4例尾状叶肝肿瘤切除术患者的护理

金艳军，谢海英，吕立志

（中国人民解放军南京军区福州总医院 肝胆外科，福建 福州 350025）

4例尾状叶肝肿瘤切除术患者的护理

金艳军，谢海英，吕立志

（中国人民解放军南京军区福州总医院 肝胆外科，福建 福州 350025）

总结分析4例患者行尾状叶肝肿瘤切除术的护理经验，通过术前评估患者全身营养状况、完善相关检查检验、呼吸道管理、参与病例讨论等，确保手术实施的成功率，术后严密监测病情，做好并发症的观察与护理，严禁叩背，妥善处理引流管，做好出院指导。4例患者术后恢复良好无明显并发症，平均26 d顺利出院。术后随访3个月生存良好，无并发症产生。

尾状叶肝肿瘤；手术患者；并发症；护理

尾状叶位于肝后下腔静脉的前面，第一肝门的后方,三支肝静脉的下方,即夹于3个肝门结构之间，位置深在，显露困难，以往被认为是手术的禁区[1]。直至20世纪90年代，随着人们对尾状叶解剖学认识的加深，影像学以及肝脏外科整体水平的提高，有关肝尾状叶切除术的报道才逐渐增加。肝尾状叶解剖位置和结构特殊，手术难度高、风险大，肝尾状叶手术整个游离步骤相当于肝移植游离步骤，整个手术过程都建立在损伤控制理论下进行，损伤控制理论强调提高存活率的措施应优先于增加死亡率的措施，控制的是过多的、非必需的手术操作对机体所造成的创伤，并且快速止血和控制感染比恢复解剖的完整更重要，允许简略性手术、重视重症监护，方可提高最终存活率[2]。我科2009年7月—2014年4月4例患者行尾状叶肝肿瘤切除术，现将护理措施报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组4例,均为男性,年龄48～68岁,中位年龄50岁。4例均为肝尾状叶肿瘤；均有乙型肝炎病史20年以上，3例有吸烟史10余年，1例曾行胃大部切除术后20余年，1例行肝动脉介入后2个月。1.2 治疗与转归 本组2例经右侧入路单独尾状叶部分切除；1例经左侧入路，单独尾状叶肿瘤切除；1例肝左叶联合尾状叶切除。肝创面氩气刀喷凝止血,E-C胶封闭,纤丝覆盖，检查无出血和胆瘘。清点纱布器械无误，按层关腹，其中3例放置腹腔引流管，1例未放置腹腔引流管。手术时间3～5 h；术中出血量30～500 mL;术中无输血。4例患者术后无明显并发症发生，术后3个月全部存活。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 全身营养状况的评估 研究表明，伴有营养不良的肝肿瘤患者术后更易发生并发症，其死亡率也明显增加[3]。因此，术前必须进行充分的营养风险评估，以明确拟实施肝肿瘤患者的营养状况，尽可能改善术前营养状况。本组4例患者术前护士加强健康宣教，强调合理饮食的重要性，给每例患者1份书面的饮食健康教育单，指导患者饮食的注意事项，嘱其进食低脂肪、高蛋白、高维生素饮食，荤素搭配，营养均衡。

2.1.2 及时完善相关检查、检验 科学评估患者的手术耐受力。术前做各项实验检查和影像学检查，了解患者术前肝功能情况、肿瘤大小和部位及有无伴随疾病。本组4例患者检查前护士给予1份书面的辅助检查健康教育单，其中包括详细介绍相关检查的注意事项、检查楼层及朝向、房间标志，消除患者不熟悉环境的紧张情绪，顺利完成相关检查。

2.1.3 呼吸道管理 有吸烟史的患者，术前护士主动和医生沟通，引起医生重视；鼓励患者戒烟、练习深呼吸、有效咳嗽咳痰。本组3例有吸烟史患者术前予超声雾化吸入3次/d,稀释痰液，预防呼吸道感染，防止术后肺部并发症。

2.1.4 参与术前病例讨论 责任护士术前参加手术组医生术前病例讨论，详细了解尾状叶肝肿瘤的解剖位置、手术方法及可能出现的意外，充分做好术前准备并制定详细的术后护理计划，搜索与本疾病相关的文献打印并夹在患者床尾，让每位护士掌握尾状叶肝肿瘤护理重点、难点及注意事项。

2.2 术后护理

2.2.1 严禁叩背 术后3～5 d内禁止叩背，因肝断面未行对拢缝合，叩背会引起肝断面震动后线头脱落，导致肝断面出血、胆瘘等发生。本组4例患者术后护士均在床头挂有严禁叩背的标识牌、在护理记录和值班日记上注明并班班交接。

2.2.2 引流管护理 快速康复外科理念认为各类导管明显地影响患者术后活动，增加患者术后康复的心理障碍，应选择性地使用各类导管，在安全的前提下尽可能少放或尽早去除引流管[4]。留置引流管的患者，严格消毒引流管与引流袋的接口，防止外源性逆行感染[5]。本组4例患者，遵医嘱于术后6～8 h拔除胃管，24 h后拔除导尿管。其中1例患者未放置腹腔引流管，减少了腹腔引流管所带来的疼痛，避免了引流管固定捆绑的限制，增加患者舒适度。此患者术后恢复快，于术后第2天下床活动，术后第7天康复出院。1例肥胖患者，在切口皮下脂肪层放置负压吸引管1根接负压球，护士每2 h巡视负压吸引管并指导患者观察负压球有无充盈，如有充盈及时通知护士处理，使负压球处于持续负压状态，负压球引流液满2/3时及时清理。术后3 d引流液持续少于10 mL予拔管。

