客观结构化临床考试在护理领域的应用研究进展

严 鑫，孙敏芝，洪艳燕综述；郭秀君审校

（1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210001；2.南京市中医院，江苏 南京 210001）

客观结构化临床考试在护理领域的应用研究进展

严 鑫1，孙敏芝1，洪艳燕2综述；郭秀君2审校

（1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210001；2.南京市中医院，江苏 南京 210001）

客观结构化临床考试；临床护理；护理教育；综合能力

客观结构化临床考试 （objective structured clinical examination，OSCE），已有很多研究者界定其定义，其中Watson[1]的描述最为简明扼要：受试者在一系列模拟的环境下，演示他们的综合能力。OSCE并不是一种具体的考试方式，而是一种客观的、有序的、有组织的考核框架[2]。它由一系列模拟临床情景的考试站点组成，受试者在规定的时间内依次通过各个考站，并获得测试成绩。1975年，Harden在英国第1次将OSCE引入医学教育。随着在医学领域应用的成熟，OSCE也被逐渐运用在护理和保健辅助专业领域[3]。早在1988年，Ross对于OSCE在临床护理能力评价中的运用，就进行了相关研究。在我国，1996年原北京医科大学第一医院护校李秀琦等首次将OSCE用于护理毕业生的考核。近年来，OSCE逐渐被国内高校护理教育研究者们关注和探索，但相对国外研究已晚了20多年，且研究集中在个别院校[4-6]。笔者对OSCE在国内外护理专业领域内实施的研究现状进行综述，以供临床护理管理者、护理教育者借鉴。

1 护理专业开展OSCE的意义

1.1 对综合能力的客观评价 除了扎实的理论基础外，护理专业更加注重的是评判性思维方式、解决问题的能力以及临床护理技能等。OSCE是目前公认的客观、有效的评价临床能力的工具[7]，主要的目的就是评估护生理论与实践相结合的能力。在OSCE中，受试者在各种模拟的环境中对SP评估、处理，可以全面评价受试者的专业理论知识、护理程序的应用、护患沟通技巧、评判性思维和解决问题的能力[8]，培养护理人员的人文关怀素养[9]。

1.2 通过反馈，实现医院和高校的对接 Ahmed[10]认为，OSCE不仅仅是一种考试评价工具，也是一种自我评估和学习的方法。通过OSCE考核后，受试者能及时得到反馈，发现自己在临床能力的不足以及思维方式的激发，从而提高自身的专业素质和思维能力。

此外，为了培养出符合临床需求的高等护理人才，需要实现高校课程设置与临床需求的对接，而OSCE这种新型的考核模式即可以实现。对于医院而言，OSCE不仅可以作为评价护士综合能力的工具，通过考核的结果也可以为医院今后的培训提供更具体、针对性的方向；对于学校而言，护士考核的结果不仅反映了高校护生的培养质量，更能明确高校护生在进入临床后的不足的方面，通过医院的反馈，高校对护理教育课程的设置进行调整，如此实现医院与高校的对接，可以帮助护士更快的适应临床。

2 OSCE在护理领域的应用

近年来，我国各护理院校大多都将焦点放在OSCE这种考核方式的组织和实施的探索上[11-13]，OSCE仅作为一种工具，发挥了其应有的综合能力评价作用，未能突显出其促进知识和技能转化为职业能力的作用。

2.1 OSCE考站设置 OSCE中站点数量和考核时间的设置，是根据各专业的特点和具体考核内容设定的。研究显示[14]，目前国内研究中OSCE站点数量为4～13个，考核总时间32～205 min。国外研究者认为，站点数可以少达2～5个或者多至20个或更甚，而考核时间在 4～70 min[15]。在时间上，Furlong[16]和Ahuja[17]认为，受试者在相同的时间内通过每个站点，可以保证考试的客观性。

不管是应用于临床护理或是护理教学的考核，当不同站点考核任务相关性强时，可适当减少站点数，而考核任务多样化时可适当增加考站数量[2]。不论各站点数多或少，在考核内容要求全面，包含病史采集、护理评估、护理诊断、拟定护理计划、实施护理计划和执行医嘱及健康教育等内容。此外，对于一些专科的临床应用或教学，站点设置时要考虑加入专科性的内容。例如：对ICU护士考核时，站点设置除了入院护理、问诊、体格检查、健康教育、阅读实验室检查结果和一些基础操作技能外，还增加了对监护技能和团队合作（急救技能）的考核[18]；社区护理学课程应用时，除了理论知识、护理评估、人际沟通、健康教育、基础护理外，还加入了社区随访和角色扮演等环节[19]。

