住院患者护理高危风险预警预控体系构建与运作

吴 茜，龚美芳，孙 晓，朱晓萍，施 雁

（同济大学附属上海第十人民医院，上海 200072）

【护理管理】

住院患者护理高危风险预警预控体系构建与运作

吴 茜，龚美芳，孙 晓，朱晓萍，施 雁

（同济大学附属上海第十人民医院，上海 200072）

目的规避住院患者护理高危风险，降低住院患者护理不良事件发生率。方法建立住院患者护理高危风险预警预控体系，应用科学的风险筛选工具，包括护理风险评估单、六西格玛失效模式和改良早期预警评分表，筛选高危风险因子，评定风险等级，确定高危风险人群；应用视化管理理论结合信息化警示工具屏蔽高危药物风险，实现实时输液进程监控；通过建立风险预控组织网络和高危风险监控系统实施高危风险的全面监控，护理安全路径和应急处理流程和不良事件上报系统实施风险预控。结果应用3年来，压疮护理达标率由91.5%提高到98.4%，导管护理达标率由91.5%提高到97.9%，静脉置管感染率由原来的8.4%降至2.9%；护士护理评估单记录时间减少，因高危药物给药错误引起的不良事件发生率从平均18起/年下降至3起/年。结论住院患者护理高危风险预警预控体系的构建提高了护士风险管理意识，对护理风险进行检测、识别、诊断、评价、预警和控制，能够降低护理不良事件发生率，保障患者住院过程中的护理安全。

护理安全；高危风险；预警预控体系

护理风险是指存在护理过程中的所有不确定的危险因素，均可能直接或间接造成患者死亡或损害和伤残的一切不安全事件[1]。护理风险的发生难以避免，但如果采取有效的防范措施，可以最大限度减少风险的发生，降低风险造成的损害程度。现代护理管理不仅局限于对护理风险的事后分析—改进，而是将风险管理意识迁移。在护理风险危机管理中必须树立正确的风险意识和潜在的预警意识[2]。前瞻性管理是调动质量生产者的主观能动性，预见质量风险并采取事前控制的一种管理模式。前瞻性护理质量管理是使患者得到安全护理、有效提高护理质量的科学管理模式[3]。我院借助现代计算机网络技术，运用当代管理科学成果，建立一个基于信息、便于决策、可操作性强的护理风险预警预控体系管理体系，现报道如下。

1 住院患者护理高危风险预警预控体系的构建

1.1 高危风险预警系统 预警是指在危害或其他需要提防的危险发生之前，根据以往总结的规律或观测得到的可能性前兆，向相关部门发出紧急信号，报告危险情况，以避免危害在不知情或准备不足的情况下发生，从而最大程度地降低危害所造成损失的行为。护理风险预警，主要是对护理服务的全过程实施动态监测，并对一切不安全事件如护理差错事故、护理投诉事件、护理意外事件、并发症等进行分析，预警和报警，为医院预防风险、解决风险提供依据。高危风险的预警首先任务是要对高危风险的识别，即对存在的和潜在的各种护理风险进行系统归类，并分析产生风险事件的过程，是护理风险管理的第一步[4]。因此我院设计的高危风险患者预警系统包括对风险的“筛选”与“预警”两个子系统。

1.1.1 高危风险筛选系统 （1）住院患者高危风险评估表。中国卫生部2007年对全国696所医院调查结果显示：护理不良事件主要包括患者坠床/跌倒、给药错误、压疮、操作不当、非计划拔管和服务态度不好引发的纠纷。因此，我院设计了患者入院风险评估单，以表格的形式代替大量文字性的描述，并纳入医院信息系统形成电子化表格。表格式的高危评估单包括4个模块：基本资料的评估、压疮的评估、导管的评估和跌倒的评估。采用打“√”或数字代码的形式填写，在患者入院时、手术后，即有特殊情况下，责任护士对其压疮危险因素、导管危险因素及跌倒危险因素进行评估。如果评分≥10分，该患者进入护理管理中的高危监控系统，有针对地给予正确、及时的护理措施，并填写跌倒风险评估报表后上报科护士长，由科护士长进行定期跟踪、监控指导，这样能够有效避免相关护理不良事件的发生。（2）六西格玛失效管理模式。失效模式与效应分析是一种基于团队的、系统的及前瞻性的分析方法，用于识别一个程序或设计出现故障的方式和原因，并为改善故障提供建议和制定措施，是持续的质量改进过程。我院应用六西格玛失效管理模式可找到静脉置管感染的关键原因，通过梳理静脉置管流程图，用静脉置管感染因果关系计算感染原因与所致结果的相关性及严重度。六西格玛失效管理模式中影响严重性（S）、失效模式出现频率（0）、探测失效模式水平（D）的等级为1～10分，等级分的赋值均由项目组成员充分讨论而定。根据公式事先风险数（risk priority number,RPN）=（S）×（0）×（D）计算出风险数，确定静脉置管感染的主要原因，改进静脉置管及置管后护理操作流程。（3）改良早期预警评分表。患者意外事件的发生往往存在“预警信号”，在事件发生前的数小时内可以在临床上观察到呼吸、意识状态、心率、血压、血氧饱和度及尿量等生理指标的改变[5]，经过大量的研究证实，改良早期预警评分（modified early warning score,MEWS）能够及时发现这类“预警信号”，并对患者病情的危重程度做出正确的判断，具有较强的潜在风险的识别能力[6-8]，该方法早期对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分，当分值超过4分，即提示护士采取相应措施。基于MEWS建立的程序化监护方案目的在于早期发现潜在危重患者意外事件发生前的“预警信号”,在最短时间内启动相应的程序化监测方案,保证患者的干预及时到位，阻止病情进一步恶化，从而有效改善潜在危重患者的预后。

