降低血液肿瘤患者PICC非计划性拔管率的品管圈实践

卞尧尧，杨丽丽，梅 震，王蓓磊，徐桂华

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

降低血液肿瘤患者PICC非计划性拔管率的品管圈实践

卞尧尧1，杨丽丽2，梅 震1，王蓓磊1，徐桂华1

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

目的探讨品管圈对降低血液肿瘤患者PICC非计划性拔管率的作用。方法成立品管圈活动小组，选定主题后制定目标与计划，分析原因后提出针对性措施，包括理论与操作培训，制定《PICC导管规范化维护流程》，完善健康教育等，观察比较实施品管圈活动前后血液肿瘤患者PICC非计划性拔管率。结果实施品管圈活动后，PICC拔管率由活动前的12.9%降低至活动后的3.2%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论开展品管圈活动可降低血液肿瘤患者PICC非计划性拔管率，并且能提高圈员的综合能力。

品管圈；血液肿瘤患者；PICC；非计划性拔管率

PICC为血液肿瘤患者化疗、静脉高营养等提供了一条理想的静脉通道，但是由于各种原因导致非计划性拔管[1]，不但延误治疗，而且增加患者的痛苦和负担[1-2]。因此，非计划性拔管是临床亟待解决的问题[3]，本研究创新运用品管圈方式精细管理，旨在让护士主动自发参与，使其享有更高的自主权、参与权、管理权[4]，提高护理质量，现报道如下。

1 方法

1.1 品管圈成立 由血液科9名护理人员以小组形式自愿自发组成，年龄（34.0±10.1）岁。其中本科学历6名，大专3名；主管护师2名，护师4名，护士3名。选出圈长1名，负责小组活动的策划、组织及协调工作，护士长为辅导员。每周召开圈会1～2次。设定圈名为“护管圈”，并制作圈徽，其寓意是保证PICC安全留置，提高血液肿瘤患者的生活质量。

1.2 主题选定 全体圈员运用头脑风暴法[5]，根据临床经验将需要改进的问题一一归纳总结，依据上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个评价项目，采用“5、3、1”的评分法，确定本次活动最高分——降低血液肿瘤患者PICC非计划性拔管率为主题，其评分分别为 33、31、27、33 分，总分 124 分，并拟定活动计划。

1.3 现状分析 对2012年6月—2013年6月行PICC置管术治疗的132例血液肿瘤患者进行回顾性调查分析，其中白血病65例，恶性淋巴瘤46例，多发性骨髓瘤21例；发生非计划性拔管17例，拔管率为 12.9%；男 11 例，女 6 例，年龄 8～72（43.0±12.4）岁；成人15例，占88.2%；学龄儿童2例，占11.8%；导管置管时间 2～299（77.9±37.4）d。 根据“80/20”原理[6]，得出非计划性拔管最主要的原因为导管相关感染，缺乏有效固定，导管堵塞、血栓形成，为本圈改善的重点。 见表1。

表1 PICC非计划性拔管原因分析

1.4 目标设定 目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）[7]，根据 80/20 原则[7]，从表 1 可知本次活动改善重点的累计百分比为82.3%,在主题选定时根据得分，本次品管圈活动的圈能力为76.0%（3.8/5.0），故本次活动的目标值=12.9%-（12.9%×82.3%×76.0%）=4.9%。设定目标到2014年7月PICC非计划性拔管率降低至4.9%。

1.5 原因分析 明确目标后，全体圈员对改善的重点项目展开头脑风暴，利用鱼骨图分析影响因素。认为导管相关感染的主要原因为导管维护不当、护士手卫生依从性差、宣教不到位、患者缺乏导管维护知识以及自我防护意识等。缺乏有效固定的主要原因为患者意识改变、护士责任心不强或防范意识不足、导管固定方式不当及患者缺乏保护意识。导管堵塞、血栓形成的主要原因为护士未做到脉冲式冲管及正压封管、输注血液制品或高浓度药物后未及时冲管、患儿活动过度等。接下来2周进行真因验证，最终确定4个真因：导管维护不当；护士手卫生依从性差；健康教育不到位；导管固定方式不当。

1.6 对策与实施

1.6.1 理论培训 对全科护士采取集中授课和护士自学的形式进行理论培训，内容包括导管相关感染的内容、诊断标准、危险因素及处理方法、PICC维护要点、《医务人员手卫生规范》。科室统一组织考核，要求人人过关。

