重症患者肠内营养改良的效果观察

郭 敏，黄妮娜，陈燕河，王庆云，卢惠民，冯锦珊，胡靖青，左六二

（佛山市顺德区第一人民医院 a.心胸乳腺外科；b.重症医学科，广东 佛山528300）

※营养护理

重症患者肠内营养改良的效果观察

郭 敏a，黄妮娜b，陈燕河b，王庆云b，卢惠民a，冯锦珊a，胡靖青b，左六二b

（佛山市顺德区第一人民医院 a.心胸乳腺外科；b.重症医学科，广东 佛山528300）

目的探讨重症患者肠内营养改良的应用效果。方法选取我院入住ICU的重症患者240例，按照纳入时间顺序分组，2013年1—5月入住ICU的120例重症患者为对照组，2013年8—12月入住ICU的120例重症患者为观察组。对照组患者肠内营养采取常规护理措施，观察组给予肠内营养改良措施。观察比较两组患者肠内营养达标率、中断营养输注的发生率。结果观察组肠内营养达标率高于对照组，胃残余量增加、胃肠不耐受和诊疗/护理操作中断营养输注的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。结论肠内营养改良有助于减少胃肠不耐受，减少胃残余量和减轻诊疗/护理操作对肠内营养液输注的不良影响，提高肠内营养达标率。

肠内营养；流程；护理；重症患者

重症患者肠内营养常因胃肠不耐受、胃残余量增加和诊疗/护理操作等因素导致热量摄入不够或喂养不足，营养达标率低，严重影响治疗效果[1]。文献报道多学科营养治疗团队和肠内营养治疗流程可减少上述因素对肠内营养的不良影响，提高营养达标率[1-2]。Marshall等[3]研究发现，在多学科团队中护理活动与肠内营养的执行密切相关，是影响肠内营养达标率的重要原因之一，护士在处理肠内营养不耐受时存在很大个体差异。也有研究报道训练有素的专科护士的护理能有效降低肠内营养不耐受发生率[4]。提示规范的肠内营养护理技术和实施流程可以降低肠内营养不耐受和相关并发症，提高营养达标率，改善临床效果。因此，我院参考国内外有关的肠内营养指南和流程，并结合我院专家意见和护理实践，对重症患者给予肠内营养改良措施，经临床应用证实效果良好。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院于2013年1—12月入住ICU的重症患者，纳入标准：（1）经鼻胃管喂养商品制剂；（2）肠内营养≥3 d；（3）急性生理学和慢性健康状况Ⅱ评分 (Acute Physiology and Chroic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)[5]≥15 分。排除标准：（1）血流动力学不稳定者；（2）消化道出血、消化道手术、慢性结肠炎、克隆氏或肠梗阻者；（3）临床资料不全者。根据纳入和排除标准选取我院入住ICU的重症患者 240 例，男 131 例，女 109 例，年龄 40～71（62.8±6.0）岁。按照纳入时间顺序分组，2013年1—5月入住ICU的120例重症患者为对照组，2013年8—12月入住ICU的120例重症患者为观察组。两者患者年龄、性别、体质量、体质指数（body mass index,BMI）和急性生理学和慢性健康状况Ⅱ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 两组患者一般资料、急性生理学和慢性健康状况Ⅱ评分的比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者肠内营养采取常规护理措施，参考蒋洋洋等[6]研究，包括无菌操作、管道标识、管道固定、保持管道通畅、经管道给药方法、速度及温度的调节、胃残余量的监测及处理、胃肠不耐受的监测及处理、误吸预防及对策、记录暂停喂养的原因及喂养持续时间。其中常规胃残余量的监测及处理包括：（1）每次肠内营养前抽胃液，确认胃管是否在胃内（鼻肠管者不适用）；（2）对于高危患者，每 4～6 h抽吸1次胃残留（鼻肠管者不适用）；（3）在抽吸胃残余量后用30 mL温开水冲管。（4）胃残余量＞200 mL，立即停止营养输注。胃肠不耐受的监测及处理：腹胀/腹内压＞12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或腹泻（水样大便或大便次数＞4次/d），立即停止营养输注。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 肠内营养改良的项目及内容 我院参考国内外有关肠内营养治疗指南或流程，结合本院专家意见和护理实践，应用章玉英等[7]研究的方法，在充分调查和分析肠内营养护理现状后，并参考有关文献[8—12]，对常规护理措施的不足进行改良、完善，当重症患者出现胃残余量增加、胃肠不耐受或诊疗/护理操作时，是否需调整营养液输注速度，是否要中断营养液输注，护士可根据改良的肠内营养实施相关要求采取相应措施。肠内营养改良是在常规护理措施的基础上改善了以下项目,具体见表2。

