1例输注多巴胺所致静脉炎患者的循证护理

严 茂，袁 丽

（四川大学华西医院 内分泌科，四川 成都610041）

【循证护理】

1例输注多巴胺所致静脉炎患者的循证护理

严 茂，袁 丽

（四川大学华西医院 内分泌科，四川 成都610041）

目的为1例因输注多巴胺导致静脉炎患者查找治疗静脉炎的循证护理证据。方法针对患者情况提出临床问题，然后通过计算机检索Ovid EBM Reviews数据源 (包括ACP Journal Club和 Cochrane Library)和Medline、Embase、CNKI等原始数据库，查找关于多巴胺所致静脉炎护理的系统评价、Meta分析，随机对照试验（randomized controlled trials,RCT），综述，从中筛选出相关文献并对相关证据进行评价。检索时限为1990年1月—2014年7月。结果共检索出系统评价2篇，Meta分析4篇，RCT 4篇，综述1篇作为有效证据。依据检索结果，并结合患者病情及意愿后，为患者选择静脉炎部位皮肤涂抹适量喜疗妥乳膏治疗的方式，患者静脉炎经过一段时间治疗和护理后好转并最终痊愈。结论采用循证医学方法为静脉炎患者提供有效的治疗护理方案，可有效缓解静脉炎所造成的红、肿、热、痛等症状，促进静脉炎痊愈，从而达到减轻患者痛苦、促进康复的目的。

静脉炎；多巴胺；喜疗妥；循证护理

多巴胺作为一种常用的血管活性药物，是α、β肾上腺素受体和多巴胺受体的激动剂，在对危重患者的抢救过程中经常用到。但有研究表明20%～70%患者在外周静脉输液时极易发生静脉炎[1]，多巴胺作为一种血管活性药物，对血管刺激性极大,使静脉炎的发生率大大提高，笔者通过临床观察发现个别患者甚至在输注多巴胺的短时间内就出现静脉炎症状。多巴胺所引起的难免静脉炎增加了患者的痛苦,给护理工作造成了难度，若处理不当，极易引起患者及家属不满，发生医疗纠纷。因此，运用循证医学的相关知识，为静脉炎患者制定有效的循证治疗护理方案是十分必要的。

1 病例介绍

患者，男，17岁，因“发热咳嗽，呼吸困难伴胸痛2 d”于3 d前入院，扶入病房，面色苍白，精神差，入院时测得生命体征：体温38℃，脉搏100次/min,呼吸24 次/min,血压 85/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。入院诊断：发热原因待查。患者入院后完善相关辅助检查，并给予了相应对症支持处理。2 d前，患者出现不明原因血压下降，血压降至67/37 mmHg，并诉头晕、心慌等不适，遵医嘱静脉输注多巴胺后血压恢复至正常，多巴胺5 mL/h持续泵入，血压100～110/60～70 mmHg，患者自觉不适症状有所缓解。目前患者血压靠多巴胺持续静脉给药维持，短暂停换药即会出现血压下降的情况，穿刺部位沿静脉走向出现条索状红线，局部皮肤发白、触痛感明显，更换穿刺部位后，穿刺点周围组织及血管又再短时间内出现上述症状。患者周围血管对多巴胺不耐受，静脉炎症状较明显,因患者及家属拒绝行中心静脉置管术，故当前仍选择经外周静脉途径给药。

2 提出问题

此患者必须使用多巴胺维持有效循环血压，但因该药强烈的血管刺激性，使静脉炎发生的概率大大提高，给患者身心带来巨大痛苦。对于静脉炎的治疗，目前临床上主要有50%硫酸镁湿热敷、红外线短波疗法，外用各种药膏、霜剂、敷贴、凝胶等[2]，按PICO原则，提出以下护理问题：（1）与目前常用的静脉炎治疗方法比较，是否有其他新的治疗方式比其更有效且更方便快捷？（2）该方法治疗静脉炎的同时是否有其他不良反应？

3 检索证据

计算机检索Best Evidence,Clinical Evidence，Up To Date时，由于用户权限均未获得全文，遂采用四川大学图书馆收录的Ovid EBM Reviews数据源（包 括 ACP Journal Club 和 Cochrane Library）和Medline、Embase、CNKI等原始数据库。检索静脉炎的治疗与护理措施的临床实践指南、系统评价/Meta分析和随机对照试验（Randomized Controlled Trials,RCT）、综述。