1.6.2 操作培训 邀请我院静疗组专科护士，为全科护士进行PICC维护示范，内容包括换药流程及7步洗手法步骤。科室拟定《血液科PICC用药冲封管管理规定》，规定要求采用脉冲式冲管以减少管壁药液残留，正压式封管以避免血液反流进入导管。同时禁止使用小于10 mL的注射器进行冲管、给药。如果静脉输注血液制品、高浓度药物如脂肪乳后立即冲管。同时科室制定《导管维护量化考核标准》及《手卫生量化考核标准》，护士长及总责护士每日无察觉式检查责任护士导管维护情况、洗手时机及洗手情况，将理论与操作成绩纳入综合目标考核，并与个人绩效挂钩。

1.6.3 制定《PICC导管规范化维护流程》 参照2007年中华医学会重症医学分会 《血管内导管内相关感染的预防与治疗指南》及《输液治疗护理实践使用指南规定》制定导管维护流程，要求穿刺后24 h内常规换药1次，以后每周由专科护士换药1次，但当贴膜松动、潮湿或有明显污染时应及时更换。取消传统使用无菌棉签的换药方法，现使用3 M公司生产的3 MTMTegadermTM中央静脉置管术换药包，要求更换透明敷料时由下向上去除贴膜以避免对皮肤造成张力性损伤。流程还对皮肤消毒的方法、范围以及导管体外部分呈S弯曲放置和贴膜固定的手法做了具体规定。同时流程还要求对烦躁不安、躁动不安的患者加用思乐扣固定后再贴透明敷料。对活动较多的患者，指导患者使用厂家提供的PICC专用弹力网套或用新的短筒丝袜自制成小袖套，按带袖带的方法套住置管手臂[8]，防止导管脱出导致拔管。

1.6.4 制定针对性的护理措施 针对导管相关感染的不同内容制定针对性的护理措施。对出口部位感染，如硬结、触痛等，每日局部常规换药后，辅以红外线灯 （设备使用贵阳龙泉医疗器械有限公司生产的特定电磁波治疗器，型号：LQ-2008，额定电压：220 V，额定功率：250 W）照射局部30 min，予碘伏棉球覆盖穿刺点后覆盖透明敷料；对隧道感染，如沿导管隧道的触痛、硬结，每日于穿刺处上方5 cm青敷膏贴敷（院内制膏）30 min，常规换药后于穿刺点上方5 cm外贴康惠尔透明贴后覆盖透明敷料；对可疑导管相关血行感染，行导管内与外周静脉血培养进行确诊后，先用生理盐水冲管，然后用生理盐水将万古霉素稀释成25 mg/mL的溶液进行封管治疗，留置6 h，4次/d封管，观察3 d治疗效果。上述方法要求医护人员每天对保留PICC的必要性进行评估，超过72 h导管相关感染症状未好转或导管相关血行感染仍持续存在再考虑拔出导管。

1.6.5 完善多样化健康教育 根据PICC置管前、中、后不同时期特点和要求，制定图文并茂《PICC健康教育手册》，详细描述导管维护的注意事项及出现异常情况的处理。住院期间加强口头宣教，责任护士每天有针对性地进行提问，了解患者导管维护掌握的情况并强化导管维护的知识。带管出院者于出院前给予详细的健康指导，同时发放PICC维护小卡片（门诊维护时间及地点、挂号步骤等），并于出院后1周内电话回访，咨询带管情况，提醒患者及时维护导管，并给予相应指导。

1.7 统计学方法 应用SPSS 18.0行χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

品管圈活动实施前非计划性拔管17例，其中导管相关血流感染7例，缺乏有效固定4例，导管堵塞及血栓形成3例，皮肤过敏与瘙痒、导管断裂、导管异位各1例。品管圈活动实施后非计划性拔管5例，其中导管相关血流感染2例、缺乏有效固定1例、导管堵塞、血栓形成2例。品管圈活动实施前后PICC非计划性拔管率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 品管圈活动实施前后PICC非计划性拔管率比较

