功能锻炼信息核对卡在全髋关节置换术患者中的应用

方汉萍，刘洪娟，詹 雪，杜杏利

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 a.外科学系；b.骨科；c.护理部，湖北 武汉 430030）

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是解决髋关节疼痛、纠正畸形、恢复关节功能的一个有效的方法[1]。精湛的手术结合全面的康复训练，才能获得理想的治疗效果。THA术后的康复训练可以提高肌肉的力量，能够缩短患者的住院时间，从而降低医疗费用和减少术后并发症，可产生持久的作用[2-4]。因此，患者能够完全依照医嘱定时定量完成功能锻炼对治疗效果和生活质量都有重大影响。然而，在没有任何干预的情况下，阙纤沣发现有57.5%患者未能依从医嘱，自行减少规定动作或不进行功能锻炼，仅22.6%患者完全依从功能锻炼[5]，程宏等也发现37.1%的患者依从性差[6]。照护群集是针对某个疾病相关过程，将照护程序中的关键元素聚集在一起，用系统性方法监控临床护理过程的实施，提升护理结果，目的是保证患者在任何时候都能获得一致的照顾[7-8]。本研究根据照护群集管理方法，将THA患者术后功能锻炼按时间顺序制定成功能锻炼信息核对卡，应用于本科室THA术后患者中，帮助护士和患者按程序落实功能锻炼，提高了患者功能锻炼的依从性及正确率，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年7月—2012年7月在我科行THA的患者196例，其中男83例，女113例；年龄43～88岁，平均63.7岁；住院时间15～25 d，平均18.9 d；文化程度：大专及以上13例，高中及中专28例，初中85例，小学及以下70例。

1.2 方法 患者术后由责任护士按照信息核对卡指导功能锻炼。

1.2.1 制定全髋关节置换术后患者功能锻炼信息核对卡 按照照护群集理论即集合一系列以循证为基础的治疗护理措施，将照护程序中的关键元素聚集在一起，通过查阅文献和相关专著[5，9-15]，收集已经得到证实的功能锻炼内容，按照时间顺序制定成表，然后交骨科关节置换术专家组（共5名,包括1名教授,2名副教授，2名护理专家）审查修改，最后定稿，详见表1。

第1阶段（术后1～3 d）肌力训练，主要是肌肉的等长收缩训练，除持续性被动运动（continuous passive motion,CPM）每天2次，每次30 min，其余动作每天2～3组，每组20次；第2阶段（术后4～8 d）关节活动训练，所有动作每天2～3组，每组20次；第3阶段（术后9～28 d）负重行走训练及第4阶段（术后28 d后）生活自理能力训练阶段，练习的频率和强度以不引起疲劳和疼痛为宜。

1.2.2 功能锻炼信息核对卡的执行流程 手术日向患者发放功能锻炼信息核对卡，向患者及家属解释核对卡的作用和使用方法，取得患者和家属的理解和配合。

从术后第1天开始，责任护士按照功能锻炼信息核对卡的内容，指导患者完成相应的功能锻炼，并要求家属一起掌握，完成后做相应记录并签名。每天由责任护士根据核对卡督促并检查患者功能锻炼的完成情况，责任护士下班前根据患者当天功能锻炼的完成情况，对未完成者指导和督促其完成，交接班时患者功能锻炼完成情况作为必须交接的内容之一，有未完成的情况由责任护士指导完成后才能交接。

患者出院前，由责任护士负责指导患者和家属掌握出院后的功能锻炼，并以电话联络的方式落实患者出院后的功能锻炼指导工作。出院后每次完成功能锻炼由患者或家属签名。要求患者在术后1个月时将信息核对卡寄回。

表1 全髋关节置换术后患者功能锻炼信息核对卡

1.3 评定标准 功能锻炼信息核对卡的效果评价。包括本科室所有实施此措施的71名护士和196例患者对功能锻炼信息核对卡的评价，采用自行设计的问卷进行调查，护士对功能锻炼信息核对卡的评价问卷包含 5个条目，采用“是”、“不知道”、“否”进行结果统计。患者对功能锻炼信息核对卡的评价问卷包含5个条目，其中4个条目以“是”、“不知道”、“否”进行结果统计，1个总体评价条目以“好”、“一般”、“不好”进行统计。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0进行分析，采用描述性分析。

