10例永存左上腔静脉患者PⅠCC的护理

李 佳，范育英，覃惠英，辛明珠

（中山大学肿瘤防治中心 导管门诊，广东 广州510060）

※静疗护理

10例永存左上腔静脉患者PⅠCC的护理

李 佳，范育英，覃惠英，辛明珠

（中山大学肿瘤防治中心 导管门诊，广东 广州510060）

总结 10例永存左上腔静脉患者PICC的护理实践经验，提出PICC末端位于永存左上腔静脉的确诊流程、处理方法及护理要点。确诊流程包括置管后X光片的显示、导管异位于其他血管的排除、导管正常功能的判断及正电子发射计算机断层显像影像回顾确诊；主要通过判断永存左上腔静脉的走向及管腔大小确定处理方法；护理要点包括特殊病例资料的建立及随访，加强导管维护及异位观察，重视健康教育。10例永存左上腔静脉患者PICC输液安全，无并发症发生,均顺利完成化疗安全拔管。

永存左上腔静脉；PICC；护理

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）指由外周静脉穿刺，导管末端位于上腔静脉的导管[1]。永存左上腔静脉（persistent left superior vena cava，PLSVA）是一种较常见的胸腔血管畸形，是由于胚胎发育早期出现的左上腔静脉未正常退化而永存下来[2]，其在正常人群中的发生率为0.3%～0.5%，在合并先天性心脏病人群中的发生率为4%[3]。大部分患者表现为无症状及血流动力学改变，难以在一般的体检及治疗检查中查出，因而通常在中心静脉置管的过程中，由于导管进入左上腔静脉而被发现，影响置管后导管末端正常位置的判断及正常使用[4-5]。笔者总结我院10例永存左上腔静脉患者PICC的临床资料、护理及预后，现报道如下。

1 临床资料

2012年7月—2013年7月我院收治置入PICC患者3 023例，置管过程中发现10例永存左上腔静脉患者，发生率为0.33%。其中男性6例，女性4例；年龄28～67岁；鼻咽癌患者4例，乳腺癌患者2例，结直肠癌患者2例，胃癌患者1例，淋巴瘤患者1例。均因化疗需要置入PICC，置入导管为巴德公司生产的4 F三向瓣膜式导管，采用B超引导下结合塞丁格技术置管，其中5例患者选择从左手贵要静脉置入，置管均顺利；5例患者选择从右手贵要静脉置入，4例置管顺利，1例置管过程中送管不顺利，改为左手置入后顺利完成置管，所有患者导管均回血顺畅。置管成功后，根据测量的长度，导管修剪，9层纱布加压穿刺口，并用透明敷贴固定，送X光室行X线胸片检查，确定导管末端位置。患者治疗时间为1～7个月，PICC时间为35～200 d。10例永存左上腔静脉患者PICC输液安全，无并发症发生，均顺利完成化疗，安全拔管。

2 PICC末端位于左上脉静脉的确诊流程及处理方法

2.1 导管异位于左侧胸腔的判断 置管后导管异位于左上腔静脉常发生于左侧置管时[6]，置管后X线检查发现导管末端位于左侧胸腔时，置管者通常可考虑导管不慎通过其他途径进入左侧胸腔血管，如左乳内动脉的分支等，并警惕进入动脉[2]。动脉血呈鲜红及喷射状而出[7]，置管者通过经验排除动脉血，判断导管回血及推注生理盐水功能正常后，应高度怀疑导管进入永存左上腔静脉，并做进一步的检查及判断[8]。本研究中，9例患者置管顺利；1例患者置管不顺利，从右手置入，送管至锁骨下静脉时遇阻力，导管不能进入，调整2次后仍送管失败，改为左手置入后，送管顺利，导管功能正常，修剪固定。置管后X光显示，PICC末端均位于左侧胸腔，平第5—第7胸椎之间的位置，怀疑导管进入左上腔静脉，右侧置管不顺的患者考虑原因可能为右侧上腔静脉缺失或者右侧血管路径有狭窄。

2.2 导管进入左上腔静脉的确诊 王珉等[9]建议此时应行进一步的CT检查确诊，是一种最直接可行的方法。而对肿瘤患者来说，大多数置管前已行正电子发射计算机断层显像检查 （确定肿瘤有无远处转移，明确治疗方案），因而可不再次做CT检查，可通过影像回顾来诊断左上腔静脉。本组10例患者均采用正电子发射计算机断层显像检查影像回顾的方法，快速准确地诊断了患者左上腔静脉的存在，缩短了诊断时间，降低了患者的费用及心理负担，更加简单方便。

