1例乳腺癌化疗患者Ⅲ级口腔溃疡的循证护理

张宇斐，李继平，李孟娇，刘 畅

（1.四川大学华西医院/华西护理学院，四川 成都 610041；2.曲阜师范大学，山东 曲阜 276826）

1例乳腺癌化疗患者Ⅲ级口腔溃疡的循证护理

张宇斐1，李继平1，李孟娇1，刘 畅2

（1.四川大学华西医院/华西护理学院，四川 成都 610041；2.曲阜师范大学，山东 曲阜 276826）

随着恶性肿瘤治疗技术的不断发展，化疗仍然是目前最常用的治疗方法之一。研究显示，40%～50%的患者接受标准量的化疗会发生口腔溃疡，超过75%的患者接受高剂量的化疗会发生口腔溃疡，成为恶性肿瘤化疗最常见的令人痛苦和无效的急性并发症[1]。口腔溃疡大大降低了患者的生存质量，甚至能威胁到患者的生命。然而，目前在临床工作中，治疗和护理口腔溃疡的方法各式各样，能否找到最佳的治疗口腔溃疡的方法具有极为重要的临床意义。笔者对1例乳腺癌化疗Ⅲ级口腔溃疡患者运用循证方法寻找最佳证据并实施护理,效果满意,现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，46岁，既往有“乳腺增生”史5年。本次入院查体：双侧乳房体积大，触及散在片状、颗粒状腺体增生，右乳外上象限触及直径1.5 cm结节，边界清楚，质地韧，活动度小。乳腺彩色多普勒超声检查提示低回声结节，局部边界欠规则，血流信号不丰富；乳腺钼靶摄片提示乳腺增生性改变，未见异常钙化或结节影。实施“乳腺癌改良根治术”，术后病理学诊断：右乳腺浸润性导管癌，雌激素受体（＋），孕激素受体（＋），表皮生长因子受体（＋＋）。术后实施FEC(氟尿嘧啶＋表柔比星+环酰胺)化疗方案。化疗前无口腔疾患，口腔黏膜正常。化疗第一疗程后1周，颊部和咽部并发口腔溃疡5处，其中最大直径为2.5 cm，最小为1.6 cm，疼痛严重，只能进食流质饮食。参照WHO口腔黏膜炎评分量表进行评定[2]，患者口腔溃疡为 Ⅲ度。按WHO数字疼痛分级标准[3]，采用数字评定量表，患者评分为7分，提示重度疼痛。

2 提出问题

化疗是肿瘤综合治疗的重要手段之一，化疗后会发生口腔溃疡并发症，增加患者疼痛、吞咽困难、营养缺乏以及感染的风险，直接或间接降低患者的生活质量。研究显示，严重的口腔溃疡会迫使化疗方案改变、药量减少甚至推迟或中断化疗疗程，是制约肿瘤化疗药物剂量的最主要因素之一[4]。为了治疗化疗后引起的口腔溃疡，减轻患者痛苦，提高治疗效果，提出问题：是否有有效的方法治疗口腔溃疡?中草药与其他有效治疗手段相比能否减少乳腺癌患者化疗引起口腔溃疡的充血面积和疼痛水平?

3 证据检索

通过计算机检索OVID EBM Reviews,包括ACP Journal Club、Cochrane Database of Systematic Review(CDSR)、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CCTR)、Database of Abstracts of Reviews of Effects（DARE）；Embase；PubMed； 中国学术期刊网络出版总库（CNKI）。

3.1 检索主题词 Oral Mucositis;Stomatitis;Breast Neoplasms;Breast Cancer;Chemotherapy,Adjuvant;乳腺癌;化学疗法,辅助;口腔溃疡。

3.2 文献的筛选 证据纳入标准：研究设计有关乳腺癌患者化疗后口腔溃疡治疗及护理的随机对照试验 （randomized controlled trials，RCT）、 系 统 评 价（systematic review,SR）及高质量综述；研究对象为化疗引起口腔溃疡的女性乳腺癌患者;主要结局指标：有效率（面积、个数、疼痛程度参照WHO口腔黏膜炎评分量表进行评定）;文献有详细的诊断、纳入和排除标准,基线数据完整,统计分析方法正确且能准确表述。证据排除标准：研究对象合并其他癌症。

3.3 文献质量评价和信息提取 纳入文献的质量按照 Cochrane Reviewer’s Handbook 5.0评价标准条目和工具进行评价。文献信息提取时，由2位评价者独立完成。意见不一致时则请第3位评价者参与讨论进一步确定。使用自拟资料提取表提取资料。提取的主要信息包括：研究的一般情况、两组患者的基线情况和疾病状况、试验干预措施、主要结局测量指标、文献质量情况。