2.2.3 术后并发症观察与护理

2.2.3.1 腹腔出血 腹腔内大出血是肝部分切除术后常见的并发症之一，多发生于术后24 h内。引起腹腔内大出血常见原因是术中止血不彻底；血管结扎线滑脱；肝断面部分无血供的肝组织坏死；膈下区引流不畅，积液继发感染出血；术中大量输血造成凝血因子耗竭产生的凝血病[6]。本组1例患者术后不放置腹腔引流管，术后24 h内严密观察生命体征、切口敷料渗血、腹部体征情况。若患者出现烦躁不安、面色苍白、脉搏细速、四肢湿冷、原因不明的低血压和休克、切口敷料大量渗血,腹腔穿刺抽出不凝血,提示有活动性出血可能，做好紧急再次手术准备。术后24 h内，嘱患者避免活动过多,以免造成肝创面出血。根据病情制定适宜的活动计划,活动应注意循序渐进,活动量以患者能耐受为主。本组病例无腹腔出血并发症发生。

2.2.3.2 肝功能衰竭 肝功能衰竭是肝脏切除术后严重的并发症。其主要原因是术前即存在肝功能不全，术后功能性肝实质骤减；术中创伤、出血、低血压，麻醉时间过长，以及肝门阻断等造成肝细胞的缺血、缺氧、坏死导致肝功能衰竭的发生[7]。术中应用氩气刀，阻断肝门时间短，避免了传统的常温下肝门阻断切肝法造成肝脏缺血、再灌注损伤，使手术对肝功能的损害降到最低[6]。本组4例患者在术后2～6 d复查肝功能出现异常，表现为白蛋白低、转氨酶升高、胆红素轻度升高。术后持续低流量吸氧3～5 d，利于肝细胞的再生与修复；加强保肝治疗，避免使用镇静剂、安眠药等对肝细胞有损害的药物，降低肝功能受损程度，合理补充蛋白质；密切观察患者意识、行为、精神状态有无改变；定期监测肝、肾功能，准确记录尿量；注意观察患者有无腹痛、腹胀、下肢有无水肿，遵医嘱应用利尿剂。通过采取保护肝脏、利尿和护理干预，本组4例患者肝功能在术后1～2周恢复正常。

2.2.3.3 下肢深静脉血栓 因术中切除尾状叶时，下腔静脉预阻断带或阻断下腔静脉，容易导致下肢深静脉血栓;止血药的应用,干扰了凝血因子功能，使血液处于高凝状态。术后针对性采取护理措施：加强被动运动，术后帮助患者进行被动的肢体功能锻炼3次/d，协助患者翻身，麻醉清醒后鼓励患者积极进行主动踝关节背伸及股四头肌收缩活动，加速血液回流；使用气压治疗仪2次/d，气压治疗仪的气流进入气囊后,对肢体进行挤压和按摩,可刺激肌肉、血管、淋巴管，并可使血液回流加速，减压后静脉充盈迅速，显著加快了血流速度[8]。静脉血流速度挤压时可增加2～3倍，进而增大了局部血流量及营养供给，促进新陈代谢，及时清除肿胀，防止血栓形成[9]。4例患者术后均未发生下肢深静脉血栓。

2.3 出院指导 交代患者及家属尾状叶肝肿瘤因位置特殊，周边毗邻第一肝门，手术切除范围有限，要重视术后复查，嘱其术后1个月回医院复查。

[1]戴朝六.肝脏巨大尾状叶肿瘤切除术应注意的几个问题[J].中华普通外科学文献：电子版,2010,4(1)：3-4.

[2]丁威威,吴性江,黎介寿.严重腹部创伤的损伤控制性处理策略[J].创伤外科杂志,2013,15(5)：477-478.

[3]黄文起,窦云凌.肝移植病人术前评估与准备[J].实用医学杂志,2004,20（5）：475-476.

[4]朱桂玲,孙丽波,王江滨,等.快速康复外科理念与围手术期护理[J].中华护理杂志,2008,43(3)：264-265.

[5]余先萍,尤国美,徐宇芳.原发性肝癌患者肝动脉化疗栓塞后并发肝脓肿的护理[J].护理学报,2012,19(2A)：70-71.

[6]党爱林.氩气刀在肝脏移植手术中的应用及管理[J].安徽卫生职业技术学院学报,2008,7(1)：61.

[7]罗利英,雷 情,张献玲.肝切除术后并发症的观察及护理[J].中国中医药咨讯,2010,2(16)：10.

[8]张林娜,韩桂俊,汤素芹,等.循环驱动治疗仪辅助治疗下肢深静脉血栓形成的效果[J].护理研究,2005,19(8A)：1476.

[9]宋 琳.气压治疗仪对胰十二指肠切除术后下肢静脉血栓的预防[J].中国误诊学杂志,2012,12(4)：807.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.041

2014-08-24

金艳军（1980-），女，福建福州人，本科学历，主管护师。

谢海英（1971-），女，四川南充人，本科学历，副主任护师。

江 霞]