妇科腹腔镜手术患者术后疼痛与术前心理状态相关性研究

袁冬儿 ，叶增杰，罗群带，全小明

（1.广州中医药大学 第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学 第一附属医院，广东 广州510405）

【研究生园地·论著】

妇科腹腔镜手术患者术后疼痛与术前心理状态相关性研究

袁冬儿1，叶增杰1，罗群带2，全小明2

（1.广州中医药大学 第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学 第一附属医院，广东 广州510405）

目的探讨妇科腹腔镜手术患者术后疼痛与术前心理状态的关系，分析术后疼痛的影响因素。方法采用一般情况调查表、状态焦虑量表、生活定向测验—修订版及数字疼痛评定量表，对115例接受妇科腹腔镜择期手术治疗的患者进行调查。结果妇科腹腔镜手术患者术后6 h、24 h疼痛程度评分分别为（3.19±1.87）分及（3.31±1.63）分，以轻度偏中度为主；术前状态焦虑得分为（40.89±9.05）分，乐观得分为（18.61±2.62）分，两者呈负相关（r=-0.398，P＜0.01）；术后 6 h 疼痛与术前状态焦虑呈正相关（r=0.301，P＜0.01），与乐观呈负相关（r=-0.288，P＜0.01）；术前状态焦虑和乐观水平可以解释术后疼痛程度11.2%的变异。结论妇科腹腔镜手术患者术后疼痛与术前心理状态关系密切，护理人员术前通过护理干预来缓解患者术前焦虑，保持乐观心态，有利于降低患者术后疼痛程度。

妇科； 腹腔镜；术后疼痛；乐观水平； 状态焦虑

疼痛被列为第五大生命体征，它可通过影响患者的术后神经内分泌调节、呼吸功能、运动锻炼及精神状态，从而影响术后的康复。国际疼痛研究协会把疼痛定义为：对现有或潜在的组织损伤，或对此种损伤所描述的一种不愉快感觉和情绪体验[1]。强调个体对疼痛的感受和评价不仅受生理因素影响，还涉及情感、心理、认知等方面的内容。目前，国外已有研究通过术前心理干预来降低患者对术后疼痛的感知[2-3]，国内则更多关注如何通过治疗手段减轻患者的术后疼痛。笔者以妇科腹腔镜手术患者为研究对象，旨在探讨术后疼痛与术前状态焦虑、气质性乐观的关系，分析术后疼痛的影响因素，进而为患者寻找一个有利于降低术后疼痛感知的正确态度，并为临床围术期疼痛管理工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年6—9月在广州中医药大学第一附属医院妇科接受腹腔镜择期手术治疗的患者115例。纳入条件：年龄＞18岁；患者本人知晓诊断；意识清楚并能独立或在研究者帮助下完成调查问卷；自愿参加本调查研究。排除条件：合并恶性肿瘤或其他慢性疼痛疾病；术后带有镇痛泵。在本次调查中，患者年龄 20～62（32.54±7.93）岁；其中子宫肌瘤 23 例，子宫内膜异位（包括卵巢巧克力囊肿、子宫腺肌病）19例，盆腔炎性疾病后遗症33例，子宫内膜异位症并有盆腔炎性疾病后遗症25例，畸胎瘤9例，多囊卵巢综合征4例，异位妊娠2例；手术麻醉方式均为全麻。

1.2 研究工具

1.2.1 患者的一般情况调查表 自行设计，包括患者的年龄、文化程度、婚姻状况、手术经历等。

1.2.2 状态焦虑量表（State Anxiety Inventory,S-AI） 该量表由Charles等于1977编制，主要用来评价患者手术前这特定时间段的焦虑水平。其共含20个条目，负性情绪条目和正性情绪条目各10个。量表进行1～4级评分,得分越高，反映受试者焦虑水平越高。该量表的一致性、会聚性、区分性和结构性均较好，重测信度为0.88[4]。

1.2.3 生活定向测验—修订版（Life Orientation Test.R,LOT-R） 该量表由Scheier等于1994年修订，是在患者人群中使用最多的研究气质性乐观水平的量表之一[5]。共由6个条目组成，其中包括3个正向描述和3个负向描述，计分采用Likert 0～4分5级计分法，测验总分越高代表越乐观。中文版乐观和悲观因子内部一致性信度Cronbach’s α系数分别是0.73和0.82，2周后的重测信度分别是0.76和0.79[6]。