2.3 导管异位于左上腔静脉的处理 通过CT确诊PICC末端进入永存左上腔静脉后，置管者不应急于将导管拔出，应进一步确定左上腔静脉的走向及管腔的大小。永存左上腔静脉的走向是通过冠状静脉窦进入左侧心房或者右侧心房，80%～90%进入右心房，少于10%进入左心房[10]；静脉回流于右心房时，导管可考虑继续使用，反之则应立即拔除，本组10例患者的左上腔静脉走向均为进入右心房，因此暂不拔管，进一步判断管腔的大小。主要分为以下3种情况：（1）左上腔静脉伴右上腔静脉存在，左上腔静脉管腔明显大于右上腔静脉或两侧管腔差异不大，可进一步确定导管末端位置后正常使用[11]，本组有8例患者为这种情况，均保留导管正常使用。（2）左上腔静脉伴右上腔静脉存在，左上腔静脉管腔明显小于右上腔静脉，由于大多数PICC患者需进行化疗药及静脉营养等高刺激药物的输注,血管管腔过小时，可能引起对静脉的损伤[12]，应将导管拔出，并从另一侧将PICC管插入右侧上腔静脉，保证安全输液，本组有1例患者为此种情况，给予拔管，从另一侧手臂重新置入1条PICC导管，置入过程顺利，导管末端位于右上腔静脉。（3）左上腔静脉伴右侧上腔静脉缺失[13]，经确定后，左上腔静脉管腔大小适宜，可进一步确定导管末端位置后正常使用，本组1例患者为此种情况，该患者为上述右侧置管不顺的患者，正电子发射计算机断层显像检查显示右侧锁骨下静脉狭窄，因此导管无法进入左侧上腔静脉；而换为左手置管时，导管进入左上腔静脉的路径更短，且无狭窄发生，因此顺利送管，左上腔静脉管腔适宜，给予保留导管处理。

3 护理

3.1 特殊病例资料的建立及随访 国外学者对PICC导管留置于左上腔静脉的安全性进行了探讨[6，10]，大多认为置管时无明显并发症情况下，导管继续留置基本是安全的；国内学者[14-15]在报道的多例永存左上腔静脉置管患者实践中，PICC导管也能正常使用，拔管时无并发症发生。然而也有国外Romero-Puche等[16]报道，导管留置于左上腔静脉，导管相关性静脉血栓形成，经抗凝无效拔管，国内外目前报道例数不多，PICC导管留置于左上腔静脉的安全性仍需更加大量的病例报道进一步验证，因此，应加强对留置于永存左上腔静脉PICC导管的护理，建立特殊病例资料，定期随访。应详细记录置管患者的一般资料，包括姓名、住院号等；导管置管相关资料，包括：置入时间、置入手臂、臂围、深度，置管过程中的调整，胸部CT的结果，置管后X片的结果，同时保留患者的电话号码，以便定期随访。导管门诊专科护士制定随访计划，选择并发症高发时间点，于置管后24 h，置管后1周，之后每个月1次直至拔管[17]，对10例患者进行面谈随访或电话随访（患者不在院时），随访的内容包括患者有无相关并发症，患者对导管日常护理掌握情况如何，并进行相应的健康指导，提醒患者及时回院就诊。

3.2 加强导管维护及异位观察 在患者维护本上用红色三角形标记其特殊情况，严格注意导管异位的征象，定期做胸片检查（建议每次化疗前做，确保患者安全），导管异位主要分为以下几类情况：（1）导管移入体内，若导管向下移进入冠状窦，由于输液时高窦内压力改变，强化疗药物刺激血管壁，患者可能出现心悸、胸闷、甚至心绞痛等严重症状，为避免这种严重并发症，在确定导管末端位置时，建议将导管末端置于右心房上端3～4 cm[2]。导管维护时一旦出现这种情况，应将导管立即拔至原来的外露刻度。（2）导管移出体外，应行胸片检查，确认导管是否脱出于上腔静脉以外，未脱出上腔静脉外的导管由于导管深度较浅，易出现返血、导管堵塞及异位等情况，应密切观察。（3）导管自行异位于颈内静脉，本组患者中1例在导管维护时，自诉冲生理盐水时，颈部有冰凉的感觉，送至X光室，结果示导管异位于颈内静脉，在胸透室对患者导管进行调整，嘱患者做直立上跳动作，每次100下，专科护士同时予生理盐水进行持续冲管，完成100次上跳动作，进行1次胸透检查，至第3次调整，胸透检查示导管复位于左上腔静脉。（4）导管漂向右侧锁骨下或者右上腔静脉，一般通过定期的胸片检查发现，应结合影像医生的意见，对导管行进一步处理。本组10例患者，除上述异位颈内调整成功外，均无导管异位发生。

3.3 重视健康教育 置管完成后立即向患者及其家属详细讲述其血管特点及导管留置的问题，使其重视导管观察及定时维护的重要性，除了常规的护理内容，特别强调应每日观察臂围、有无肿胀、发红，穿刺口有无渗血渗液，导管外露有无改变；有无心悸、胸闷等不适；出现并发症立即就近医院或回我院就诊。本组10例患者及家属均理解并配合导管的观察及维护，留置PICC导管期间，均能做到按时、及时观察及回院复诊，导管留置过程无静脉血栓等并发症发生。

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R472.9

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10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.052

2014-04-22

李 佳（1988-），女，江西樟树人，硕士研究生，护师，导管专科护士。

方玉桂 谢文鸿]