1.1.2 住院患者高危风险预警系统 （1）高危药物网络预警系统。对高危药物（过敏药物、化疗药物、高浓度药物等）及超大量药物，针对临床实际容易发生错误的用药安全问题，针对会导致高危药物不安全事件发生的因素，与信息科合作设置了网络信息屏障。应用计算机医嘱和处方输入与合理用药软件系统，在医务人员输入医嘱时对高危药物的剂量、浓度、单位等给予提醒，设置剂量极限，即当输入的剂量超过极限数值时，此剂量无法输入并提醒输入者核对。改网络预警系统包括过敏药物、化疗药物和高浓度电解质的防火墙。（2）静脉输液呼叫转移系统。输液实时监控感应系统应用于病房输液，对患者的输液进度和速度等参数进行监测，并将获得数据上传至护士站和远程监控中心，让护士和医生实时掌握各患者的输液情况。统分为5部分：输液报警器，无线接收器，智能控制器，护士站监护中心和远程监护中心。当病区护士在某一病室内工作时，另一病室患者的呼叫可能会无法注意，这将导致患者的不满或发生意外。我院利用呼叫感应器上携带的无线信号接收指示装置，接收患者在病房发出的呼叫信号，并在第一时间给予患者帮助，形成了呼叫转移系统。（3）三元色风险警示标志。护理工作中红、黄、绿三元色标识的警示与公共应用中红色禁止、黄色警告、绿色通行相似，故容易被患者及患者照顾者理解和接受，我院将导管上的红色标贴、床头卡上的禁食红色标识、绝对卧床的红色区指示灯教给患者，使其看到后自然警觉。另一方面，三元色警示管理理念嵌入到医院信息化管理系统中，患者床尾为电子化显示卡，其颜色标识自动随着护理等级的确定或修改而改变，如对于一级护理或特级护理的患者显示红色，当护理人员交班及进入病房时，看到红色护理等级标识的患者自觉纳入重点关注对象。当看到红色标识的导管，护理人员就特别观察导管固定和引流，并自觉地再次评估非计划脱管的风险。

1.2 高危风险预控系统 预控，即预先控制或前馈控制，是指通过观察情况、收集整理信息、掌握规律、预测趋势，正确预计未来可能出现的问题，提前采取措施,将可能发生的偏差消除在萌芽状态中，为避免在未来不同发展阶段可能出现的问题而事先采取的措施。

1.2.1 建立风险管理组织体系 设立高危风险网络化管理组织体系，采用“委员制”管理模式设计了一个由全员参与的护理部—质控委员会—科室质控员的三级安全预警网络体系，体现护理质量风险监控的全面性和专业性，达到有效地进行自控和互控，为实现全过程的护理质量监控。质控委员会和科室质控员成立高危监控小组，任命组长、秘书各1名，成员10～20名，从内科、外科、老年系统遴选具有丰富临床经验的护理骨干担任。

1.2.2 实时化护理安全报告平台 借助信息化平台，在原有电话、护理不良事件报表上报护理不良事件的基础上，依托护理安全管理网络建立了护理不良时间上报平台，科室可以通过网络上报护理不良事件，护理部通过后台管理，将各个科室上报的护理不良事件以及防止差错事件的相关数据进行汇总和根源分析，并将分析和跟踪结果发送至网络平台，实现信息共享，提醒临床护理管理者和护理人员进行相关高危风险预控或防范。