2 结果

2.1 护士对功能锻炼信息核对卡的评价 见表2。

表2 护士对功能锻炼信息核对卡的评价（n=71，名，%）

2.2 患者对功能锻炼信息核对卡的评价 患者对功能锻炼信息核对卡的总体评价好188例（95.9%），一般8例（4.1%），其余项目见表3。

表3 患者对功能锻炼信息核对卡的评价（n=196，例，%）

3 讨论

3.1 利用照护群集管理方法，规范全髋关节置换术患者功能锻炼流程和细节 照护群集管理又称集束化干预，是集合一系列有循证基础的护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者结局，来处理某种难处理的临床问题，目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务[16]。最先也是最常用于ICU患者中，如预防呼吸机相关性肺炎[17]、预防导管源性感染[18]等，还有用于提高患者对健康教育的依从性[19]、防范转床信息错误[20]等。功能锻炼是促进THA术后患者恢复的一项重要护理措施，提高患者对功能锻炼的依从性及正确率是保证功能锻炼落实到位，保证护理服务质量的重要手段之一。本研究全髋关节置换术患者功能锻炼信息核对卡是依照此照护群集管理方法，参考相关文献和论著，并得到关节置换术专家的指导而设计的。本信息卡信息完整、全面、准确，填写简单方便，并且按时间顺序设计，使功能锻炼的内容和流程得到规范化，患者功能锻炼有据可依。

3.2 功能锻炼信息核对卡能提高全髋关节置换术患者功能锻炼的依从性及正确率，提高康复效果术后功能锻炼对全髋关节置换术后患者手术效果的保证和巩固、关节功能的恢复等方面的作用已经得到证实，然而患者功能锻炼的依从性并不好[5-6]，将影响患者的手术效果和健康恢复。据调查，人工关节置换术后患者功能锻炼依从性差的原因主要来自护士和患者2方面，护士健康教育组织管理不当，工作繁忙，缺乏持续督导。患者对疾病认知不足，惧怕疼痛；功能锻炼内容复杂，不清楚功能锻炼的内容和时间；监督指导不够，忘记了，坚持性差[21]。本研究根据照护群集理论设计的功能锻炼信息核对卡使功能锻炼的内容和流程得到规范化，患者功能锻炼有依可循。结合责任护士负责制和严格的交接班制度，保证患者每一步功能锻炼落实到位，使患者的功能锻炼维持很好的连续性，提高患者对功能锻炼的依从性。从效果评价中可以看出，97.2%的护士认为该信息核对卡有利于提高患者功能锻炼的依从性。所有护士都认为该信息核对卡有利于护士交接班，监督患者进行功能锻炼，有利于指导患者功能锻炼的连续性。由于患者功能锻炼的完成情况作为必须的交接班内容之一，能够督促护士和患者一起完成每一次的功能锻炼，保证功能锻炼的连续性，提高患者功能锻炼的依从性。护士每天定时检查功能锻炼完成情况，提高了功能锻炼的正确率。96.4%的患者认为该信息核对卡可以指导其按照流程进行功能锻炼，89.8%的患者认为提高了其功能锻炼的依从性及正确率。患者出院后依从性低于住院期间，主要是由于缺少了护士的监督和严格的交接班制度，功能锻炼是一个连续的过程，家属的参与将会对依从性的提高起到关键作用，因此我们还可以将家属纳入学习功能锻炼的范围，出院后同患者一起完成信息核对卡的填写，担当指导和监督的角色，促进患者依从性的提高，那么家属如何参与，怎样促进家属监督患者功能锻炼，有效使用本信息核对卡将进一步进行研究。不过，笔者也发现观察组出院后其依从性仍高于对照组，说明该信息核对卡能够促使和监督患者继续完成功能锻炼，延续在院内养成的良好习惯，也有利于患者掌握功能锻炼的内容和方法。