3.4 检索策略 按照目前公认的证据强度高低，依次检索 OVID EBM Reviews、Embase、PubMed 和 CNKI数据库公开发表的文献。DARE（建库-2014年3月1日）检索出3篇，经阅读0篇可用，检索策略见框1。运用上述的检索策略进行适当调整后检索以下数据库，检索结果如下。ACP Journal Club（1991—2014年3月1日）检索出0篇。CDSR（2005—2014年3月1日）检索出5篇，经阅读有2篇可用。CCTR（建库—2014年3月1日）检索出0篇。Embase检索出0篇（建库—2014年3月1日）。PubMed检索出5篇，经阅读有4篇可用，其中2篇为系统评价，1篇为随机对照研究，1篇综述。CNKI（2009—2014 年 3 月 1 日）（“乳腺癌”and “化学疗法,辅助”and“口腔溃疡”）共检出446篇文献，剔除不符合证据纳入标准的文献，最终纳入2篇文献，其中1篇为随机对照研究，1篇为综述。

框1 DARE数据库检索策略

4 评价证据

Begonya等[1]对近10年来有关化疗导致的口腔毒副作用进行了系统评价，检索了PubMed(Medline)，The Cochrane Library和Scopus数据库，最终纳入333个高质量文献，总结了化疗常引起的口腔毒副作用类型，并分别从定义、病理、危险因素、临床分型、评估、诊断、治疗与预防进行评价，全面系统，真实性较高，实用性较强。证据分级为Ⅰ级，推荐级别A级。

Carlos等[2]对近10年来发表的有关化疗引起的口腔溃疡的预防及治疗文献进行系统评价，纳入44篇高质量文献，诊断及纳入、排除标准明确，观点新颖，真实性较高，实用性较强。证据分级为Ⅰ级，推荐级别A级。

Gesa等[5]对中草药治疗化疗引起的口腔溃疡进行了系统评价，获得高质量文献54篇，共纳入1 476个样本量，由于纳入样本中中草药配方多样以及研究设计不足，Meta分析会发生较大偏倚，因此讨论时侧重于对研究质量进行系统评价。证据分级为Ⅰ级，推荐级别A级。

Zhang等[6]对中草药在治疗乳腺癌患者引起的口腔溃疡进行了系统评价，获得随机对照试验7篇，共纳入542个样本量，诊断及纳入、排除标准明确，科学性强。证据分级为Ⅰ级，推荐级别A。

Douglas等[7]的随机对照研究组间基线较一致，为双盲随机交叉试验，可比性强，诊断及纳入、排除标准明确，并对最终结果进行统计学分析，真实性较高，实用性较强。共纳入326例口腔溃疡患者（化疗引发的2级及以上的口腔溃疡患者），随机分为试验组（n＝163）和对照组（n＝163）。第 1 阶段试验组应用左旋谷酰胺，每天3次，每次2.5 g（5 mL），对照组为已经被临床证实有效的治疗口腔溃疡的安慰剂，每天3次，每次5 mL。第2阶段两组药物互换。结果：与安慰剂相比，应用左旋谷酰胺组能够显著降低2级及3级口腔溃疡的发生率（P=0.026，0.005），并能显著降低口腔溃疡的评分（P=0.013）。证据级别为II级，推荐级别为B级。

Loo等[8]的随机对照研究组间基线较一致，可比性强，诊断及纳入、排除标准明确，并对最终结果进行统计学分析，真实性较高，实用性较强。共纳入130例口腔溃疡患者，随机分为试验组（n＝65）和对照组（n＝65）。试验组在化疗后连续应用藏药红景天龙胆合剂14 d，对照组为安慰剂，两组患者都每天给予0.2%氯已定漱口液。结果：试验组患者IL—2，IL—4水平，粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子以及mRNA含量提高；白细胞水平恢复到正常范围；发生比较少和小的口腔溃疡；未出现肝肾并发症。证据级别为II级，推荐级别为B级。

胡爱群[3]的随机对照研究组间基线较一致，可比性强，诊断及纳入、排除标准明确，并对最终结果进行统计分析，真实性较高，实用性较强，共纳入60例口腔溃疡患者，随机分为试验组（n=30）和对照组（n=30）。试验组用甘草泻心汤加减方漱口及口服，对照组用复方洗必泰含漱液漱口，两组患者每天给予0.2%氯己定漱口液。结果：口腔溃疡发生率中药组为33.3%,对照组为 83.3%,差异有统计学意义（P＜0.001）。两组口腔溃疡分级、疼痛评分差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.001）。证据级别为 II级，推荐级别为 B级。