1.2.3 护理安全路径与应急处理流程 在护理安全管理方面，将可能出现的风险问题运用失效模式进行分析，根据各个流程或环节中可能出现的“意外”的处理方法设计成相应的安全路径与处理流程，如护理操作安全路径、意外事件防范路径、职业危害防护和处理流程等。在遇到突发安全问题时，能随机应变,针对具体问题具体分析,指导临床护士安全作业。以危机值管理为例，把常见危急值的指标、临床症状、处理措施做成危急值手册。制作了危急值报告管理登记本，供各病区进行危急值登记，护理部定期督查。

1.2.4 高危监控系统 主要包括4个组成部分：目标、组织系统、结构流程以及渗透其中的管理方法和措施。（1）高危监控目标：针对高危科室、高危药物、急救仪器、高危时间及高危患者进行风险预控。（2）风险预控体系是指为了实现风险管理的目标，利用自身所拥有的资源设计的一系列权责划分和操作流程。（3）高危监控流程：从入院时高危因素筛选，评估到纳入高危监控系统实施各层级监控，直至风险消除；当高危事件形成时，纳入高危监控，同时启动根本原因分析法小组实施分析与改进，贯穿护理服务全过程。（4）管理方法包括鱼骨图根源分析方法、失效模式、屏障分析技术、六西格玛失效管理模式等。住院患者护理高危风险预警预控体系的运作,见图1。

图1 住院患者高危风险预警预控体系的运行模式

2 效果

我院实施住院患者高危风险预警预控管理体系后，压疮护理达标率由91.5%提高到98.4%；导管护理达标率由91.5%提高到97.9%。由于使用了信息化的护理评估电子表格，日班护理记录时间由实施前的1～2 h减少至实施后的10～30 min，危重患者护理记录时间由实施前10～20 min减少至实施后的1～5 min；静脉置管感染率由原来的8.4%降至2.9%；应用3年来，因高危药物给药错误引起的不良事件发生率从平均18起/年下降至3起/年。申报成功2项导尿管发明专利。

3 讨论

3.1 高危风险预警预控体系是基于数据化的高危风险筛选评价工具 预警系统着重于对护理差错、护患纠纷、护理服务失误的征兆进行监测、识别、分析、诊断、评价，由此做出警示，并对早期征兆进行即时矫正与控制的管理活动。因此风险源辨识与风险科学评估是整个预警预控系统的基础，也是最为关键的部分。住院患者高危风险预警系统中应用高危风险评估表、MEWS预警评分表和六西格玛失效管理模式都是经证实科学、有效、以客观数据为基础的管理工具，这些指标体系能够对护理服务中现有的或潜在的风险进行识别、分析，为预防和解决风险提供有效的科学依据。预警系统中的住院患者风险评估表以及高危药物等预警工具，都是嫁接在原有医院信息系统之中，以便于数据的收集；另一方面，这种预警体系主要基于定量分析，高危风险的3种工具中，都包括了敏感指标构成的指标集、等级划分、预警界限值3个部分，实施流程都是按照风险要素评估—确认风险等级—发出预警信号3个步骤来实现，使风险预警体系更科学，可操作性更强。

3.2 高危风险预警预控体系是基于信息化的高危风险预警预控工具 我院构建的预警预控工具以医院信息系统为平台，例如：电子护理评估单、高危药物网络预警系统、静脉输液呼叫转移系统、护理不良事件上报平台都是通过信息化网络平台实现的。电子护理评估单记录方式更为快捷、高效、省时省力；一旦错输高危药物剂量，计算机自动将应用防火墙将“命令”阻截，从而也协助护理人员进行医嘱审核；而输液呼叫转移系统能够时刻提醒护理人员对整个病区的输液情况进行实时监控；护理不良事件以及护理近似差错通过护理管理软件进行上报、后台自动将所有科室的数据进行汇总，无论护士长还是临床护理人员通过各自权限上报不良事件，上报方式更加便捷，上报内容中不强调事件责任人的具体信息，这种非惩罚性、信息化的上报流程也在一定程度上促进临床护士上报的积极性。

3.3 高危风险预警预控体系是基于全面质量管理的风险预控措施 预控管理体系以危险源辨识和风险评估为基础，根据预警分析的结果,对医疗风险征兆的不良趋势，尤其是对不断再现的、易突变的管理环节进行矫正、预防与控制的管理活动。我院构建的预控管理措施主要是针对风险管理的正常状态、警戒状态和危机状态分别采取对应的管控措施：正常情况下按照护理安全路径为正常风险预防措施；一旦出现护理差错或护理近似差错即进入警戒状态，通过护理不良事件报告平台进行上报和分析并进入高危监控体系；危机状态下则启动应急预案进入应急处理流程，阻断风险的扩大与蔓延。通过制定针对性的管控标准和措施，从组织、信息化平台、应急处理流程和高危监控体系4个方面实现“人、机、环、管”的最佳匹配，从而实现护理质量安全。