3.3 功能锻炼信息核对卡能帮助护士进行健康宣教，提高自身素质 护士的专科知识和技能，沟通技巧也是影响患者功能锻炼依从性的重要因素之一[21]。该信息核对卡包含了全髋关节置换术后功能锻炼的全部内容和流程，有利于帮助护士对患者按标准流程进行指导，能够给护士指导患者提供参考，减少护士犯错的概率，增强护士的自信心。由于本信息核对卡实施时采用责任护士负责制和严格的交接班制度，因此患者有相应的固定的护士负责，并有明确的护理目标，这就促使护士不断学习和培训，提高自身的专业知识和技能，全面提高自身素质，才能有效达到目标。

[1]毛宾尧.人工髋关节外科学[M].北京：人民卫生出版社,2001:12.

[2]Dieppe P,Chard J,Lohmander L S,et al.Osteoarthritis.Clinical Evidence[M].London:BMJ Publishing Group,2002.

[3]Tugay N,Akarcali I,Kaya D,et al.High Independence Level in Functional Activities Reduces Hospital Stay after Total Hip Arthroplasty Regardless of Pain Intensity[J].Saudi Med J,2004,25（10）:1382-1387.

[4]Kim S,Losina E,Solomon D H,et al.Effectiveness of Clinical Pathways for Total Knee and Total Hip Arthroplasty:A Literature Review[J].J Arthroplasty,2003,18（1）:69-74.

[5]阙纤沣.综合性干预对全髋关节置换术患者功能锻炼依从性的影响[J].护理学杂志,2010,25（6）：70-71.

[6]程 宏,张娟芳,任庆宏.髋关节置换术后患者早期功能锻炼的依从性[J].解放军护理杂志,2010,27（3B）：431-435.

[7]Marwick C,Davey P.Care Bundles:the Holy Grail of Infectious Risk Management in Hospitals[J].Curr Pin Infect Dis,2009,22（4）:364-369.

[8]Cooke F J,Holmes A H.The Missing Care Bundle:Antibiotic Prescribing in Hospitals[J].Int J Antimicrob Agents,2007,30(5):383-384.

[9]朱秀梅.早期功能锻炼对全髋关节置换术后患肢功能及并发症的影响[J].齐鲁护理杂志,2009,15（24）：58-59.

[10]高 娜.人工全髋关节置换术的护理进展[J].护理研究,2011,25（12C）：3310-3312.

[11]方汉萍,杜杏利,郭风劲,等.全髋关节置换术后不同时间开始康复训练的效果研究[J].中华护理杂志,2006,41（1）：16-19.

[12]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社,2008:548.

[13]王灵晓,何 冰,覃青松,等.临床路径在人工全髋关节置换患者健康教育中的应用观察[J].护理学报,2011,18（8B）：76-78.

[14]熊剑秋,李昕华,丁 丽,等.快速康复外科理念在老年人工髋关节置换术患者术后护理中的应用[J].护理学报,2009,16（3A）：43-44.

[15]周健兰.高龄患者全髋关节置换术后扶拐行走的康复指导[J].护理学报,2009,16（10A）：61-63.

[16]Resar R,Pronovost P,Haraden C,et al.Using a Bundle Approach to Improve Ventilator Care Processes and Reduce Ventilator-associated Pneumonia[J].J Qual Patient Saf,2005,31（5）:243-248.

[17]Wip C,Napolitano L.Bundles to Prevent Ventilator-associated Pneumonia:how Valuable are They[J].Current Opinion in Infectious Diseases,2009,22（2）:159-166.

[18]翟巾帼,张利岩,高艳红,等.集束化策略在防止中心静脉导管相关性血流感染中的应用[J].护理研究,2010,24（12）：3245-3246.

[19]Poe S S,Dawson P B,Cafeo C.Use of the ABC Care Bundle to Standardize Guideline Implementation in a Cardiac Surgical Population:A Pilot Study[J].J Nurs Care Qual,2007,22(3):247-254.

[20]汪 晖,黄海珊,邹 建,等.照护群集管理在防范转床信息错误风险中的应用[J].护理研究,2010,24(10A):2605-2606.

[21]张鲜红.人工关节置换后患者功能锻炼依从性的研究进展[J].上海护理,2008,8（1）：78-80.