杜欣[9]对化疗致口腔溃疡的预防及护理进展进行综述，观点新，真实性较高，实用性较强。证据级别为IV级，推荐级别为D级。

5 检索结果

5.1 是否存在有效的方法治疗口腔溃疡 Begonya[1]的研究显示，重组角化细胞生长因子和低强度激光光疗能够降低口腔溃疡的发生和严重程度；应用胆碱能激动剂或摄入充足的水分来保证唾液的分泌能够保护口腔黏膜的完整性；应用麻醉止痛药漱口（吗啡）可以缓解患者疼痛；在加拿大，抗真菌药物的添加可以用于治疗口腔溃疡；禁烟酒。Douglas等[7]的研究显示，左旋谷酰胺用来预防和治疗乳腺癌化疗引起的口腔溃疡是安全和有效的，但其临床作用机制尚不清楚，仍需大量的研究来证实其临床使用的安全性和有效性，证据不充分，临床应用时需谨慎考虑。Carlos等[2]对近10年高质量文献进行系统评价显示，洗必泰已经在提高口腔卫生和减少口腔炎症等到研究者公认；别嘌呤醇治疗化疗药物（氟尿嘧啶）引起的口腔溃疡有效；冷冻疗法治疗氟尿嘧啶引起的口腔溃疡有效，对于甲氨蝶呤化疗药物无效；角化细胞生长因子治疗化疗后口腔溃疡有效，它是目前被美国食品和药物管理局批准的治疗和预防化疗后口腔溃疡唯一的药物；有研究证实，低强度激光光疗治疗半衰期短的化疗药物引起的口腔溃疡有效；芦荟精华素、氨磷汀、谷氨酰胺、蜂蜜、多粘菌素、两性霉素和硫糖铝治疗化疗后口腔溃疡疗效不明显，且存在个体差异。上述结论与2012年跨国癌症支持治疗协会和国际口腔肿瘤学会公布的几项系统评价指南一致[10-13]。杜欣[9]的研究显示，应用阿昔洛韦联合思密达辅以醋酸洗必泰漱口液、重组人粒细胞集落刺激因子治疗化疗后口腔溃疡疗效良好。

5.2 中草药能否有效治疗化疗引起的口腔溃疡文献检索发现，国内已有大量的文献报道中药可以治疗化疗引起的口腔溃疡，但是大多数研究采用的中草药成分复杂，文献质量低，无法进行Meta分析，中药治疗化疗引起口腔溃疡的观点被国外肿瘤学家的接受程度较低，因此其在治疗和缓解化疗引起口腔溃疡中的有效性和安全性证据不充分，未来需要有更好的临床研究设计来证实其在乳腺癌化疗患者管理中的作用[6]。Gesa等[7]对中药治疗化疗引起的口腔溃疡进行了系统评价，指出相关研究设计普遍偏低，再加上中药成分复杂，无法控制偏倚，虽然有些基础研究报道了中药成分在抗炎和保护化疗所致的口腔溃疡方面的有效性，但是治疗价值尚不清楚，证据很有限。Worthington等[14]的一项系统评价显示，中药用于治疗化疗引起的口腔溃疡效果不明确，个体差异大。Loo等[8]的研究结果显示，藏药红景天能提高化疗患者的免疫力，降低口腔溃疡的发生量，可以用来治疗化疗口腔溃疡。但仅有1篇关于红景天的研究报道，样本量有限，未在临床中得到大量的研究证实。因此，中药在治疗化疗引起口腔溃疡的证据不充分，不推荐应用。

6 应用证据

通过与患者交流，讲述目前所获证据的结果及其安全性和可靠性，在取得患者和家属同意后，决定采取下述措施：患者第2疗程化疗前3 d，每天给予角化细胞生长因子60 μg/kg静脉滴注,持续3 d。配制由生理盐水500 mL、注射用还原型谷胱甘肽600 mg及2%盐酸利多卡因5 mL制成的冰块，每天晨起、进餐前后及睡前放置于患者口中，持续30～45 min。每天多次用洗必泰漱口液漱口，并保留一定时间，漱口后将阿昔洛韦与别嘌呤醇研成粉末，用无菌水调成糊状，涂于溃疡面。每天用波长600～900 nm低强度紫外线照射1次，首次剂量为6个生物剂量，持续3～5 d[14]。禁烟酒。鼓励患者摄入富含维生素、蛋白质以及微量元素的饮食。

7 应用效果评价

在患者、家属及医护人员的配合下，应用上述证据对该患者进行护理，5 d后进行效果评价，患者仅有1处口腔黏膜红斑（I级），正常进食，疼痛评分为2分，其余口腔黏膜恢复正常，身心状态良好。

[1]Begonya C L.Oral Toxicity Produced by Chemotherapy：A Systematic Review[J].J Clin Exp Dent,2014,6(1)：81-90.