总之，OSCE是为护理临床和教学而应用和服务，站点设置时不应该局限于固定的框架或过多的参考他人的设计，而是应以达到全面的考核为目的，进行合理的设置和调整。

2.2 OSCE中SP和考核人员选择 在OSCE中，标准化患者（standardized patient,SP）以及考核人员是影响考核结果的重要因素。

2.2.1 SP选择 高质量SP能够保证OSCE考核的公正性、真实性和有效[20]。国内护理院校和医院实施的OSCE中的SP，主要以实习护生、护理教师或临床护士为主。目前，临床应用中SP的选择多为医院实习护生和临床护士，基于临床工作状况，后者通常较多见，且对于SP的资历或临床经验未有较多要求，因为后期会对SP进行标准培训和筛选；护理教学中SP的选择为高校护生和教师，护生多会选择成绩较优且具有一定表演能力者[21]。周芸等[22]调查显示，对于先期应用的教师型SP，59.6%教师和65.7%护生认为比较真实;之后的学生型SP,70.2%教师和72.8%护生认为能够用于测评护生的临床能力，且这2种SP比较适合我国国情。

2.2.2 考核者选择 国外研究者Robbin和Hock认为，OSCE考核的可信度依赖于受试者、SP及考核者之间的交流，增加考核者人数可以提高考核的可信度[23]。护理教学中考核人员一般都是选取高校专职教师，而临床中多选择经验丰富的护理工作者，并无相应的入选标准，但所有考核人员均需于考核前进行集体备考，以统一考核标准[11]。

SP的质量是影响考核质量的关键因素，SP多为护生型或教师型，在回答或者反映时具有一定的专业性或诱导性，不能代替真正的患者，对于受试者来说逼真度不够。故笔者认为，适当增加对第3种SP/志愿者的选用，无专业知识或非医疗基础的SP更能自然地扮演患者。

2.3 OSCE在临床护理中的应用

2.3.1 促进护生临床角色的转换 对于临床护生，OSCE应用主要是在出科考核中或实习结束的毕业考核[24-26]。鲁剑萍等[27]的研究中，对实习护生出科考核，认为OSCE考核模式中护生面对的不是无生命的“模型”，护生可以有更多思维发挥空间，感到以往所学知识能够融会贯通，使护生临床思维能力得到了锻炼；邓少娟等[28]对中医院实习护生实行OSCE毕业考核，认为OSCE考核模式把护生分散的理论知识和技能串连成有机的整体，形成可服务于临床的综合能力，促进护生临床角色的转换。

2.3.2 有效提高护士的临床护理技能 Smith等[29]通过OSCE评价助产护士的临床能力，认为OSCE是评价助产护士辅助哺乳和婴儿喂养技能的一种有效方式。OSCE在其他护理科室（如儿科、精神科、肿瘤科等）的应用得到了肯定[30]。Jevon[31]还将OSCE运用于临床护士的强制性训练中，强制性训练能够保证护理工作的安全性和有效性，对于临床工作护士是十分必要的。OSCE的考核模式能促进多学科的学习，提高团队合作力，并且受试者能及时得到反馈，发现自身的不足，提高了临床护士对于强制性训练的参与度[32]。

此外，OSCE对临床护士综合能力培养和评价方面的研究较少，特别是新上岗护士。对新上岗护士综合能力的评估一直都是国内外医学所关注和研究的问题,由于其可变因素多,实现考核的客观、公正等原则有相当的困难。魏惠荣[33]于新上岗护士考试中,引入OSCE的考核模式，发现在“列出护理诊断”和“执行医嘱”方面得分较低，认为OSCE模式能够客观评价新上岗护士的临床综合能力，真实反映新上岗护士中现存问题，并且此种模式也100%受到新上岗护士的认可。

总体而言，OSCE的考核内容涵盖护理体检的全过程，但综合文献发现，OSCE考核的结果在护理评估、护理沟通和健康教育等方面的得分较低，而在护理操作技能方面的分高。有调查显示[34]，70.7%的护士认为问诊、体格检查及健康教育属于医生的工作内容，护士没必要去做，这说明护理评估在临床护理中重视程度不够。文献结果还表明：专业健康教育已成为护理工作领域中重要的组成部分，调查显示[35]：89.1%护理人员认为健康教育存在的主要问题是护理人员知识储备不足。有些研究中，OSCE考核还包含了对人文关怀素养的考核，提示受试者在操作中缺乏对患者的人文关怀。

