社区Ⅱ型糖尿病患者个体化指导与计算机辅助干预的效果评价

苏秀玉，陈向韵

（1.首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心，北京 100038；2.首都医科大学护理学院 母儿护理学学系，北京 100069）

【社区护理】

社区Ⅱ型糖尿病患者个体化指导与计算机辅助干预的效果评价

苏秀玉1，陈向韵2

（1.首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心，北京 100038；2.首都医科大学护理学院 母儿护理学学系，北京 100069）

近年流行病学调查发现[1]，我国20岁以上人群的糖尿病患病率已达9.7%，即每10人中就有1人患糖尿病。糖尿病需要终身监测及治疗，如果不能得到良好的控制，高血糖带来的微血管和大血管并发症，将导致患者继发心血管疾病、血脂异常、失明、卒中、肾功能衰竭和截肢等严重并发症，严重危害人的健康和生命。国际糖尿病联盟指出糖尿病控制成功的关键在于良好的自我护理，但自护行为受多种因素的影响。有研究指出自我效能是影响糖尿病患者行为改变因素之一[2]，自我效能是自护行为首要的预测因子[3]。自我效能的概念来源于Bandura的自我效能理论，Bandura指出自我效能是人们对自身行为能力的信心，即相信自己有能力开始并持续进行某种活动[4]。本研究通过个体化指导与计算机辅助干预的护理实践，对社区Ⅱ型糖尿病患者的自我效能、生理生化指标等进行评价，探讨对社区Ⅱ型糖尿病患者干预的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年1—10月，采用方便取样的方法从北京市某社区卫生服务中心及其5个社区卫生服务站选取Ⅱ型糖尿病患者80例。纳入标准：年龄＞18岁；符合世界卫生组织 （World Health Organization，WHO）糖尿病诊断标准[5]，Ⅱ型糖尿病；病程＞1年；糖化血红蛋白（HbAlc）＞7.0%；知情同意，自愿参加。排除标准：急性糖尿病并发症者；患有其他严重疾病（如癌症等）的患者；有认知功能障碍的患者。入选患者男 28 例（35%），女 52 例（65%），年龄 47～82 （65.95±7.67）岁，病程 1～30（11.53±7.29）年。 根据卫生站的数量，随机将 1、3、5站的患者分为干预组（40例），2、4站和社区卫生服务中心的患者分为对照组（40例）。对两组年龄、性别、婚姻、工作状态、家庭经济情况、病程、医疗费用支付等方面进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对入选的2组社区2型糖尿病患者在取得知情同意后，进行基线评估，内容包括：影响自我护理的主要因素、自我效能量表、生理指标等内容。

1.2.1 对照组 运用社区的常规糖尿病管理方法，如建立健康档案、实施集体健康教育讲座、发放糖尿病健康教育光盘、糖尿病健康宣传资料等方法，进行管理。

1.2.2 干预组 除常规社区糖尿病管理方法外，进行个体化指导和计算机辅助干预。

1.2.2.1 个体化指导 社区护士根据糖尿病患者个体基线评估结果，如影响自我护理的主要因素、自我效能量表、生理指标等，进行个体指导，如：饮食指导，主要通过入户进行饮食行为观察，了解患者饮食行为习惯、烹调方法、膳食食物种类、数量的选择，教会患者计算和运用食品交换份方法；每人发放1 kg精细食物秤1台、2 g盐勺、12 g油勺、膳食日记1本，要求患者每周详细记录2篇（周一至周五记录1篇，周末记录1篇）膳食日记；指导血糖监测方法，尤其是家庭自测血糖，使患者掌握监测血糖的方法和技能；发放糖尿病自我管理手册（自编）等方法。

1.2.2.2 计算机辅助干预 在个体化指导的基础上，通过计算机健康管理软件对患者进行饮食和运动干预。（1）糖尿病患者膳食处方：将患者的膳食日记输入计算机健康管理软件，软件自动分析其饮食三大热量结构，根据结果为患者开具膳食处方，同时讲解三大营养素的分配、餐次安排、保证充足的膳食纤维摄入、保证维生素和无机盐的供给及膳食处方应用过程中的注意事项。（2）糖尿病患者运动处方：为患者佩戴运动量记录仪，将其运动后的记录数据录入到计算机后，在运动模块上会显示既往1～2周的运动曲线以及平均运动总量、有效运动量、有效运动次数、有效运动时间，然后进行分析，同时解释哪些运动是有效运动，哪些是无效运动，并为患者开具运动处方，内容包括：运动种类、运动强度、运动时间及运动频率，提出运动中的注意事项。

1.3 观察指标 分别采用生理、生化指标、糖尿病自我效能量表，对两组患者干预前、干预后6个月的效果进行比较分析。（1）生理、生化指标评价：根据中国Ⅱ型糖尿病防治指南（2010年版），测量体质量指数、腰围、血糖水平、血脂水平。实验室指标测量由某三级医院完成。（2）糖尿病自我效能量表评价：采用由Lorig等研制，孙胜男等[6]翻译的中文版糖尿病自我效能量表，包括饮食管理、运动管理、血糖管理和病情控制等8个项目，反映了糖尿病患者在多个方面的自我效能。采用1～10级评分法，1表示完全没有信心，10表示绝对有信心，得分越高说明自我效能水平越高。该量表内容效度指数 (content validity index,CVI)为 1.00，Cronbach’s α 值为 0.75。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0进行统计分析，数据的描述性分析采用均值、标准差（±S）表示，计量资料采用独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

干预前两组糖化血红蛋白、血脂3项、腰围、体质量指数、自我效能均分指标的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组血脂3项和腰围差异无统计学意义（P＞0.05），糖化血红蛋白、体质量指数、自我效能均分差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后生理、生化指标和自我效能的比较（±S）

