改良造口袋粘贴法在肠造瘘术后患儿造口护理中的应用

吴子谕，何秋苑 ，王晓琴，张碧芳

（广东省妇幼保健院 a.新生儿科；b.儿科，广东 广州 510010）

※儿科护理

改良造口袋粘贴法在肠造瘘术后患儿造口护理中的应用

吴子谕a，何秋苑b，王晓琴a，张碧芳a

（广东省妇幼保健院 a.新生儿科；b.儿科，广东 广州 510010）

目的观察改良造口袋粘贴法在肠造瘘术后患儿造口护理中的应用效果。方法选取我院2011年6月—2013年6月行肠造瘘术后患儿86例，按随机数字表法分为对照组和观察组各43例。对照组采用传统造口袋粘贴法，观察组采用改良造口袋粘贴法，即在粘贴造口袋前先粘贴1张3 M水胶体敷料。比较两组患儿造口周围性皮炎发生率、皮肤损害的程度及造口袋使用时间。结果对照组患儿造瘘口周围皮肤完整7例，轻微红斑15例，明显红斑11例，融合性皮炎6例，溃疡出血4例，周围性皮炎发生率为84%，造口袋使用时间为（2.45±1.68）d。观察组患儿周围皮肤完整40例，轻微红斑 3例，周围性皮炎发生率为7%，造口袋使用时间为（6.12±1.05）d。观察组周围性皮炎发生率、皮肤损害程度均低于对照组，造口袋使用时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论改良造口袋粘贴法降低肠造口周围性皮炎发生率，减轻造口周围皮肤损害的程度，延长造口袋使用时间，进而减少造口袋更换次数，能有效地保护造瘘肠管及其周围娇嫩的肌肤，值得在临床推广使用。

肠造瘘；改良造口袋粘贴法；周围性皮炎

新生儿肠造瘘术是抢救先天性肛管畸形、肠坏死合并休克及腹腔广泛感染等危重急腹症的常见手术方式，是对新生儿结肠闭锁、先天性肛管畸形、各种感染和外伤所致肠穿孔、先天性巨结肠并发严重小肠结肠炎等不能耐受I期手术的新生儿，施行的暂时性粪便改流方式，是挽救患儿生命、治疗疾病的重要手段[1]。新生儿各系统发育未完善，免疫力低，易感染[2]，若护理不当，可发生严重的并发症，如造口狭窄、肠管急性脱垂、肠黏膜水肿、造口肠管回缩、造口周围性皮炎等[3]，其中以造口周围性皮炎最常见[4-6]，发生率为 3.8%～26.9%[7]。因此术后并发症及病死率较高，直接影响II期手术效果。有文献报道肠造口并发症的发生很大原因是由于术后护理不当引起的[8]。故术后患儿正确有效的造口护理对手术效果至关重要。本科室利用3 M水胶体敷料对传统造口袋粘贴方法进行改良，并应用于临床，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年6月—2013年6月在广东省妇幼保健院新生儿科行肠造瘘术的患儿，纳入标准：（1）孕 37～42 周；（2）无窒息史，Apgar评分＞7 分；（3）出生体质量 2.5～4.0 kg；（4）年龄＜1 个月，行肠造瘘术，住院时间≥7 d；（5）开放造口后评估：造瘘肠管血液循环好、并形成适当的乳头状突起 （突出皮面约0.5～1.0 cm）。排除标准：窒息史，Apgar评分＜7分，住院时间＜24 h（死亡或自动出院），年龄≥1个月。根据纳入和排除标准选取行肠造瘘术后新生儿86例，按随机数字表分为观察组和对照组各43例。86例新生儿均为暂时性造口，其中回肠造口67例，结肠造口14例，小肠结肠造口3例，回结肠造口2例。观察组43例，男性29例，女性 14 例，出生体质量（3.49±0.32）kg，Apgar评分（9.43±0.11）分，日龄（4.86±0.21）d；原发疾病：先天性肛门闭锁11例，坏死性小肠结肠炎16例，新生儿肠穿孔7例，先天性巨结肠9例。对照组43例,男性23例，女性 20 例，出生体质量（3.37±0.39）kg，Apgar评分（9.22±0.16）分，日龄（5.72±0.16）d；原发疾病：先天性肛门闭锁7例，坏死性小肠结肠炎13例，新生儿肠穿孔11例，先天性巨结肠12例。两组患儿性别、出生体质量、Apgar评分、日龄、原发疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统造口袋粘贴法，造口袋选用Alterna特舒TM一件式开口袋—特舒儿童造口袋（丹麦康乐保公司生产,型号：2115）,剪孔范围：10～35 mm。造口袋粘贴方法及步骤：（1）清洁与评估，用生理盐水浸湿棉球轻轻擦拭造口及其周围皮肤后，评估造瘘肠管及其周围皮肤情况；（2）保护皮肤，造口周围皮肤均匀涂予皮肤保护膜 （丹麦康乐保公司生产，型号：62041），涂抹范围稍大于造口袋底座，待干；（3）涂抹防漏膏；（4）使用造口专用量度尺测量造口的大小，根据测量结果修剪造口袋底座中央孔径，以刚好能容入造口为宜；外缘可据贴袋的范围及平整度进行必要的裁剪；（5）贴袋，揭去底座背衬，中央开口对准造口，由下而上贴袋，并至开孔处由内向外按压 1～3 min，使之紧贴皮肤[9]。

