团队培训模式在护理安全管理中的应用及效果评价

秦春香，毛 平，向亚利，谢建飞，曾赛男，蒋 娟，丁四清

（中南大学湘雅三医院，湖南 长沙410013）

团队培训模式在护理安全管理中的应用及效果评价

秦春香，毛 平，向亚利，谢建飞，曾赛男，蒋 娟，丁四清

（中南大学湘雅三医院，湖南 长沙410013）

目的引入团队培训模式TeamSTEPPS，评价在护理安全管理中的应用效果。方法采用自身前后对照的实验设计，将团队培训模式应用于心脏外科护理安全管理，比较培训前后半年的安全文化及护理不良事件发生率。结果团队培训模式应用后，心脏外科护理团队的安全文化得到提升，主要体现在团队协作（t=5.49,P<0.01）、安全氛围（t=3.78,P<0.01）、管理感知（t=2.02,P<0.05）、工作满意度（t=3.01,P<0.01）4个维度，护理不良事件发生率降低1.8‰（χ2=4.26，P<0.05）。结论团队培训模式在护理安全管理中应用，提升了团队的沟通和协助能力，降低了不良事件的发生，更好地保障了患者的安全。

团队培训；护理团队；患者安全

团队是指一群具有互补技巧的，致力于互相负责的，有共同目的、工作目标和方法的人[1]，团队协助对有效的医疗是关键的。美国医疗机构联合认证委员会对2004—2012年收集的5 546起不良事件进行分析显示：60%以上的原因是团队之间的协助和沟通问题[2]。团队模式能有效降低护理过程中安全事件的发生率[3]。国内的研究中，吴欣娟[4]已经意识到了护理团队培训的重要性，但主要是站在管理者的角度提到护理团队的建设，没有提出如何培训和提高护士的团队协助和沟通能力，也没有评价团队培训与护理安全管理的相关性。提高医疗质量和患者安全的团队策略和工具包 （Team strategies and tools to enhance performance and patient safety,TeamSTEPPS）是为了培养团队成员之间的沟通和协助技巧，提升患者安全，由美国国防部（Department of Defense-DoD）和美国医疗卫生质量研究中心（Agency of Health Research and Quality,AHRQ）经过多年的协作、论证和实践，研究出来的团队培训模式[5],我院于2013年5—11月将其应用于心脏外科护理安全管理，收到良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取中南大学湘雅三医院心脏外科护理团队为培训对象，采取前后自身对照试验设计。护理团队包括护士42名，其中手术室护士8名、监护室护士18名、病房护士16名，年龄 （27.94±1.83）岁。本研究按双侧α取值0.05,1-β取值0.80，根据已有的研究结果[6]，团队能力观察培训前得分3.12，培训后得分 3.70,标准差 0.89，计算 δ/σ≈0.65，“两样本团队能力得分均数比较所需样本含量”经查表[7]确定样本量为39例，样本量符合要求。

1.2 方法

1.2.1 团队培训模式TeamSTEPPS简介 TeamSTEPPS是一个工具包，研究者在回顾分析和实际应用的基础上，总结出医疗团队中存在的问题和应对措施，提出了团队培训的4个主要方面：领导力、情境监管、相互支持和沟通，每个方面都给出了与医疗工作相结合的操作策略，包括：评估—评价、情境感知、肯言、标准化沟通模式、安全核查等，具体见表1。

表1 TeamSTEPPS的策略与工具

1.2.2 应用方法

1.2.2.1 提高团队成员的领导力。护理团队成员在不同情境下扮演不同的领导，例如：责任组长是一护理组的领导，责任护士是一组患者的领导，晚夜班值班护士是整个病区的领导，另外还在消毒隔离监管，安全核查实施等等方面扮演领导的角色，建立上班前安全评估单和下班前安全评价单，学会应用团队的力量解决工作中存在的问题，培训护士在充分评估的基础上，提高工作中协调各种行为，合理分配任务，调动积极性的能力，从而提高领导力。