3.1 检索策略 文献囊括基于“what are the actions used for the treatment of phlebitis?”（静脉炎的治疗方法有哪些？）的问题展开检索主题词phlebitis，treatment/therapy,nursing,prevention；静脉炎、治疗、护理、预防。检索副主题词dopamine,ointment/cream,gel,physiotherapy;多巴胺，药膏，凝胶，理疗。英文检索式：phlebitis.mp AND treatment.mp AND nursing.mp AND prevention.mp;中文检索式：关键词=静脉炎AND全文=多巴胺AND全文=治疗AND全文=护理（模糊匹配）。检索时限从1990年1月—2014年7月。

3.2 检索结果 通过剔除重复文献，并仔细阅读文题、摘要和全文进行筛选，最终纳入系统评价2篇,RCT 8篇，Meta分析3篇,综述1篇。

4 证据质量评价

4.1 三七霜、硝酸甘油贴治疗静脉炎 中山医科大第二附属医院Gouping等[3]行RCT实验将65例静脉炎患者随机分成 A（34例）、B（31例）两组，A 组接受由该院药剂科自行研制的中药三七霜局部涂抹治疗静脉炎，B组则采用局部涂抹由德国三共公司生产的多磺酸粘多糖乳膏 （喜疗妥）治疗静脉炎的方式，将两组疗效进行对比，观察72 h后结果显示，A、B两组在静脉炎局部表现缓解时间比较上差异无统计学意义，但在患者自觉症状缓解方面，A组所用时间要明显短于B组（P＜0.05），差异有统计学意义，结论：三七霜治疗静脉炎的效果要优于喜疗妥。该RCT基线可比，结果真实可信，但由于该药仍处于临床试验阶段，且实验样本量较小，能否在临床推广尚需大样本RCT进一步验证。Paula等[4]通过对药物干预治疗静脉炎的系统分析，比较了几种具有抗炎镇痛功效的药物用于治疗静脉炎的疗效，包括三七霜、硝酸甘油贴、喜疗妥、吡罗昔康凝胶和双氯芬酸凝胶。该分析共纳入375例患者，结果显示三七霜和硝酸甘油贴的疗效优于其余几种药物，该系统评价纳入的大部分实验虽然是采用RCT设计，但由于观察结果变量定义的不明确以及考虑到静脉炎类型和程度的不同，因此不能确定三七霜和硝酸甘油贴的疗效就一定优于其它几种，尚需进一步的临床实验和研究验证（Ⅰ级证据，A级推荐）。

4.2 “植物疗法”治疗静脉炎 有中外文献表明，某些植物外用可有效缓解静脉炎症状。Zheng等[5]对芦荟治疗静脉炎的效果进行了Meta分析，该分析结果显示芦荟可以有效地预防和治疗静脉炎 （Ⅰ级证据，A级推荐）。但在纳入的文献中除3篇质量较高的报告了随机方法和失访数据外，其余均未进行详细叙述，也不含意向性分析，质量较低。李娜[6]纳入712例患者进行芦荟外敷与硫酸镁湿敷治疗静脉炎效果比较的Meta分析，其中369例采用芦荟外敷，其余的343例则是采用的硫酸镁湿敷，结果芦荟外敷要优于硫酸镁湿敷[RR=1.24，P＜0.001]治疗静脉炎的效果（Ⅲ级证据,C级推荐）。Paula等[7]通过对25例因长期静脉输注化疗药物被诊断为Ⅱ级静脉炎患者长达3个月的临床观察研究发现，采用3%～10%的德国洋甘菊局部湿热敷，每天3次，每次20 min，治疗静脉炎的疗效显著优于普通的湿热敷（P＜0.05），该实验设计严谨，组间可控，偏倚及混杂因素小，但存在样本量偏小、且对不同浓度的洋甘菊疗效及不良反应尚不十分明确等问题（Ⅲ级证据，C级推荐）。李四翠等[8]将120例患者随机分为治疗组（60例）和对照组（60例），治疗组采用马铃薯切片外敷的方式治疗药物性静脉炎，对照组则采用50%硫酸镁湿敷进行对比，3 d后观察疗效。结果显示马铃薯外敷的效果要优于50%硫酸镁湿敷（χ2=38.08，P＜0.01）。该 RCT组间基线可比，但未交待清楚随机方法，结果数据的收集情况也不明确，故需慎重采纳。