[2]Carlos A M,Maria G.Prevention and Treatment of Oral Mucositis in Patients Receiving Chemotherapy[J].J Clin Exp Dent,2014,6(1)：74-80.

[3]胡爱群.甘草泻心汤加减方预防化疗所致口腔溃疡临床观察[J].新中医,2012,44(8)：69-70.

[4]Calantog A,Hallajian L,Nabelsi T,et al.A Prospective Study to Assess in Vivo Optical Coherence Tomography Imaging for Early Detection of Chemotherapy-Induced Oral Mucositis[J].Lasers Surg Med,2013,45(1)：22-27.

[5]Gesa M H,Kathrin B,Sven S.A Survey of Chinese Medicinal Herbal Treatment for Chemotherapy-Induced Oral Mucositis[J].Evid Based Complement Alternat Med,2013：284959.

[6]Zhang M M,Liu X M,Li J,et al.Chinese Medicinal Herbs to Treat the Side-effects of Chemotherapy in Breast Cancer Patients[J].Cochrane Database Syst Rev,2009：CD004921.

[7]Douglas E,James B,Robert G.Randomized,Placebo-Controlled Trial of Saforis for Prevention and Treatment of Oral Mucositis in Breast Cancer Patients Receiving Anthracycline-Based Chemotherapy[J].Cancer,2007,109(2)：322-331.

[8]Loo W T,Jin L J,Chow L W,et al.Rhodiola Algida Improves Chemotherapy-induced Oral Mucositis in Breast Cancer Patients[J].Expert Opin Investig Drugs,2010,19(1)：91-100.

[9]杜 欣.化疗致口腔溃疡的预防及护理进展[J].重庆医学,2009,38(3)：268-270.

[10]Nicolatou G O,Sarri T,Bowen J,et al.Systematic Review of Amifostine for The Management of Oral Mucositis in Cancer Patients[J].Support Care Cancer,2013,21(1)：357-364.

[11]Peterson D E,Ohrn K,Bowen J,et al.Systematic Review of Oral Cryotherapy for Management of Oral Mucositis Caused by Cancer Therapy[J].Support Care Cancer,2013,21(1)：327-332.

[12]Raber-Durlacher J E,von B I,Logan R M,et al.Systematic Review of Cytokines and Growth Factors for The Management of Oral Mucositis in Cancer Patients[J].Support Care Cancer.2013,21(1)：343-355.

[13]Migliorati C,Hewson I,Lalla RV,et al.Systematic Review of Laser and Other Light Therapy for The Management of Oral Mucositis in Cancer Patients[J].Support Care Cancer.2013,21(1)：333-341.

[14]Worthington H V,Clarkson J E,Eden O B.Interventions for Preventing Oral Mucositis for Patients with Cancer Receiving Treatment[J].Cochrane Database Syst Rev,2007,4：CD000978.

Evidence-based Nursing for Grade Ⅲ Mouth Ulcer of One Breast Cancer Patient with Chemotherapy

ZHANG Yu-fei1,LI Ji-ping1,LI Meng-jiao1,LIU Chang2

目的乳腺癌术后化疗已明显提高了患者的生存率和生存时间，然而会引起严重的口腔溃疡。本文针对1例乳腺癌化疗后口腔溃疡患者，检索当前最佳证据并进行评价，为临床治疗护理提供依据。方法计算机检索OVID EBM Reviews、Embase、PubMed以及中国学术期刊网络出版总库（CNKI）的随机对照试验、系统评价及高质量综述，检索主题词：“Oral Mucositis；Stomatitis；Breast Neoplasms；Breast Cancer；Chemotherapy，Adjuvant；乳腺癌；化学疗法，辅助；口腔溃疡”。结果共筛选出 3 篇随机对照试验，4篇系统评价，1篇综述。检索证据表明，对于氟尿嘧啶化疗药引起的口腔溃疡，洗必泰、别嘌呤醇、冷冻疗法、角化细胞生长因子以及低强度激光光疗疗效明显，中药在治疗化疗引起的口腔溃疡的证据不充分，应用时需谨慎。结论结合患者的意愿，按上述证据对患者进行护理，患者口腔溃疡明显好转，生活质量提高。

口腔溃疡；乳腺肿瘤；化学疗法；循证护理

R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.058

2014-06-30

张宇斐（1989-），女，山西晋中人，本科学历，硕士研究生在读。

李继平（1954-），女，河南南乐人，本科学历，教授，主任护师，博士研究生导师，Email：jp-li@163.com。

[本文编辑:吴艳妮]