表2 肠内营养改良的项目及内容

1.2.2.2 学习培训 于2013年6—7月每周三下午，在我科会议室，由5名肠内营养专家组成员轮流对全科医护人员进行肠内营养理论知识、改良肠内营养护理操作相关知识进行培训,培训时间每次2 h。培训方式多样化，有理论授课，护理操作模拟和演示，病例讨论，培训过程重视实用性、操作性、趣味性和互动性。培训内容包括我院制定的《肠内营养在重症患者治疗中的应用》、《中华医学会重症医学分会营养支持指南 2006》、《肠内营养护理流程》、《临床营养护理指南—肠内营养部分》、《临床技术操作规范—肠外肠内营养学分册》和《临床诊疗指南—肠外肠内营养学分册》等。每次培训后对培训内容进行考试，对不合格者给予1次补考机会，补考不合格者给予相应处罚。通过反复培训，消除分歧，达成共识。

1.2.2.3 执行肠内营养改良护理措施 重症患者均由护士床边放置鼻胃管，并摄腹部普通X光片以确认胃管位置。在血流动力学稳定 （动脉血乳酸＜4 μmol/L）后 24～48 h 内，由医师评估后开始肠内营养，医师每天根据患者胃肠功能和全身状况，选择合适的营养制剂，计算恰当的供给热量，确定合理的营养液输注初始速度。至于营养液输注情况（如输注速度何时增加、何时减少，或何时中断营养输注、何时再开始）护士可根据流程相关要求采取相应措施。护士监测胃残留量，并根据胃残留量的多少，调节输注速度；护士监测和评估胃肠耐受性（如腹胀/腹内压或腹泻），并根据胃肠不耐受性的分级，调整输注速度，输注的中断或重新开始；诊疗/护理操作时，除非医生要求，护士不需中断营养输注。

1.3 观察指标 （1）肠内营养达标率：计算每例患者第3天实际输注的热量，根据实际输注热量是否达到目标供给热量 104.6 kJ（25 kcal）/（kg·d）的 60%[13]，将患者分为达标者和未达标者，达标患者例数与患者总例数比值即为达标率。（2）中断营养输注发生率：胃残余量增加、胃肠不耐受和诊疗/护理操作中断营养输注的发生率。在肠内营养前3 d内，患者只要发生过（不管发生过多少次或中断持续时间多久）因胃残余量增加导致中断营养输注者，记录为1例因胃残余量增加中断营养输注病例，因胃残余量增加中断营养输注病例数与患者例数比值即为因胃残余量增加中断营养输注的发生率；因胃肠不耐受中断营养输注的发生率、因诊疗/操作中断营养输注的发生率的计算方法同因胃残余量增加中断营养输注的发生率[1]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0对数据进行统计学处理，计量资料采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组肠内营养达标率高于对照组 （χ2=14.700；P=0.000），胃残余量增加、胃肠不耐受和诊疗/护理操作中断营养输注的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05），见表 3。