1.2.4 数字疼痛评定量表 (Numerical Rating Scale,NRS) 该量表是将一条直线平均分成10份，在每个点用数字0～10表示疼痛依次加重的程度，由受试者根据当时的疼痛程度选择1个数字来进行疼痛评分，0 分：无痛；1～3 分：轻度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛[7]。高万露等调查表示其应用于术后疼痛程度评估，接受程度较视觉模拟评分法高[8]。

1.3 研究方法 采用便利抽样法进行问卷调查。于手术前1 d发放问卷，调查患者基本资料、术前状态焦虑水平及气质性乐观水平，填写完毕当场收回。于手术后6 h、24 h运用数字疼痛评定量表，评估患者疼痛程度。本次调查共发放问卷117份，收回117份，回收率100%，剔除无效问卷2份，共得到有效问卷115份，总有效率为98.3%。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0进行统计分析。采用Shapiro-Wilk进行正态性检验判断数据正态性。如果数据呈正态分布，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用ANOVA检验，差异有统计学意义者，再采用LSD-t检验进行组间两两比较；如果呈非正态分布，则采用非参数检验。相关性分析采用Pearson相关分析,术后疼痛的多因素分析采用多元线性回归分析,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疼痛程度 本研究中，115例患者均存在不同程度的疼痛。术后6 h疼痛严重程度，轻度、中度、重度疼痛的患者分别为72例 （62.6%）、39例（33.9%）、4例（3.5%）；术后 6 h 及术后 24 h 疼痛程度评分均呈正态分布，其得分分别为（3.19±1.87）分及（3.31±1.63）分，说明术后6 h及术后24 h疼痛程度以轻度偏中度为主。比较2个时间段疼痛程度评分，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术前状态焦虑及乐观水平 在本研究中，患者术前状态焦虑得分呈正态分布，为（40.89±9.05）分，高于我国常模得分（38.97±8.45）分[4]。乐观得分呈正态分布，为（18.61±2.62）分。术前焦虑与乐观水平之间呈负相关（相关系数为-0.398，P＜0.01），即患者乐观水平越高，越有利于降低术前状态焦虑。

2.3 不同人口学资料患者术后疼痛、术前状态焦虑、乐观水平的比较 在本研究中，不同年龄的患者其术后24 h疼痛得分差异具有统计学意义，对不同年龄组间进行两两比较显示，年龄＞50组较其余两组得分低；不同文化程度的患者其术前状态焦虑、乐观水平得分差异具有统计学意义，两两比较结果显示，小学及以下组术前状态焦虑得分较其余两组低，初中及高中组术前乐观水平得分较其余两组低；未婚患者术前乐观水平得分较已婚患者低。见表1。

表1 不同人口学资料患者术后疼痛、术前状态焦虑、乐观水平的比较（±S，分）

表1 不同人口学资料患者术后疼痛、术前状态焦虑、乐观水平的比较（±S，分）

项目 n 6 h疼痛 24 h疼痛 状态焦虑 乐观水平年龄18～30 59 3.07±1.78 3.37±1.75* 40.54±9.11 18.80±2.54 31～50 51 3.44±1.99 3.42±1.45* 41.35±8.65 18.39±2.80＞50 5 2.00±1.00 1.40±0.55* 40.20±13.74 18.61±2.62 F 1.339 3.755 0.033 0.170 P 0.266 0.026 0.967 0.843文化程度小学及以下 10 4.20±1.48 3.35±1.38 36.10±7.02* 19.70±1.89*初中及高中 54 3.19±1.85 3.07±1.45 42.04±9.01* 17.98±2.86*大专及以上 51 2.98±1.91 3.54±1.83 40.61±9.25* 19.06±2.34*F 2.165 1.118 3.098 3.291 P 0.120 0.331 0.043 0.041婚姻状况未婚 16 3.56±1.71 3.75±1.95 44.13±8.88 17.31±3.32*已婚 99 3.12±1.89 3.24±1.57 40.36±9.01 18.81±2.44*t 0.353 1.178 1.349 2.266 P 0.725 0.241 0.180 0.025

