国内外《社区护理》教学的研究进展

时间：2024-07-28

李旎综述；张伟审校

（江苏大学医学院，江苏镇江 212001）

【文献研究】

国内外《社区护理》教学的研究进展

李旎综述；张伟审校

（江苏大学医学院，江苏镇江 212001）

社区护理；教育；研究进展

社区护理，也可称为社区卫生护理或社区保健护理，是综合应用护理学与公共卫生学的一门学科。随着社会经济的快速发展，医疗模式的不断改革，旨在促进健康与预防疾病的社区护理在居民卫生保健中的作用日趋重要。社区护士，作为社区卫生保健的主体，在家庭、学校、社区以及健康卫生机构中扮演着重要角色。美国医学研究所在“护理科学的未来：领导变革，促进健康”的报告中强调，护理教育者应帮助护生积极融入并服务于社区卫生场所[1]。因此，在连续性护理的背景下，培养能为个人、家庭以及社区提供优质服务的社区护士，成为当今护理教育的重要任务。笔者对《社区护理》教育的研究进展综述如下。

1 国外社区护理教育研究现状

1.1 社区护理教育内容随着能力本位教育思想的不断发展，美国多个官方组织以“胜任力”为培养目标提出教学框架。

1.1.1 “公共卫生护理组织四委员会”是由社区护理教育者协会（Association of Community Health Nursing Educators，ACHNE）、美国护士协会之护理实践和经济代表大会（American Nurses Association’s Congress on Nursing Practice and Economics，ANA）、美国公共卫生协会公共卫生护理分会（American Public Health Association-PHN Section，APHA）和国家和区域护理主管者协会（Association of State and Territorial Directors of Nursing，ASTDN）组成。其一直致力于解决公共卫生护理的议题。在其起草的《公共卫生护理胜任力》（简称《胜任力》）文件中，列出了8个方面核心能力，包括：分析评估能力、政策制定/方案规划技能、沟通能力、文化能力、社区实践技能、基本公共卫生科学能力、财务规划与管理能力、领导力与系统思考能力。同时，指出这些核心能力可以应用于个人/家庭与人群/系统2个水平，并将护理人员分为2个水平：注册护士、护理管理者/专家[2]。在此基础上，介绍了不同水平的护理人员，其各项能力的要求水平。

例如：分析评估能力细分为不同的能力，分别为定义一个问题，确定定量数据与定性数据的使用方法与使用范围，评估数据的完整性、可比性以及确定数据之间的差异等能力。评估数据能力应用于个人/家庭时，要求注册护士熟悉该内容，而护理管理者则需掌握该能力。该文件不仅介绍了社区护士应具备的各项能力，还从认知水平上阐述了各项能力的要求层次，这为社区护理教育者提供了教学指南。教师可以在教学活动中根据培养目标，针对性锻炼学生的各项能力，使其获得相应水平的核心能力。

1.1.2 美国护理学院协会（American Association of Colleges of Nursing，AACN）在《专业护理实践本科教育概要》（简称《概要》）文件中，为包括社区护理在内的本科护理教育提供教学框架，其包含9个要素，分别为：护理人员的素质教育、优质护理以及病患安全的组织领导力、循证护理知识、护理技术的信息管理与应用、卫生保健政策与通才护理实践等[3]。要素9在综合前8个要素中描述的知识、技能与态度的基础上，介绍了通过本科教育社区护士应具备的能力。

例如：在综合考虑人类发展、病理生理学、药理学、护理管理的基础上实施以病人为中心的整体护理；能够与卫生保健团队进行有效沟通，包括患者及其支持系统；运用循证护理管理急慢性患者的护理以及健康促进；依据对患者恢复情况的持续评估修改护理计划。《概要》中介绍了9个教学要素，为教育者举例分析了，并讨论了每个教学要素的期望结果。2013年AACN与美国疾病控制和预防中心（Centers for Disease Control，CDC）针对社区护理教学，合作重新修订《概要》，且对每个教学要素提出了教学策略建议[4]。Mailloux[5]以《概要》为框架进行课程修订，认为其为课程修订提供了总体方案，且系统性地确定了所有领域的内容，对课程修订具有重要的指导意义。

1.1.3 在社区护理教育者协会（ACHNE）修订的《初级社区/公共卫生护理本科教育要素》（简称《要素》）中，综合阐释了社区护理人员需具备的核心知识、胜任力与职业价值观[6]。其指出，社区护理的核心内容应包括：人际沟通、流行病学和生物统计学、社区护理评估、社区护理计划、医疗政策发展、医疗保险、健康促进、疾病管理、卫生信息与技术、环境与卫生、全球卫生、社会伦理道德与社会公正、协调与管理等方面，并逐一提出了相应的能力要求。