糖化血红蛋白（%） 总胆固醇（mmol/L） 三酰甘油（mmol/L） 高密度脂蛋白（mmol/L）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后干预组 40 7.64±0.67 6.53±0.60 5.09±0.91 5.15±1.00 1.98±1.03 1.82±1.11 1.37±0.51 1.39±0.37对照组 40 7.90±1.14 7.18±0.98 5.21±1.16 5.02±0.90 1.86±1.74 1.59±0.66 1.29±0.25 1.41±0.46 t 1.21 3.58 0.52 0.60 0.39 1.12 0.81 0.19 P 0.23 0.00 0.64 0.55 0.70 0.27 0.42 0.85腰围（cm） 体质量指数 自我效能（分）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后干预组 40 84.76±9.95 83.66±9.06 22.18±8.16 23.82±3.18 8.13±1.28 8.58±1.08对照组 40 87.40±9.91 86.23±10.71 20.66±9.93 25.52±3.25 7.50±1.60 7.61±1.59 t 1.19 1.154 0.75 2.372 1.92 3.21 P 0.24 0.252 0.46 0.02 0.06 0.00组别 n组别 n

3 讨论

3.1 社区护理干预对糖尿病患者生理、生化指标的影响 糖化血红蛋白能很好地反映较长时间的血糖控制程度，对干预效果的评价是一个比较理想的指标。在个体化的护理干预过程中，笔者发现有些患者有良好的愿望希望控制好血糖，但是由于饮食和运动的不合理，导致血糖控制不理想，一些患者出现了无助感，甚至丧失了治疗和控制糖尿病的信心。本研究的重点干预是通过膳食处方和运动处方，使患者掌握合理的饮食搭配与有效的运动锻炼。干预6个月后，两组糖化血红蛋白、体质量指数差异有统计学意义，提示个体化指导与计算机辅助干预对社区Ⅱ型糖尿病患者具有一定的效果。两组患者血脂3项检查差异无统计学意义，可能和入组的患者血脂3项平均值在正常或接近于正常值有关。社区护理对Ⅱ型糖尿病患者的干预应重点强调自护能力的掌握，如患者的血糖测量、足部的检查与护理、遵医嘱用药、饮食的合理搭配、有效合理的运动等。对患者进行个体化、科学化的指导，使患者具备与糖尿病终身相伴的知识和能力，发挥其主观能动性，提高患者自护能力、增强战胜疾病的信心。

3.2 社区护理干预对糖尿病患者自我效能的影响 有研究提示[7]，糖尿病自我效能感量表直接反映了患者对自己所掌握糖尿病知识技能的信心、对自己有效控制糖尿病动力的信心以及在特殊环境下克服障碍，遵循糖尿病相关行为的信心。另有研究指出[8]，社区规范化慢性病管理和对糖尿病的非药物干预指导，对患者的自我管理意识、自我效能的提高有帮助。本研究的干预中注重了自我效能的提高。研究结果提示干预6个月后两组自我效能水平差异有统计学意义。在影响自我效能感的主要因素中有[9]：直接性经验、替代性经验、言语劝说以及生理和情绪状态等因素。其中直接经验，来自个人的亲身体验；言语劝导，指凭借说服性的建议、劝告、解释、引导，通过改变人们的认知与态度来改变自我效能。本研究的主要干预方法中强化了直接性经验和言语劝说。在针对性地个体化指导中对糖尿病患者的自我护理技能指导、入户饮食行为观察、糖尿病自我管理日记等方法进行及时的指导与纠正，使患者逐渐积累成功的经验，成功的经验可提高个体的自我效能，而失败的经验则会降低自我效能，不断的成功与失败会使人建立起或高或低的、稳固的自我效能，且会泛化到类似的情景中[9]。在计算机辅助干预的过程中，更加强化了言语的劝导。通过膳食日记录入与分析，制定膳食处方，使患者获得良好的饮食指导；通过对运动数据的分析，强化患者的有效运动的方法，减少无效运动，使患者在社区护理人员的指导下自我效能的水平得到了提高，同时反映血糖和体质量的指标也发生了明显的变化。

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[7]魏 洁,李宇阳,黄仙红,等.糖尿病自我效能感评估工具的研究进展[J].上海预防医学,2012,24(12):687-690.

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Personalized Guidance and Computer-assisted Interventions on Patients with Type 2 Diabetes in Community

SU Xiu-yu1,CHEN Xiang-yun2

目的通过个体化指导与计算机辅助的护理干预实践，对社区Ⅱ型糖尿病患者的自我效能、生理生化指标等进行效果评价。方法采用方便取样的方法从北京市某社区卫生服务中心及其5个社区卫生服务站选取Ⅱ型糖尿病患者80例，随机分为干预组（40例）和对照组（40例）。对照组采用常规的糖尿病社区护理管理方法；干预组在常规糖尿病社区护理管理的基础上进行为期6个月的个体化指导和计算机辅助干预。结果干预前两组糖化血红蛋白、血脂3项、腰围、体质量指数、自我效能均分等指标的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后糖化血红蛋白、体质量指数、自我效能均分差异均有统计学意义（P＜0.05），干预组优于对照组。结论社区护理人员在糖尿病护理干预中可通过个体化指导与计算机辅助干预等综合干预方法提高患者自我效能，改善生理生化指标水平、血糖控制的现状。

糖尿病，Ⅱ型；社区；自我效能；护理

R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.072

2014-07-16

首都中医药及护理学研究专项课题（11ZYH10）

苏秀玉（1973-），女，北京人，本科学历，主管护师。

陈向韵（1960-），女，广东南海人，本科学历，副教授，母儿护理学学系主任，研究方向：社区护理，E-mail:chenxy02@126.com。

吴艳妮]