3 讨论

3.1 开展品管圈活动有效降低了血液肿瘤患者PICC非计划性拔管率 PICC为肿瘤患者提供了一条无痛性输液通道，是安全可靠的选择[9]，但是临床上由于各种原因导致非计划性拔管时有发生。通过品管圈活动，圈员针对影响PICC拔管的主要原因展开讨论，提出切实可行的整改措施。通过加强护理人员PICC维护理论与操作培训，提高了护士PICC维护的整体水平，学习手卫生相关知识并通过考核的形式无形中提高了护士手卫生的依从性，培养了良好的手卫生习惯。对导管相关感染的不同情况采取针对性的护理措施后有效减少非计划性拔管率。同时取消传统无菌棉签的换药方式，采用3 MTMTegadermTM中央静脉置管术换药包，其优点是提供标准化的无菌屏障，有利于降低导管相关血流感染的发生。采用免缝胶带一大优点是牢而持久，可以持续粘贴直至脱落，能安全可靠地固定导管，减少导管移位的发生，最后透明敷料及胶布固定的手法确保了导管的有效固定，体外部分S形弯曲固定降低了导管拉力。患者方面，通过有针对性的健康宣教，有效地提高了健康教育的覆盖率和落实率，患者知晓导管维护的重要性，在活动或翻身时有保护意识，从而减少因自身因素导致拔管的发生。实施品管圈活动后PICC非计划性拔管率从12.9%降低至3.2%，差异具有统计学意义（P＜0.05），有效降低了PICC非计划性拔管率，达到了预期目标。

3.2 开展品管圈活动提高了护理队伍整体素质 品管圈源于基层，是生产过程中或具体的工作岗位上，由从事各种劳动的员工围绕团队精神，结合现实工作中的实际问题而组织起来开展活动的小组。护理团队以基层护士为主，由一群工作性质相似的人所组成的为患者提供护理服务的群体，这恰恰符合品管圈对圈员的要求，利于激发圈员参与感和存在感，充分调动了圈员的主观能动性，增强了团队合作意识和能力。开展品管圈活动不仅提升了圈员的理论知识及操作水平，而且提升了圈员思想认识及防范意识，减少因护理人员因素导致拔管的发生。活动中圈员不断摸索、不断学习，提出问题并循序改进，从不懂到熟练运用品管圈解决临床问题，提高了护理人员的学习能力、分析问题以及解决问题的能力。

3.3 不足之处 本次品管圈是血液科组织的首次活动，对于品管手法的掌握及过程的量化评价等方面需要深入学习。此外，低年资护士尤其是新职工的科研水平还有待提高，下一步将继续鼓励圈员积极查阅文献，加强科研能力培养，提高护理科研能力。

[1]陈行秀.安全型PICC在老年患者中的应用与护理[J].现代中西医结合杂志,2011,20(36)：4702-4703.

[2]徐 寅,李蓉梅,傅 荣,等.超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管两种扩皮角度的比较[J].护理学杂志,2014,29(1):40-41.

[3]刘沛珍,黄敏清,黄碧灵.降低PICC非计划性拔管发生率[J].中国卫生质量管理,2012,19(6):20-23.

[4]杨 丽,王卫琼.参与管理模式在护理管理中的应用[J].护理管理杂志,2004,4(4):44-45.

[5]赵杨秋.头脑风暴法在护理安全管理中的应用[J].护理学杂志,2008,23(2):7-9.

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Effects of Quality Control Circle on Reducing Unplanned Extubation Incidence of Hematologic Neoplasms Patients with PICC

BIAN Yao-yao1,YANG Li-li2,MEI Zhen1,WANG Bei-lei1,XU Gui-hua1
(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China;2.Jiangsu Provincial Hospital of TCM,Nanjing 210029,China)

ObjectiveTo explore the effects of quality control circle (QCC)on reducing the unplanned extubation incidence of hematologic neoplasms patients with PICC.MethodsOne QCC group was set up and quality management was applied to take care of patients with PICC.ResultsAfter implementing QCC activity,the unplanned extubation incidence of PICC tube was reduced significantly from 12.9%to 3.2% (P<0.05).ConclusionQCC could reduce the unplanned extubation incidence of hematologic neoplasms patients with PICC,and improve the competence of the circle members.

Quality Control Circles;hematologic neoplasms patients;PICC;the unplanned extubation incidence

2014-08-28

国家自然科学基金项目（81473791）；江苏省优势学科建设工程项目（YSHL0201-19）；南京中医药大学青年自然科学基金资助项目（13XZR32）

卞尧尧（1985-），男，江苏南通人，博士，助理研究员。

徐桂华（1962-），女，江苏扬州人，博士，教授。

R473.5；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.019

江 霞]