例如：人际沟通需具备的基本能力包括：应用协商、积极聆听等各种沟通技巧与个体、人群交流；运用适当的媒介传播健康信息；有效的将流行病学和统计资料传递给各种人群；能与不同健康认知力水平的人群沟通。Callen[7]以Carper的认知方式为基础，为《要素》中的每个教学内容都提出了5种教学策略，对社区护理教育具有借鉴意义。有研究者在教学研究中，将《要素》中的核心内容与各项能力融入社区护理理论与实践教学目标，以此指导教学实践并作为教学结果评估的依据，效果良好[8]。

上述3份文件都为社区护理教学提供了理论框架，但每份文件的侧重点略有不同。《胜任力》只是描述了社区护士应具备的核心能力，并从认知水平上明确了不同角色的社区护理人员对能力的掌握水平；《要素》中仅构建了社区护理教育的核心内容，以及相应内容的能力期望，两者都只是建议教育者在教学中以能力培养作为教学目标，但未提出具体的教学内容；而《概要》中除了提出9种教学要素，还为教育者举例说明教学材料、教学策略，并列举了教学结果。从整体性来说，《概要》的内容更加完善，指导性更强。

1.2 社区护理教学实践社区护理学是一门强调实践性的学科，实践经验能增强学生参与卫生事业的积极性、提高专业认同感[9]。随着护生数量的不断增加，教师在获得充裕的实践基地以及学生管理方面，面临着多重挑战。情境模拟实践，作为护理教育的有效资源，可以让学生在安全可控的环境下培养评判性思维，获得所需的实践经验[10-12]。在模拟实践教学中，教育者会根据不同的教学目的设计相应的模拟情境，如多文化家庭访视模拟[13]、社区远程护理模拟[14]、临终护理情境模拟[15]等。这些模拟训练可增强学生的人文意识，加强其与不同语言不同文化群体的沟通能力以及社区管理等能力。作为教育对象，学生也评价这种方法可以帮助他们在真正进行社区护理工作之前获得相应的知识、增加自信以及减少焦虑[11]。

1.3 社区护理教育项目关于社区护理教育项目的实施，护理院校会在一些机构的赞助下或者由护理专业学术团体协作为学生提供相应的参与机会，在实践中巩固理论知识，培养社区护理工作所需的能力。悉尼大学、布罗肯希尔大学乡村卫生部门就本科生开展了初级卫生保健密集型项目[16]，通过该项目旨在提高学生的临床实践自信心；贝鲁特大学开展了每周9 h，为期16周的社区实践项目。在该项目中，学生需对指定的家庭进行每周2 h的家庭访视[17]；2003年，北肯塔基大学的护理教育者成立了针对贫困人群的护士倡导中心，学生须在该中心进行为期8周的实践，与社区护理工作者合作，管理贫困者的健康问题并帮助他们获得必需的基本医疗服务的机会，从而获得相应的临床学分[18]；辛克莱密苏里大学护理学院自2011年为部分本科生提供了2周的国外社区护理实践项目[19]，学生在该活动中可以增强适应能力、提高文化意识与解决问题的能力；夏威夷大学护理学院参加了美国海军赞助的多国多学科太平洋人道主义合作项目，护理研究生与本科生可共同参与[20]。在该活动中，护生可参与关于灾害预防、社区卫生、环境卫生、传染性/非传染性疾病的预防与管理等方面议题的专家意见交流活动。通过这些实践，护生能够获得相关的能力，包括如何在多国的、跨学科的团队中工作，如何与不同文化的工作者共处，以及如何在低水平设备的环境工作等能力。AACN与CDC签订了名为《增进健康的学术伙伴关系》合作协议，并获得基金资助[21]，这也是国家级护理组织第1次与CDC的合作，其对于推动社区护理教育的发展，具有重要意义。

1.4 社区护理师资建设合格的教师在传授知识，维持学生、公共卫生机构与社区之间的良好关系等方面起着至关重要的作用。然而，随着护理学生数量不断增加，社区护理专业教师的数量已明显短缺，导致部分社区护理教学岗位由缺乏研究生学历或者缺少足够实践经验的教师担任。因此，在解决教师数量紧缺的同时，应制定严格的社区护理教师选拔标准，保障社区护理的教学质量。美国国家护理研究所将其预算的7%用于培训护理研究者，解决学校的师资储备问题[22]。ACHNE发表了《社区护理教师任职资格》[23]意见书，阐述了社区护理理论教学、项目指导、临床实践带教教师的最低标准：（1）理论教学教师的最终学历应是护理专业或者公共卫生专业的研究生水平，同时应具备一定的实践经验；（2）研究生项目指导者应具有博士学位并拥有社区护理专业资格证书；（3）本科生临床教员应具备社区护理专业的研究生学历，同时持有国家认证的社区护理专业证书者可优先考虑。最终学历为博士的临床教员，其博士专业应为护理专业或公共卫生专业。由上可知，该意见书认为社区护理教育者，不论是理论教学还是实践指导者都应具有研究生学历，且对实践指导者的要求更高，要求其具有社区护理专业证书。