2.4 OSCE在护理教学中的应用 在护理学相关课程的教学中，实践教学课程是必不可少的重要部分，对护生的能力素质结构和质量起着明显的前导、形成和控制作用。OSCE已经逐渐被引入护理学相关教学课程中。

2.4.1 提高护生的护理综合能力 吕利明[21]在《护理学基础》的实验教学中引入了OSCE，研究结果显示：89.7%护生认为OSCE考核模式注重理论与实践的结合，有助于护生向临床角色转换，对于OSCE持肯定态度；Fiona[36]将OSCE联合video记录运用到急救课程心肺复苏操作中，护生通过此法在模拟的环境中操作，并通过录像记录及时得到反馈，发现自身操作的不足；施珍妮等[37]应用OSCE与《中医护理学基础》课程教学相结合，采用模拟情境、个案设计等引入教学，与传统方法相比，护生深层学习项目得分有明显提高，认为OSCE考核模式与教学的结合能促进护生深层次的学习。

2.4.2 提高教学质量和满意度 袁娟等[38]研究中利用OSCE原则进行急救护理教学改革实践，使得护生能够增加操作的练习次数，并且新颖的考核方式，激发了学习兴趣；研究中96%护生认为应该推广OSCE的考核模式；蔡舒等[39]在《社区护理》的“慢性病患者的居家护理”和“社区健康教育”2个专题内容，进行OSCE模式教学，发现护生在学习态度、知识掌握、能力提高、对教学方法评价4个方面有较肯定的评价，认为该方法的教学效果优于传统方法。

3 小结及展望

3.1 OSCE应用优势 OSCE这种新型的考核模式，在临床护理、护理教学中的应用越来越普遍，并且在推广过程中都受到肯定，其原因有3方面。

3.1.1 标准化和客观性 受试者在考站检查同一“患者”，接受同一考官的提问，并在同一评分标准下获得评价，考试结果的客观性增强。OSCE考核模式避免了传统意义上考核的偶然性和变异性，增强了考核的客观性。对于医院而言，OSCE不仅可以作为评价护士综合能力的工具，也可以为医院提供更加具体、针对性的规范化培训；对学校而言，其考核结果一定程度上也反映了毕业生学校的培养质量，不仅促使在校护理专业的护生提前发现自己的不足，激发学习兴趣，同时为尽快适应今后医疗市场的人才需求，高校护理教育课程的设置与调整也应与时俱进，如此实现医院与高校的紧密联系。

3.1.2 安全化和可控性 没有使用真实患者可能带来的潜在风险，选择的是标准化患者，可对患者的情况及虚拟环境进行调整，进一步提高受试者评判性思维。

3.1.3 公平化和道德化 标准化患者能有效克服使用真实患者引发的道德和伦理等问题，受试者都面对相同的问题，可以避免传统“抽签”考试方式带来的公平问题。

3.2 OSCE应用存在问题 如SP的客观性问题，不管临床或高校中，SP多为女性，难以真实体现患者的性别、年龄和体征等临床特征，从而可能干扰和影响受试者的判断和考试成绩。此外，一些阳性体征，如皮肤的黄染，特别是中医的舌苔脉象等难以体现；其次为了保证考核的全面，有些考核中会增加考站站点的设置，但考试时间过长也会产生疲倦感，影响考核的客观性；OSCE考核重在对理论知识与实践技能的转化，其中会涉及对知识、护理技能、沟通、人文关怀等的考核，但有国外研究者[40]认为OSCE对于受试者的心理素质的评价存在不足。

3.3 展望 对新上岗护士综合能力的评估一直都是国内外医学所关注和研究的问题，特别是中医护士多毕业于西医院校，中医理论知识相对薄弱，如何有效提高中医护理队伍的整体素质，成为提高中医服务质量的关键问题之一[41]。因此，下一步的研究方向考虑，将OSCE考核模式引入中医院，对中医院新上岗护士的综合能力进行评估，通过结果分析对医院和高校进行双向反馈，以实现我国医院高等护理人才的培养目标，并加速OSCE的本土化研究。

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R47；G423.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.029

2014-08-11

南京中医药大学临床教育改革课题（LCJG/B/1202）

严 鑫（1989-），女，江苏镇江人，本科学历，硕士研究生在读，护士。

郭秀君（1962-），女，山东泰安人，本科学历，副主任护师。

陈伶俐]