表3 两组患者肠内营养达标率及中断原因（例，%）

3 讨论

3.1 肠内营养改良提高了肠内营养达标率 肠内营养是重症患者首选的营养支持方法，其治疗效果取决于肠内营养达标率。如何提高营养达标率、改善肠内营养治疗效果是临床医护人员面临的重要难题。影响肠内营养达标率的原因很多，有禁食时间长短、处方热量[热量/（kg·d）]、营养液输注初始速度、后期速度的调整快慢、是否有因各种原因中断营养输注或有无实施流程等。其中禁食时间、处方热量[热量/（kg·d）]和初始速度与医生密切相关，其余大多数涉及营养液输注的过程，与护士的肠内营养操作技术密切相关[1]。护士肠内营养操作是否规范，决定营养液输液过程是否顺利，是否可达到预期目标。Ros等[2]指明，营养治疗流程有助于提高营养输注，提高达标率，降低喂养不足，降低病死率和感染率，缩短住院时间，改善营养治疗效果。结果显示，观察组肠内营养达标率高于对照组，提示肠内营养改良后有助于规范护理操作，提高肠内营养达标率。在实施改良肠内营养实施前，关于营养液输注速度的调整或是否需要中断营养输注，缺乏统一的标准和流程，由医生根据个人经验决定，护士按医嘱执行。关于营养液输注速度调整或是否需要中断营养输注，护士可根据改良肠内营养相关要求采取相应措施，不但规范了护理操作,而且还明确了护理在营养支持多学科团队中的作用和分工,强化了护理职责，体现了护理团队在重症患者营养支持中的作用，实现了护理职业价值，充分调动护理团队的积极性。由于肠内营养改良通过参考大量文献和指南后经充分讨论后制定的，是医护人员集体智慧的结晶，避免了个人经验的不足。

3.2 肠内营养改良降低了各种原因导致的肠内营养中断 有研究报道在肠内营养支持中，中断营养输注的发生率高达85%，中断平均持续时间占整个营养输注时间的20%；中断的原因有胃肠不耐受、胃残余量增多和诊疗/护理操作，其中胃肠不耐受者占50%，并且高达65%的中断营养支持是可避免的[14]。本研究结果表明，观察组因胃残余量增加、胃肠不耐受和诊疗/护理操作中断营养输注的发生率均低于对照组，提示肠内营养改良可降低上述不同原因导致的中断营养输注的发生率。究其原因是，肠内营养改良明确规定在胃残余量增加、胃肠不耐受和诊疗/护理操作的不同情况给予不同护理措施，护士可根据流程相关要求采取相应措施，有效地减少了不必要的肠内营养输注中断。

胃残余量是反应上消化道对肠内营养耐受性的重要指标，胃残余量增加表示上消化道不耐受，增加院内获得性肺炎风险、延长住ICU时间、增加ICU病死率。在重症患者，尤其是使用镇痛镇静药、儿茶酚胺类药物的患者，胃残余量增加很常见[10]。虽然肠内营养指南推荐监测胃残余量，并根据胃残余量多少评价是否存在上消化道不耐受和指导肠内营养实施，但是在肠内营养临床实践中对如何监测胃残余量、如何根据残余量的多少调整营养液输注速度和决定是否需要加用胃动力药或需要中断营养输注，缺乏可操作性,存在很大差异,影响肠内营养耐受性、营养液输注和营养达标率。本研究显示，观察组因胃残余量增加中断营养输注的发生率低于对照组，提示肠内营养改良可降低中断营养输注的发生率。究其原因，肠内营养改良对胃残余量的监测和如何根据其多少指导治疗进行了统一和规范，并明确了具体的胃残余量阈值，根据胃残余量多少决定具体实施步骤和处理程序，具有较好操作性，提高了上消化道对肠内营养的耐受性，减少了中断营养输注的发生率。

综上所述，本研究表明肠内营养改良有助于减少胃肠不耐受、胃残余量增加和诊疗/护理操作对肠内营养液输注的不良影响，提高肠内营养达标率。由于本研究是单中心回顾性对照研究，需要开展多中心前瞻性随机对照研究。

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R459.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.055

2014-08-13

佛山市医学类科技攻关项目（201308242）

郭 敏（1970-），女，山东梁山人，本科学历，副主任护师，护士长。

左六二（1965-），男，安徽枞阳人，硕士，主任医师。

方玉桂 谢文鸿]