1.2.2.2 培养团队成员的情境意识 （即对事故发生的一种预知和警惕），提升情境监管能力，将事故阻止在发生前。情境感知策略：掌握患者身份，症状，体征，病情变化，治疗护理计划，应用MEWS评分表对患者进行预警评分（status of the patient，S）；关注队友的知识技术水平、压力水平、工作完成质量、工作习惯、是否疲劳等（team members，T）；掌握护理管理信息，人力资源状况，任务的轻重缓急，仪器、设备使用等（environment，E）；评估护理工作：是否有计划和目标,是否执行，是否需要调整（progress toward the goal，P）。通过情境感知策略的应用，培养护士在特定的时间对环境中关键因素和条件准确感知，能敏捷地察觉和了解周围情况的变化及影响，正确考虑和计划好即将面临的局面，随时知晓与团队任务相关的将发生的事情，形成团队成员交叉管理的安全网络，识别失误链，防范事故发生。逐步使团队成员形成共享的知识结构、相似的态度或信念结构，即共享心智模型。

1.2.2.3 形成互相支持的团队氛围，明确在以患者安全为基础上中肯的指出缺陷（肯言）是互相支持的重要部分。在明确职责、任务互助的基础上，敢于指出同事工作中存在的问题，并采取“两次提醒制度”，即如果2次指出问题后仍不改正就采取强硬的措施，包括：态度坚定的阻止，报告领导，拍照记录不规范操作等。当同事之间意见有分歧时，采用冲突解决模式，即描述问题的发生经过（describe the specific situation，D），表达各自的担忧（express your concerns about the action，E）， 提出不同的建议（suggest other alternatives，S）， 陈述可能出现的结果（consequences should be stated，C），真正做到以患者的安全为本。

1.2.2.4 运用标准化沟通模式和核查表加强不同班次和不同成员之间的沟通。标准化沟通模式，是指现况（situation，S）：描述当前情景，患者现在出现的问题是什么；背景（background，B）：提供一个简要的背景，患者疾病基本信息；评估（assessment，A）：采用最佳的判断,对患者做一个基本的评估（视、触、叩、听）；建议（recommendation，R）:提出可以采取的行动建议，也称SBAR沟通模式。临床工作中SBAR沟通模式的应用可以提升患者安全，促进护士对患者病情的掌握及评判性思维能力。核查表已在患者安全管理中广泛应用。心脏外科已于2013年11月开始应用此沟通技巧[8]。

1.2.3 效果评价 采用安全态度量表（Safety Attitude Questionnaire SAQ）作为此量表为国内外广泛应用的安全文化测评量表，修订后的中文版包括团队协助、安全氛围、管理感知、工作满意度、工作条件、压力感知6个维度31个条目，采取Likert 5级评分（非常不认同=1分，有些不认同=2分，说不上=3分，有点认同=4分，非常认同=5分）。问卷各维度的Cronbach’s α 系数为 0.723～0.852，总体为 0.886；各维度2次测量得分的Pearson相关系数为0.701～0.833,总体为0.895；各条目与问卷总体的相关系数在 0.661～0.843,且相关性均有统计学意义(P＜0.01)。分别于2013年5月团队培训模式TeamSTEPPS应用前和2013年11月应用半年后进行问卷调查。

护理不良事件发生率：不良事件包括执行前被阻止的事件、已执行但未给患者带来损害的事件及已执行且给患者带来损害的事件，不良事件发生率=不良事件件数/患者占床日×1000‰。收集2012年11月—2013年4月发生的护理不良事件为培训模式TeamSTEPPS应用前数据，2013年5—11月发生的护理不良事件为应用后数据。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计学分析。一般资料用频数、百分率进行统计描述，对团队培训实施前后的安全态度量表得分进行配对t检验，不良事件发生率进行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 团队培训模式的应用提升了心脏外科护理团队的安全文化 安全态度问卷调查结果显示，与应用前相比，团队培训模式应用后，护理团队的团队协作、安全氛围、管理感知和工作满意度4个维度得分差异有统计学意义，结果见表2。

表2 团队培训模式应用前后42名护士安全态度得分比较（±S，分）

表2 团队培训模式应用前后42名护士安全态度得分比较（±S，分）

时间 团队协作 安全氛围 管理感知 工作满意 工作条件 压力感知干预前 3.65±0.43 3.87±0.41 3.86±0.53 3.53±0.80 3.60±0.54 3.71±0.75干预后 4.21±0.49 4.29±0.58 4.16±0.79 4.03±0.73 3.73±0.59 3.94±0.92 t 5.49 3.78 2.02 3.01 0.96 1.53 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