1.2.2 观察组 采用改良造口袋粘贴法，即在粘贴造口袋前,先粘贴1张3 M水胶体敷料（商品名：3 M Tegasorb水胶体敷料，台湾明尼苏打矿业制造股份有限公司生产，型号：90022T），3 M水胶体敷料厚约1 mm，规格：10 cm×10 cm。选用造口袋、患儿造口及其周围皮肤清洁与评估同对照组。造口周围皮肤均匀涂予皮肤保护膜后待干，将3 M水胶体敷料进行修剪，修剪范围比造口袋底座外直径小2～3 mm，中央孔径等于造口外直径，以刚好能容入造口为宜，同时小于造口袋底座中央孔径约2～3 mm，底座外缘据粘贴需要可修剪减压口[6]，以增加粘贴的顺应性。粘贴时，敷料的中央开口对准造口，由内向外轻轻按压粘贴，挤出残留在皮肤与敷料间的空气。涂抹防漏膏，将造口袋粘贴在3 M水胶体敷料上，粘贴造口袋操作方法同对照组。

1.3 评价指标 术后48～72 h开放造口后，评估造口周围皮肤情况，观察造口周围性皮炎发生程度及记录第1个造口袋使用时间。评估两组患儿造口周围性皮炎发生程度，参照国际伤口创面评价标准评估周围性皮炎的程度[10]，0度：皮肤完整，无变化；I度：皮肤出现轻微红斑；II度：明显红色斑块，出现湿性皮炎；Ⅲ度：出现融合性皮炎，凹陷性水肿；IV度：出现溃疡，破溃、出血。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行数据统计分析。等级资料比较采用秩和检验，计量资料采用均数±标准差表示，计量材料比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿造口周围性皮炎程度的比较 观察组患儿周围皮肤完整 40例，轻微红斑 3例，周围性皮炎发生率为7%；对照组患儿造瘘口周围皮肤完整7例，轻微红斑15例，明显红斑11例，融合性皮炎6例，溃疡出血4例，周围性皮炎发生率为84%。对照组周围性皮炎发生率高于观察组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患儿造口周围性皮炎发生程度的比较（例，%）

2.2 两组患儿第1个造口袋使用时间 对照组第1个造口袋使用时间（2.45±1.68）d，观察组第1个造口袋使用时间（6.12±1.05）d。观察组第1个造口袋使用时间长于对照组（t=12.124，P=0.000）。

3 讨论

3.1 改良造口袋粘贴法能有效的降低造口周围皮炎发生率及减轻皮肤损害的程度 两组患儿在粘贴造口袋前均涂抹皮肤保护膜，皮肤保护膜主要成分为共聚物丁酶和异丙醇，使用时可在皮肤表面形成膜状保护层，起到保护皮肤免受粘胶损害、化学刺激及粪便和尿液刺激等作用[11-12]。结果显示观察组周围性皮炎发生率低于对照组，究其原因，可能是观察组在粘贴造口袋前先粘贴1张3 M水胶体敷料，增加了防护，粪水溢出后可直接收集进入造口袋，克服了传统粘贴的弊端，防止粪水外渗对造口周围皮肤的浸渍，从而降低了周围性皮炎的发生率、减轻皮肤损害的程度。