续表1

2.4 术后疼痛与术前状态焦虑、乐观水平的相关性分析 在本研究中，术后6 h疼痛与术前状态焦虑呈正相关，与乐观水平呈负相关；术后24 h疼痛与术前状态焦虑、乐观水平未呈相关。见表2。

表2 妇科腹腔镜手术患者术后疼痛与术前状态焦虑、乐观水平的相关性分析（r）

2.5 术后疼痛的影响因素分析 将术后疼痛评分作为因变量，将社会人口学资料、术前状态焦虑得分及乐观水平得分作为自变量，进行多重线性回归分析，二元以上分类变量经过哑变量处理，变量入选模型采用逐步法。结果显示，乐观水平（X5）和状态焦虑（X6）2个变量进入回归方程，可以解释术后疼痛评分11.2%的变异。见表3。

表3 妇科腹腔镜手术患者术后6 h疼痛的影响因素分析

3 讨论

3.1 缓解患者术前焦虑有利于降低术后疼痛 焦虑是人们对环境中一些即将来临的，可能会造成危险或需要做出重大努力的情况进行适应时，主观上出现的一种由紧张、忧虑、担心和恐惧等交织而成的复杂情绪反应[9]，表现为焦虑水平随时间波动，与人格特性密切相关[10]。它是心理应激最常见的反应，而手术对妇科病患者来说无疑是一个具有威胁和挑战意义的应激源。本调查结果显示，患者术前普遍存在焦虑情绪，状态焦虑评分为（40.89±9.05）分，高于我国常模得分。由于在手术前1 d，医生要和患者进行谈话，其内容包括麻醉手术流程、术中可能出现的意外风险、术后不排除会出现的并发症以及自身形象、生理特征的改变等，并要求患者签字对谈话内容负责，加之术前备皮、灌肠等一系列准备措施，营造了严肃紧张的氛围，造成了患者术前较高的状态焦虑水平。在高峰等[4]的调查中，患者的焦虑程度与年龄呈负相关，与学历呈正相关，而本调查只提示不同文化程度患者术前焦虑水平存在差异：小学及以下文化程度患者术前焦虑明显低于较高文化程度者。这可能因为低文化程度患者除了和医护人员交流，较少通过其他渠道获取信息，从而获得的负面信息也较少，有利于维持较低的焦虑水平。在本调查中，术前状态焦虑与术后6 h疼痛呈正相关，与仲华等的研究[11]结果相符。内啡肽是一种内源性的类吗啡作用肽，能使人体产生止痛和欣快感。焦虑通过抑制内啡肽物质分泌来调节伤害性冲动的传递，从而实行对痛闸门的控制，焦虑程度增高，内啡肽物质减少，使患者疼痛体验增加。

