1例高龄患者终末期生命支持引发的伦理思考

刘 佳，冯瑞娟

（中国人民解放军306医院 干部病房三病区，北京 100101）

【伦理与法】

1例高龄患者终末期生命支持引发的伦理思考

刘 佳，冯瑞娟

（中国人民解放军306医院 干部病房三病区，北京 100101）

总结1例95岁高龄患者实施长达9个月的终末期生命支持所引发的伦理思考。患者在呼吸衰竭加重失去判断能力前并未向代理人表示过自己是否愿意接受气管插管等治疗操作，现有的医疗法规只规定了在患者失去判断能力时由代理人签署知情同意书，并未规定在患者失去判断能力之前由患者签署知情同意书，所以患者代理人的决定就有可能是个人决定，不能代表患者的真实想法和利益；而提前获取患者意愿存在诸多困难。只有在医患双方的理解和信任下，健全的法律支持下，医生才能充分向患者和家属阐明给予和放弃生命支持的时间节点和意义，家属理解如何使老人完满的走向生命的终点，二者达成一致，实施合理救治和舒适护理，使老人安详地度过生命的最后时刻。

高龄，老年；伦理；生命支持，终末期

目前，我国实施生命终末期限制或撤离治疗的患者比例仍低于国外水平，医生为了避免医疗纠纷，常常选择不主动参与限制或撤离生命支持的建议或行为[1]。生命终末期患者的家属要求积极治疗，维持患者生命，这是否是患者的真正意愿，以及生命终末期应重“质”还是重“量”，都是值得医务人员思考的伦理问题。我院收治1例95岁高龄患者，应家属要求实施长达9个月的终末期生命支持，气管插管呼吸机辅助呼吸期间患者因肺部感染肺大泡破裂导致双肺液气胸，先后5次留置胸腔闭式引流管，全身皮下气肿,虽然延续了患者的生命,却给患者带来更多、更大的痛苦。这也引发了我科医务人员的伦理思考，报道如下。

1 病例资料

2013年11月2日我科收治1例因 “急性胃肠炎”住院的95岁高龄患者，经抗炎、止泻治疗，患者胃肠炎症状缓解，后因误吸引起肺部感染致2型呼吸衰竭，2014年1月8日患者呼吸衰竭进行性加重，医生告知患者代理人（其妻子和2名女儿）气管插管呼吸机辅助呼吸的必要性和风险性，以及患者为高龄老人、营养不良、基础疾病多、预后差的情况，患者代理人拒绝该项治疗，患者则进入浅昏迷状态，其后代理人又因患者小女儿在回国的飞机上，而要求进行气管插管呼吸机辅助呼吸，以延缓患者的死亡至女儿归来。经抢救患者各项生命体征平稳，意识清醒，但仅可转动眼球示意。经过抗炎、化痰、营养支持、针对基础疾病对症治疗，患者气管插管呼吸机辅助呼吸9月余，期间经治医生多次告知代理人及亲属长期使用气管插管的风险及气管切开的必要性和风险，代理人及亲属拒绝进一步治疗和拔管。气管插管呼吸机辅助呼吸期间，患者因肺部感染肺大泡破裂导致双肺液气胸，先后5次留置胸腔闭式引流管。目前，患者诊断为呼吸衰竭，呼吸机辅助呼吸，双侧液气胸，肾功能不全，心功能不全，营养不良。

2 伦理思考

2.1 实施终末期生命支持未必符合患者自身真实意愿，而提前获取患者意愿存在诸多困难 在患者呼吸衰竭且病情加重时，其代理人（妻子）不同意气管插管呼吸机辅助呼吸等有创治疗，后因需要延缓患者死亡要求实施该项治疗。患者在呼吸衰竭加重失去判断能力前，并未向代理人表示过自己是否愿意接受气管插管等治疗操作，现有的医疗法规只规定了在患者失去判断能力时由代理人签署知情同意书，并未规定在患者失去判断能力之前由患者签署知情同意书，所以患者代理人的决定就有可能是个人决定，不能代表患者的真实想法和利益。笔者认为，在老年患者病情迁延不愈时，医生应重视患者的治疗选择权，获取患者的真实意愿，以做到患者的利益最大化。但是采取何种方式获取患者的意愿成为棘手的问题：口头询问患者，不具有法律效应，存在医疗纠纷的风险；提醒家属询问患者的意愿，有可能会引起家庭矛盾，也会给临床工作带来隐患。在当前的社会伦理背景下，如果在老年患者病情恶化前，要求其签署临终医疗志愿书并取得公证，患者和家属在心理上难以接受。只有随着社会发展，在全民贯彻法律和医疗知识情况下，医生、患者、家属三方充分理解和尊重的前提下，患者提前签署临终医疗志愿书才可能实现，患者的利益才能真正实现。

2.2 转变患者家属对“孝道”等传统观念的认识，完善法律法规，才能真正使老人获得优逝 该患者老伴及女儿一致同意延续患者生命至小女儿归来，这是因为中国传统文化中儿女要见临终老人最后一面的观念根深蒂固，临床上也不乏用药物和机器维持老人生命直至儿女相见的案例。用医疗手段延续老人的生命，满足了家庭成员的心理需求，却增加了老人躯体的痛苦。在以“孝道”为根结的中国传统文化背景下，“善终”既是老年人在人生最后阶段的道德选择，更是孝子的道德义务，以及整个社会的道德责任[2]，仅仅要求生命长度而不要求质量是子女对“孝道”的曲解。由于医患之间缺乏理解与信任，医务人员为了避免医疗纠纷，常常选择不主动参与限制或撤离生命支持的建议或行为，只是充分告知诊疗操作的风险和预后，对于没有医学专业知识的家属，很难理解医疗过程带给临终患者的是痛苦还是福音。有研究表明，晚期癌症患者家属在患者临终过程中承受着巨大的心理压力，负性情绪明显，医护人员要积极提供良好的优逝技术，鼓励家庭核心成员互相支持，让家属理智面对死亡，接纳优逝[3]。只有在医患双方的理解和信任，健全的法律支持下，医生才能充分向患者和家属阐明给予和放弃生命支持的时间节点和意义，家属理解如何使老人完满的走向生命的终点，二者达成一致，实施合理救治和舒适护理，使老人安宁地度过生命的最后时刻。

[1]刘梦婕.ICU终末期患者放弃生命支持治疗现状及影响因素研究[D].上海：第二军医大学,2012.

[2]刘喜珍.老年人的临终需求机器临终关怀的伦理原则[J].中国医学伦理学,2007,20（4）：48-51.

[3]张丽萍,方雪梅,郑晓珍.晚期癌症患者家属优势认知的质性研究[J].护理学报,2013,20（4A）：73-76.

R473

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.075

2014-10-19

刘 佳（1985-），女，山西太原人，本科学历，护师。

吴 倩]