传统造口袋粘贴法的弊端主要包括2方面：（1）溢出的粪水易沿造口边沿外渗直接浸渍瘘周皮肤，其原因是此法贴袋只能在贴袋前预测性地使用防漏膏，可能出现因造口袋与造口接合不佳又未能完全填补的空隙；（2）造口袋底座中央开口大小同造口，故造口袋发生松脱、移位时，较硬的造口袋底座则可直接损伤造瘘肠管。

改良造口袋粘贴法，其优势包括：（1）在造口皮肤及造口袋底座之间增加1张3 M水胶体敷料，隔离粪水直接接触造口周围皮肤。3 M水胶体敷料在粘贴前通过严谨的量度后剪裁，使中央开口大小恰好等于造口，刚能容入造口；而且造口袋底座及其中央的开口均大于3 M水胶体敷料约2～3 mm,造口袋在以造口为中心粘贴时,即造口袋内口粘贴在3 M水胶体敷料上，外缘粘贴在3 M水胶体敷料边沿的皮肤上，从而形成一个完全密闭的空间，3 M水胶体敷料则成为抵挡粪水的第1道防线,即自造口溢出的粪水在未完全浸润造口袋底座时,始终局限于3 M水胶体敷料上，而不与皮肤接触；（2）在粘贴3 M水胶体敷料后，使外溢的粪水顺势引流至3 M水胶体敷料上，直至遇到稍高出平面的造口袋底座内口边沿受阻后，再收集进入造口袋内，有效隔离了粪水浸渍及刺激患儿皮肤；（3）造口袋底座中央开口大于造口，即使造口袋底座由于长时间接触粪水并吸收饱和后发生松脱、移位时，也不会直接损伤患儿娇嫩的造瘘肠管,减少了造瘘肠管损伤出血的可能；（4）3 M水胶体敷料具有薄、柔软、与皮肤亲和力好、透气性高，粘贴后无任何紧绷感等特点，故粘贴后既可以达到防水、隔离的效果，又能为造口周围皮肤提供较好的氧通透条件[13]，尤其适用于皮肤功能及全身情况较差患儿。

3.2 改良造口袋粘贴法延长了造口袋的使用时间，减少了更换造口袋的次数 结果显示，对照组造口袋使用时间为（2.45±1.68）d，观察组造口袋使用时间为（6.12±1.05）d，采用改良造口袋粘贴法可延长造口袋使用时间，究其原因可能是观察组粘贴3 M水胶体敷料后涂抹防漏膏。传统造口袋粘贴法，在造口袋粘贴前涂抹防漏膏，可能存在未完全填补的空隙，溢出的粪水则可能通过这些空隙外渗，继而浸润周围皮肤与造口袋底座，使造口袋的寿命缩短。改良造口袋粘贴法，粘贴3 M水胶体敷料后涂抹防漏膏，再粘贴造口袋，在可视的状态下将3 M水胶体敷料与造口衔接不佳的漏洞一一填补，彻底切断渗漏途径，杜绝渗漏，故造口袋使用时间延长，从而减少了更换造口袋的次数。传统造口袋粘贴法，造口袋使用时间较短，导致更换造口袋的次数相应增多，若频繁更换造口袋，不仅增加护士的工作量，还增加患儿医疗费用，而且造口袋的反复粘贴，易导致患儿造口周围娇嫩的皮肤发生机械性损伤，并且造口袋底盘粘胶的化学刺激，容易引起皮肤湿疹和溃疡病变。频繁更换造口袋，溃疡发生反而增加[14]。陈洁等[14]研究表明，造口袋每7 d更换1次较为合适，如果过长时间不更换，由于小儿皮肤代谢快、易出汗，使造口袋底盘的粘胶受体温和汗液的作用，分解在皮肤上，对皮肤产生损害。故建议使用改良粘贴造口袋法护理造口时，即使造口袋第7天仍不发生松脱、移位时，也必须更换并充分评估造口情况。

[1]陈华琴,夏金玲,殷 茵.新型脱御式新生儿肠造瘘护理裤的研制及应用[J].中华现代护理杂志,2013,19(4)：470-471.

