过渡哭闹，发生颅内出血。每周配合医生行头颅B超检查，检查时固定患儿动作需轻柔，进行穿刺输液时避开头部血管，以免遮挡检查部位。各种穿刺结束后延长按压时间，并注意观察穿刺针眼处有无延迟出血现象。入科第3天发现本例患儿四肢及躯干部出现少许出血点，输血后2 d出血点消失，经过精心护理患儿在住院期间未发生出血。

2.3.2 败血症 本例患儿入科时白细胞升高，初步诊断为新生儿感染。由于新生儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下褐色脂肪少，体表面积相对较大，易散热，产热能力差[6]。置患儿于预热好的新生儿辐射保暖台保暖，严密监测患儿体温变化，特别注意患儿的末梢温度，维持患儿体温在36.5～37.5℃。要严格执行消毒隔离制度，患儿床旁备有一次性手套、快速手消毒剂和专用听诊器，隔离衣，患儿床头卡粘贴隔离标识，接触患儿前后严格做好手卫生。患儿床单位物品表面用含氯消毒剂擦拭消毒，2次/d，新生儿辐射保暖台每间隔3 d更换1次，与非感染患儿分区域分人员护理，患儿出院后做好终末消毒。入科第3天，患儿感染加重，C反应蛋白为68 mg/L，白细胞为39.69×109/L。遵医嘱给予盐酸头孢吡肟静脉输入，2次/d，经积极抗感染治疗，入我科后第11天，患儿C反应蛋白、白细胞检测指标正常，未发生败血症。

2.3.3 皮肤水肿 慢性胎母输血综合征启动心血管代偿系统，机体造血能力提高，肝脏肿大，胎儿生长发育受限，失代偿期有胎儿水肿等表现[3]，本例患儿属于慢性胎母输血综合征。患儿水肿皮肤薄极易受损造成继发感染，在护理操作中动作需轻柔，保持皮肤清洁、干燥，勤翻身。给予患儿油浴、眼部、口腔、脐部护理，1次/d，勤换尿裤，保持床单位清洁干燥，每次更换尿裤后涂护臀霜予以保护，预防臀红、尿布疹的发生。特别是对易摩擦部位皮肤外贴康惠尔贴膜进行保护，避免摩擦皮损造成继发感染，穿刺针眼处外涂百多邦预防感染。经过精心护理，本例患儿皮肤完好，未发生与皮肤相关的不良事件。

2.4 健康教育 由于患儿贫血、感染极易出现喂养不耐受表现[7]。提倡母乳喂养，加强营养，减少喂养不耐受的发生。患儿易发生吐奶，极易引起呛奶窒息，在喂养时予精心缓慢喂养，喂养后置患儿头高脚低、左侧卧位防止吐奶窒息。患儿住院期间给予输注红细胞纠正贫血，出院时贫血症状有所好转，出院后需口服铁剂，遵医嘱给予力菲能铁剂，指导患儿家长按时按量给予患儿口服铁剂。患儿出院后，每周三电话随访患儿家长，解答问题并给予相应指导，出院42 d后家长携带患儿返院门诊复查血常规，各项指标均正常。

[1]Sueters M,Arabin B,Oepkes D.Doppler Sonography for Predicting Fetal Anemia Caused by Massive Fetomaternal Hemorrhage[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,22(2):186-189.

[2]Geaghan S M.Diagnostic Laboratory Technologies for the Fetus and Neonate with Isoimmunization[J].Semin Perinatol,2011,35(3):148.

[3]赵 芳,刘燕儒.胎母输血综合征[J].国外医学：妇产科学分册,2006,33(3):165-167.

[4]王 欣,张为远.胎母输血综合征7例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(7):546-548.

[5]Thomas A,Mathew M,Uunciano-Moral E,et al.Acute Massive Fetomaternal Hemorrhage:case Reports and Review of the Literature[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2003,82(5):479-480.

[6]沈晓明,王卫平.儿科护理学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1-93.

[7]徐 婧,黄润中,黄建伟,等.早产儿喂养不耐受的危险因素分析[J].实用儿科临床杂志,2011,26(8):586-588.

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.15.057

2015-04-16

唐 娜（1983-），女，北京人，本科学历，护师。

冯淑菊（1975-），女，北京人，本科学历，主管护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]