2.2 团队培训模式TeamSTEPPS的应用降低了护理不良事件发生率 护理不良事件发生率：2012年11月—2013年4月收集护理不良事件14起，发生率为2.91‰，2013年5—11月收集护理不良事件6起，发生率为 1.11‰，χ2=4.26，P＜0.01，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 应用团队培训模式可以提高护士的安全态度 有质性研究表明：在医疗团队协助日趋重要的医疗环境下，护士在确保医疗质量和安全方面起到了非常关键的作用，主要体现在协助诊治和促进和谐方面[9]。但是护士的团队协助和沟通能力在不同专业的医务人员之中处于较低的水平[10-11]。Kalisch等[12]对某社区医院的肿瘤科不同级别的护士进行团队培训，提升了护士的团队意识，患者的满意度，降低了不良事件的发生（每1 000占床日7.73降至2.99）及护士的离职率（13.14%降至8.05%）。团队协作对医疗有效性的影响是不言而喻的，提升团队协作能力有助于增强患者安全，TeamSTEPPS是专为培养团队成员之间的沟通和协助技巧，提升患者安全而研究出的一套培训模式[5]，本研究中，通过此模式的应用，对心脏外科不同部门护士的领导力、情境监管、相互支持和标准化沟通的培训，使护士在面对不同的临床事件时能有效的运用团队力量，提升安全，研究结果显示，应用团队培训模式后，护士安全态度得分高于应用前，主要体现在团队协作、安全氛围、管理感知和工作满意度4个维度，差异有统计学意义，说明此模式的应用提升了心脏外科护理团队的安全文化，该结果与相关的研究结果[13-14]一致。安全态度提升是患者安全管理的有效手段之一，通过安全态度的提升，直接促进患者的安全。

3.2 应用团队培训模式降低了护理不良事件的发生率 团队培训模式促进了护士之间的团结协作，提升了责任护士对各种情境的感知和处理能力，使患者的病情规范的在不同责任护士之间传递，从而提升患者安全。研究结果显示，团队培训模式应用后护理不良事件发生率降低，差异有统计学意义（P<0.01），此结果与Kalisch等对社区医院肿瘤科护士的培训结果一致[12]。

3.3 团队培训模式应用中主要注意点 为了达到应有的效果，团队培训模式应用过程中需注意：（1）此模式应用前必须先取得相应行政领导的认识和全力支持，包括科室主任、护士长和护理部的领导，在行政支持下才能顺利开展；（2）中国护士具有依从性强，独立性和创新性弱的特点，在培养护士领导力的过程中要注意以具体实例为基础进行不断强化培养，协助形成完整的领导力；（3）肯言是相互支持策略中最重要但是最难达到应有效果的工具，护士会反映怕影响同事之间的感情，怕别人不会采纳自己的建议，特别是低年资护士不敢指出高年资护士的问题。实际应用过程中发现，对有争议的现场进行拍照，可以客观地反映问题，为分析提供依据，减少因描述的不客观或语气语调带来的负面效果；（4）MEWS评分的应用要监督实施3个月后才能慢慢形成习惯，一开始很容易因为看不到效果而导致放弃；（5）应用3个月后应进行效果展示和实例分析，推进此模式的应用和开展。

3.4 团队培训模式应用中存在的问题 本研究将团队培训模式TeamSTEPPS引入国内，应用于护理安全管理，虽然符合研究设计要求，但仍存在以下几个方面的问题：（1）评价指标中没有纳入临床安全指标，不能更加客观的反映团队能力提升的效果，以后的研究中应在控制混杂因素的前提下设计临床安全指标进行效果评价，更好的体现护理团队能力提升后给患者带来的直接影响，体现护理价值；（2）在应用过程中应设置经过培训的观察员，观察实际应用情况，进行影音资料的记录，才能在实施的过程中不断改进；（3）鼓励肯言策略应用的同时，要注意沟通技巧的培训，防止冲突的发生。

本研究初步探索了团队培训模式TeamSTEPPS的应用，尝试将一些具体可操作的策略应用于护理安全管理，提升了护理团队协作能力，提升了患者安全。但一种文化的形成需要一个长期的过程，因此还需要进行不同时间段的持续效果评价，同时此模式还需要进行不同科室的推广研究，作为国内规范团队培训模式的基础。

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C931.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.025

2014-08-21

湖南省自然科学基金(S2012J5043)

秦春香（1978-），女，湖南长沙人，硕士，主管护师，护士长。

丁四清（1963-），女，湖南长沙人，本科学历，主任护师，护理部主任，E-mail：838883154@qq.com。

方玉桂]