[2]金汉珍.实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社,2002：183.

[3]Cottam J,Richards K,Hasted A,et al.Results of a Nationwide Prospective Audit of Stoma Complications within 3 Weeks of Surgery[J].Colorectal Dis,2007,9(9)：834-838.

[4]徐伟立,李振东,李索林.小儿肠造瘘术的临床应用体会[J].中华小儿外科杂志,2006,27(8)：440.

[5]黄漫容,曾 讯,吴少云,等.伤口床准备及二期缝合处理造口皮肤黏膜深部分离的效果观察[J].护理学报,2012,19(8B)：38-40.

[6]雷伶俐,文燕舞,徐学平,等.一件式造口袋用于大便失禁患者保护肛周皮肤的效果观察[J].护理学报,2010,17(5B)：39.

[7]梁秀琼.肠造口术的进展[J].护理学杂志,2005,20(14)：79-80.

[8]Watson A J,Nicol L,Donaldson S,et al.Complications of Stomas：Their Aetiology and Management[J].Br J Community Nurs,2013,18(3)：111-116.

[9]顾祖锐.新生儿肠造瘘的护理[J].全科护理,2013,11(9)：821-822.

[10]胡爱玲,郑美春,李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].北京：中国协和医科大学出版社,2010：382.

[11]李冬眉,王红霞,留盈盈.护肤粉和皮肤保护膜用于大便失禁致肛周皮肤损伤的效果观察[J].护理与康复,2009,8(12)：1040-1041.

[12]陈 娟,金小慧,王安兰,等.皮肤保护膜在胃肠造瘘口周围皮肤使用中的疗效[J].实用医学杂志,2012,28(12)：2089-2090.

[13]王胜琴,赵 群,周桂花,等.水胶体敷料治疗结肠造口周围皮炎的效果观察[J].临床护理杂志,2011,10(4)：23-24.

[14]陈 洁,林金玲,黄碧萍,等.小儿肠造口及更换造口袋的护理[J].中华现代护理杂志,2008,14(11)：1266-1268.

Improved Ostomy Pouch Aattachment for Children after Enterostomy

WU Zi-yua,HE Qiu-yuanb,WANG Xiao-qina,ZHANG Bi-fanga
(a.Dept.of Neonatology;b.Dept.of Pediatrics,Guangdong Provincial Maternity and Child Care Hospital,Guangzhou 510010,China)

ObjectiveTo observe the effect of improved ostomy pouch attachment for children after enterostomy.MethodsEightysix children after enterostomy were randomly divided into observation group(n=43),in which before the pouch was attached,3 M hydrophilic dressing was stuck to the skin and control group(n=43), in which convention attachment was applied. Dermatitis incidence,skin damage and the time when the pouch needs to be changed in two groups were compared.ResultsIn control group,intact skin was found in 7 children,mild erythemas in 15,obvious erythemas in 11,fusion dermatitis in 6 and ulcer bleeding in 4.The incidence of dermatitis reached 84%and the ostomy pouch was changed every(2.45±1.68)d.while in observation group,intact skin was found in 40 children and mild erythemas in 3. The ostomy pouch was changed every (6.12±1.05)d. The incidence of dermatitis and the change frequency of the pouch were lower and the skin damage was less serious in observation group than those in control group (P＜0.05).ConclusionThe improved ostomy pouch attachment is effective for reducing the incidence of dermatitis and the degree of skin damage and extending the usage of the pouch,which is worth to be promoted clinically.

enterostomy;improved ostomy pouch attachment;dermatitis

R473.72

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.043

2014-04-09

广东省医学科研基金立项资助（B2013034）

吴子谕（1976-），女，广东吴川人，本科学历，主管护师。

张碧芳（1976-），女，广东五华人，本科学历，主管护师。

方玉桂 谢文鸿]