2 国内社区护理教育研究现状

2.1 社区护理教育内容目前，研究者们建议：根据社区护理需求以及学生实践能力的培养为目标，以完善和丰富教材内容，不断扩充人际沟通、医疗保障制度、社区护理管理等方面知识，并加强实践基地建设[24-26]，促进学生知识与能力的同步发展。陈红[27]创新性的将《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》文件中的服务规范，贯穿于社区护理教学内容中，并进行针对性实训、练习，将人才培养与卫生标准紧密联系，使护生获得了社区护士应具备的职业能力。但是，在能力本位教育思想的背景下，应充分应用社区护理核心能力，将其作为社区护理教育内容研究的理论基础，并作为教育效果的评价指标。与国外研究相比，我国该方面的研究尚处于萌芽阶段。陈艳艳等[28]构建了社区护士核心能力的评价指标，包括社区护理实践能力、沟通协调能力、法律伦理实践能力、评判性思维能力与专业发展能力5个一级指标，霍淑平等[29]编制的社区护士专业综合能力量表包括综合护理能力、教育教学指导能力、研究能力、人际交往与沟通能力、自我成长能力、协调管理能力、灾害和突发事件应对能力7个维度。相对于陈艳艳等编制的量表，该量表新增了教学指导能力、研究能力等4个能力，构建的社区护士能力更加全面。但我国还没有根据核心能力确定教学内容的相关研究,因此,教育者可根据能力评价指标构建教学内容。

2.2 社区护理教学实践近年来，网络技术的迅猛发展为国外先进教学理念的传入提供了便利，社区护理教学方法与教学形式得到了不断改进。一方面，护理院校的教学方法从传统的教师课堂灌输式教授向PBL教学法[30]、团队项目教学法[31]、角色扮演法[32]等多种方法转变，促使学生从被动、接受、封闭的学习方式，转变为主动、发现、合作的学习方式，充分发挥了学生的自主性和创造性。然而，这些方法都没有形成相应的评价标准，仅以书面考试成绩以及考核者设定的问卷的结果，作为教学质量评价标准，缺乏对学生学习过程的监控以及评价。因此，在未来的教学研究中，教育者与研究者应构建完善的教学质量评价标准。另一方面，网络教学的发展促使社区护理的教学形式更加多样化。慕课，作为一种新近的在线课程模式，在中国迅速发展起来。果壳网的MOOC学院开展的有关社区护理的课程有常见慢性病的健康管理[33]、家庭和社区的毒物：评估与急救措施[34]。除了慕课网站，我国的护理院校，如中南大学[35]、上海交通大学[36]也开始进行社区护理慕课课程的建设。

2.3 社区护理教育项目我国关于社区护理教育项目的报道均属于继续教育。有调查显示，近10年来我国国家级继续护理学教育项目正逐年增加，但社区护理学的教育项目所占的比例却不足3%[37]。卫生部于2007年、2010年均颁布了《社区护士岗位培训大纲》[38-39]。但对社区护理教育需求的调查显示，社区护理教育的发展仍滞后于社区护理，且没有得到应有的重视，难以满足社区护士的工作需求[40]。因此，加快社区护理教育的发展已成为亟需解决的问题。除了社区护理继续教育项目的比例应得到相应增加外，护理院校作为护理人员培养的重要来源，也应适量增加社区护理教育项目，以能力培养为教学目标，为社区输送理论知识扎实、实践能力强的护理人员。

2.4 社区护理师资建设作为社区护理教育的重要组成部分，教育者的培训也是必不可少的。浙江省全科医学教育培训中心自2007年针对医学院校的相关教师、社区护理带教人员启动并持续开展了全国社区护理师资培训项目，讲授社区护理教学方法及社区护理实践与操作，从而提高教育者的教学能力[41]。文献[42—43]介绍了分层培训模式在师资培训中的应用效果。然而，从文献数量来看，我国关于社区护理教育人员的培训显然是不足的，且我国对社区护理教师的选拔上无相关的规范标准，任课教师大多医学院校教师或临床护理人员，并不具备社区护理专业知识，这将影响师资队伍的整体素质水平，并且影响护生对社区护理的认识以及社区护理的就业意愿，不利于社区护理的发展。

3 小结

综上所述，与国外社区护理学科相比，我国的社区护理教育在教学内容、实践基地、师资队伍建设等方面都需要改善。首先，我国应在政府政策的支持下，建立社区护理教育官方组织，为教育者提供交流的平台，共享优秀的教学材料，引导社区护理教学的发展方向；增加社区护理教育项目、社区护理师资培训的比例，确定社区护理任课教师的选拔标准，促进社区护理教育的长效发展；教育者与研究者尽快制定统一的社区护理核心能力评价体系，根据相关能力并结合德尔菲等研究方法更新教学内容。其次，护理院校应与社区卫生服务机构合作，建设社区实践基地，为学生提供足够的实践机会，发展学生实践能力；教育者应以需求为导向、以知识与能力同步发展为目标，关注国际社区护理教育前沿，改进教学方法，构建教学评价标准，培养适合社区护理的专业人才。

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2014-06-12