4.3 多磺酸黏多糖乳膏（喜疗妥）治疗静脉炎 通用名为多磺酸粘多糖的喜疗妥乳膏，其主要成分是黏多糖肝素脂，经由动物肝脏提取。通过抗炎、刺激受损内皮细胞修复、加快血肿吸收、促进血液循环、抑制血栓形成等作用机理，达到迅速缓解疼痛及肿胀,促进结缔组织的复原的功效[9]。由于该药具有温和易吸收、耐受性好、无不良刺激等优点，近年来在临床上已广泛用于静脉炎的治疗[10]。刘卫娟等[11]的Meta分析将喜疗妥与硫酸镁治疗静脉炎的效果进行比较，共纳入14个RCT。结果表明喜疗妥不仅在预防静脉炎发生的作用方面要优于硫酸镁[OR=0.18，95%CI（0.12，0.27）]，且治疗静脉炎的效果也好过硫酸镁[OR=7.22，95%CI（4.46，11.69）]，因其纳入对象与本例患者的情况相似度高，可比性强，故推荐程度高（Ⅰ级证据，A级推荐）。钱珠萍[12]所做的Meta分析共纳入617例患者，10个研究，结果表明：喜疗妥治疗化学性静脉炎疗效优于其他药物 [OR=5.54，95%CI（3.10，9.89），P＜0.05]。但该分析存在文献质量参差不齐的问题，需进一步大样本RCT进行验证。唐惠林等[13]就喜辽妥防治微循环障碍效果研究所做的Meta分析结果也显示：静脉炎的发生率在使用喜辽妥后可明显减少[OR=0.18，95%CI（0.13，0.25）]，而且还发现其治疗静脉炎的疗效较硫酸镁或安慰剂为优[OR=7.18，95%CI（4.59，11.22）]，在纳入的 25 个RCT，除1个 可作为 A级证据外，其余均为C级，整体可做为Ⅱ级证据，B级推荐。沈艳[14]、李洲文[15]、蒋玲[16]、龚俊仙等[17]也都通过各自的 RCT实验得出喜疗妥治疗静脉炎的效果要优于50%硫酸镁的治疗效果（Ⅱ级证据，B级推荐）。尤渺宁[18]的RCT则是将喜疗妥和中药如意金黄散加蜂蜜制成的糊状物进行治疗静脉炎做疗效比较，在60例静脉炎患者中，治疗组（30例）采用喜疗妥治疗静脉炎,对照组（30例）则用如意金黄散加蜂蜜调成的糊状物外敷，结果治疗组有效率90.0%，对照组有效率76.7%，差异无统计学意义（P＞0.05）；但在减轻疼痛程度、缩短炎症消退的时间方面，差异有统计学意义（P＜0.01），即治疗组治疗效果优于对照组。结论：喜疗妥治疗静脉炎的效果优于如意金黄散加蜂蜜治疗的效果。该研究组间基线可比，实验对象与本例患者情况相似，有一定的参考价值。此外还有段培蓓等[19]也做过相关的研究。袁海霞[20]的综述，说明局部涂抹喜疗妥并辅以电磁波谱的照射可以促进局部的血液循环，使炎症的吸收加快，同时通过降低局部神经兴奋性，达到减轻患者痛苦的目的，因而值得推广（Ⅲ级证据，C级推荐）。

4.4 其它方法治疗静脉炎 坎海英[21]的RCT将90例静脉炎患者随机分为治疗组（45例）与对照组（45例）以进行康惠尔透明贴与硫酸镁湿敷治疗静脉炎的效果比较，治疗组使用康惠尔透明贴，对照组使用硫酸镁湿敷，每次 30 min，3～4次/d，治疗组使用的透明贴则视脱落情况给予更换。结果两组静脉炎治疗总有效率间无统计学意义（P＞0.05），但观察组痊愈率明显高于对照组（P＜0.05）。结论：采用康惠尔透明贴比采用硫酸镁湿敷治疗静脉炎的疗效更佳。该研究因纳入样本量小，未采用盲法，且随机分组方法不明确，所以需要进一步大样本设计严谨的RCT验证。除此之外，具有抗炎镇痛作用的布洛芬凝胶也被报道用于静脉炎的防治[22]，该药作为治疗静脉炎的辅助用药，具有一定实用价值。

5 应用证据

将所获证据告知患者及家属，并结合患者病情，同时结合考虑可行性等问题，患者及家属最终决定采用喜疗妥治疗静脉炎。方法是取适量喜疗妥乳膏涂抹于患处，每天早晚各 1次，涂抹后沿血管方向以螺旋式手法轻柔按摩，使药物充分渗透、吸收。之后，为避免药性挥发，以塑料薄膜包裹覆盖局部。密切观察疗效及有无不良反应，并做好详细的观察记录，以及对患者及家属的相关知识宣教。

6 应用效果评价

在护患双方的通力合作下，本例患者静脉炎症状很快得到缓解，2 d后患处皮肤颜色基本恢复正常，触痛不明显,4 d后静脉红线消失，血管弹性恢复，请血液内科会诊后考虑血液系统疾病，目前患者已转血液内科继续治疗。

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R471

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.055

2014-07-03

严 茂（1983-），女，四川自贡人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

袁 丽（1963-），女，四川泸州人，本科学历,主任护师，教授，硕士研究生导师，科护士长。

[本文编辑:吴艳妮]