3.4 高危风险预警预控体系运作过程中管理工具的实践与应用 本体系充分应用了护理管理领域应用较为成熟、有效的管理工具，六西格玛失效管理模式强调的是“事前预防”，而非“事后纠正”，是从第一道防线就将缺陷消灭在摇篮之中的有效工具。本研究应用六西格玛失效管理模式的方法步骤查找静脉留置导管感染因素，降低了静脉留置导管感染的发生率；根本原因分析法通过分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划,避免类似事件再次发生，说明根本原因分析法在护理不良事件分析中应用的广泛性与有效性。同时还应用了目视管理理论对风险进行最简单、最直观的颜色划分，浅显易懂，警示作用明显。

3.5 高危风险预警预控体系的系统性与创新性风险管理包括危险辨识、风险评价、风险控制3个过程。预警分析是医疗风险预警管理系统完成其职能的基础,是识错、辨错，预控对策是其职能活动的目标，是纠错、治错,两者相辅相成,缺一不可。该体系通过数据输入进行定量分析、通过相关指标权重以及阈值限定对风险进行定性评价与分析，最后发出警示信号、输出相关预控措施。每个过程环环相扣、各要素之间紧密联系，还将风险管理工具以及相关流程连贯起来，集成一套体系，这充分体现系统论的观念。另一方面，医疗风险问题难以改进的原因是缺少像航空界和核电界那样行业内早已建立的预防事故的预警机制[9]。而我院构建的系统的、以科学管理工具为基础的、现代化、信息化的，聚焦住院患者高危护理风险，突破性的将各种预警、预控工具与技术集合在一起形成的护理风险预警预控体系具有很强的创新性。

4 小结

安全是医院管理永恒的主题，现代护理管理应以前瞻性管理视角实施护理风险管理，对护理人员提高风险预测意识，管理重心从“治已病”向“治未病”预防式的管理模式转移，克服传统管理“被动”、“滞后”的缺陷，提高安全管理的“能动性”，增强风险鉴别能力，最大限度地降低护理风险事件的发生发挥了重要作用。同时，建立与医院管理相匹配的护理管理机制，完善护理管理体系和手段，有效规避风险，保障护理质量和患者安全，为护理人员提供一个安全、和谐的工作环境。我院构建的具有前瞻性的高危风险预警预控管理实践证明能够降低护理风险，是一种可靠、可控、高效、安全的管理模式，具有可推广性。

[1]穆纳新,燕 云,李丽红,等.我国护理风险管理的研究现状及建议[J].护理管理杂志,2008,8(7)：20-21.

[2]陆桂银,王云霞,葛争红,等.危机管理在感染病科护理管理中的应用[J].中华现代护理杂志,2009,15(18)：1796-1798.

[3]欧阳英,伦丽芳.前瞻性护理质量管理模式的应用与研究[J].国际护理学杂志,2009,28(6)：746-748.

[4]池金鑫.临床应激护理预案与程序[M].北京：军事医学科学出版社,2004：17.

[5]Perea Y S,Ranasinghe P,Adikare A M,et al.The Value of the Modified Early Warning Score and Biochemical Parameters as Predictors of Patient Outcome in Acute Medical Admission：A Prospective Study[J].Acute Med,2011,10(3)：126-132.

[6]廖宇舱,周发金,李银先.改良早期预警评分对脑外伤患者死亡的预测价值[J].临床合理用药杂志,2009,2(22)：9-10.

[7]朱远群,阮海林,杨春旭.MEws评分在评估院前急性脑梗死患者病情及预后的应用研究[J].山东医药,2011,51(20)：31-33.

[8]谢晓梅,孔 悦,杨大金.改良早期预警评分在急危重症患者抢救中的应用[J].护理管理杂志,2010,10(5)：363-364.

[9]许 苹.医疗风险影响因素分析及预警预控研究[D].上海：第二军医大学,2013.

R471；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.016

2014-06-25

上海卫生系统先进适宜技术推广项目（2013SY030）

吴 茜（1986-），女，江苏镇江人，硕士，护师。

施 雁（1957-），女，上海人，教授，主任护师，护理部主任。

江 霞]