3.2 提高患者乐观水平有利于降低术后疼痛 Scheier把乐观定义为对未来好结果的总体期望。作为一种稳定的人格特质，乐观的个体对未来事件抱有积极期望，相信好事情比坏事情更有可能发生。本调查中不同文化程度、婚姻状态的患者，其气质性乐观水平存在差异：初中及高中教育程度的患者乐观评分低于小学以下及大专以上教育程度者；已婚患者乐观水平高于单身患者，这可能由于已婚患者得到配偶的支持和鼓励，能以更积极乐观的态度对待疾病。为探讨乐观人格特质对术后疼痛的影响，Bruce等对405名乳腺癌手术患者进行调查研究，结果显示患者乐观水平是术后7 d静止疼痛和活动疼痛的重要预测因子，高乐观水平患者报告更低的术后疼痛程度[12]。而在本调查中，乐观水平与术后6 h疼痛程度呈负相关，与术后24 h疼痛程度未显示有统计学意义。这可能与2个时间段疼痛性质和疼痛产生原因存在差异有关。术后6 h疼痛以手术创口和腹壁切口疼痛为主，与创伤大小、疼痛敏感度等主观因素关系较大；而术后24 h疼痛以季肋部、肩部的非切口疼痛为主，由下床活动后残余CO2气体上浮刺激膈肌引起，主要受术中充气速度、时间，术后残余CO2量、体位、护理措施等客观因素的影响。因此，随着术后非切口疼痛的缓解，乐观水平与术后疼痛的负相关关系可能会复现，这需要做进一步调查研究加以验证。乐观水平对术后疼痛的作用原理是高乐观水平作用于大脑皮层，使前额皮质、前扣带回区功能增强，脑岛、躯体感觉功能下降，使内源性疼痛处理机制中疼痛感觉抑制、降低疼痛感知生成；同时，乐观通过改变患者对疼痛的认知过程，包括降低疼痛灾难化，提高疼痛接受度和希望水平，从而降低感知疼痛程度；再者，乐观患者更多会采取积极面对的应对策略来缓解疼痛，如制定管理计划、获得支持等，而不是否定、孤立自己来回避疼痛[13]。由此达到减低术后疼痛感知的效果。此外，在本调查中，术前焦虑与乐观水平之间呈负相关，提示乐观水平不但直接影响术后疼痛程度，同时可通过降低患者术前焦虑水平而减轻对术后疼痛的感知。高乐观水平患者面对术中可能发生的麻醉手术意外，术后可能出现的自身形象、生理特征改变，更倾向于采取积极的解释风格，对未来期待好的结果，认为手术会顺利完成，术后疾病困扰能得到解决，从而使术前焦虑处于较低水平，有利于减轻术后疼痛。因此，提倡并引导患者在术前保持乐观心态，对于缓解术前焦虑，减轻患者术后疼痛程度具有相当积极的意义。

4 小结

本调查结果显示：妇科腹腔镜手术患者术后疼痛程度以轻度偏中度为主，其术后6 h疼痛程度与乐观水平呈负相关，与状态焦虑呈正相关，术前焦虑和乐观水平是术后疼痛的直接影响因素。目前，研究者已逐渐意识到术前心理状态对术后疼痛的影响，并尝试通过一定的术前心理干预，例如疼痛认知情感处理训练[2]、以患者及其家属为中心的健康教育、配偶的支持性访视、放松指导[14]、音乐治疗[3]等，来减轻患者术后疼痛，但大部分干预措施仍处于研究阶段。如何正确处理术前心理和术后疼痛的关系是一个跨护理学和心理学科的问题，要求护理人员在理解患者术前心理状态基础上，结合人口学特点及患者个体特征给予针对性的有效干预。

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Relationship between Preoperative Psychological State and Acute Postoperative Pain after Gynecological Laparoscopic Operation

YUAN Dong-er1,YE Zeng-jie1,LUO Qun-dai2,QUAN Xiao-ming2
(1.The First Clinical Medical College,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China;2.The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China)

ObjectiveTo explore the relationship between preoperative psychological state and acute postoperative pain after gynecological laparoscopic operation and the influence factors of postoperative pain.MethodsA prospective study including 115 patients undergoing gynecological laparoscopic operation was conducted. The general information questionnaire, State Anxiety Inventory,Life Orientation Test-Revised and Numerical Rating Scale were completed preoperatively and acute postoperative pains were recorded 6 hours and 24 hours after the operation.ResultsThe pain score 6 hours and 24 hours after the operation was 3.19±1.87 and 3.31±1.63 respectively.The score of preoperative anxiety was 40.89±9.05，and that of optimism 18.61±2.62.There was negative relationship between preoperative anxiety and optimism（r=-0.398,P＜0.01）.The more anxious and less optimistic patients were,the more postoperative pain they had（r=0.301,-0.288,P＜0.01）.Multivariable linear regression analysis showed that the state of anxiety and optimism could predict the intensity of postoperative pain.ConclusionIt is helpful for patients to remain optimistic before the operation to alleviate postoperative pain.

gynecological;laparoscopic;postoperative pain outcomes;optimism;state anxiety

2014-10-10

广东省科技厅社会发展基金项目（2010B030700032）

袁冬儿（1989-），女，广东东莞人，本科学历，硕士研究生在读。

全小明（1964-），女，广东廉江人，本科学历，主任护师，硕士研究生导师,护理部主任。

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.005

方玉桂]