张仲景运用风药治疗眩晕的药效机制探析*

王建康,邓颖萍

(浙江中医药大学附属宁波中医院,浙江 宁波 315010)

眩晕是临床常见症状,可单独出现,也可并见于其他疾病中,多由颅内血管病变、心血管疾病、前庭神经元炎等诱发。患者可在任何时间、环境下突然发作,甚至丧失工作能力,严重影响患者生活质量[1]。治疗上常选择等药物缓解血管压力,改善脑部供血,虽能在一定程度上缓解眩晕,但整体疗效难以达到预期水平。近年来,中医药在眩晕诊疗中的作用日益突出[2]。中医学认为,眩晕是眩和晕的总称,眩指眼花或眼前发黑,晕指感觉周身或外界事物旋转,甚则站立不稳,两者常同时发生,故统称为眩晕[3]。后世多从虚实论治,认为眩晕病变脏腑与肝、脾、肾有关,虚者为髓海不足或气血亏虚、清窍失养;实者为风、火、痰、瘀扰乱清空[4]。张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中将眩晕归属风证范畴,并广泛运用风药诸如桂枝、麻黄、生姜、防风、葛根等组方,临床疗效颇佳。风药具有味辛,质轻薄,药性升浮外散、善动不静、通达表里等特性,既能祛风解表,又能用于治疗内伤杂病[5]。本文主要探讨张仲景运用风药治疗眩晕的十大药效机制。

1 祛风胜湿

《金匮要略讲义·中风历节病脉证并治》[6]曰:“诸肢节疼痛……头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”此为痹证伴眩晕,其病机为风湿病邪遏阻与气血亏损失荣共同作用,治疗时驱邪与扶正同施。桂枝芍药知母汤方中桂枝、麻黄、生姜、防风等风药祛风胜湿,附子温阳散寒,白术健脾燥湿,白芍、知母养阴清热,甘草缓急止痛。诸药共奏祛风胜湿、扶正蠲痹之效。凡湿阻者风药取效甚捷,盖因湿为阴邪,其性氤氲黏腻,最易阻碍中焦气机,故眩晕伴有泛恶短气,舌苔白腻,脉弦濡或弦细滑,而风能行气胜湿。后世《兰室秘藏》[7]升阳除湿汤用防风、独活、蔓荆子、藁本、羌活等大量风药治疗眩晕,即渊源于此。以风药除湿,因脾主湿,湿邪为患,脾胃阳气不升、水湿之邪下流致眩晕,而风剂散湿,升散之间湿去而脾健;又因湿为阴邪,其性黏滞,易伤阳气、阻塞气机,水运不畅、聚湿成疾,风剂发而散之,可令肝胆条达,祛散脾湿的同时保障气机运行通畅,使湿不复聚;而渗利之品易伤脾阳,风药气味辛温,可升发清阳,减渗利药之弊端。

2 疏肝泄风

风药升散上浮,从肝木曲直之性,行而不滞,散而不郁,若有肝郁风阻,遇风药则肝气舒畅,郁自无存,风自散泄,故《黄帝内经素问》[8]谓“肝欲散,急食辛以散之”。张仲景以此为宗,用《古今录验》续命汤治“中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处”的中风偏瘫伴眩晕。方中桂枝配麻黄疏肝泄风;人参、甘草、当归、川芎补养气血,柔肝强筋;石膏、杏仁清宣郁热;干姜温中和胃。其中麻黄、桂枝等风药具有理气疏肝之功效,临床实践表明风药疗效较疏肝理气药强。后世《医学衷中参西录》[9]升降汤中有桂枝、川芎、生姜等风药治肝郁脾弱之眩晕。临床研究[10-12]表明,《古今录验》续命汤可降低急性脑梗死患者白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎症因子,改善纤维蛋白原、D-二聚体等凝血指标,从而改善神经功能及临床症状。动物实验[13]证实,续命汤能减少水通道蛋白4信使核糖核酸表达,增加紧密连接蛋白1表达,减轻脑缺血或水肿所致的神经功能损伤,还具有降低脑血管通透性及脑保护的作用。

3 运脾行饮

张仲景首开痰饮致眩之先河,《伤寒论》诸多条文论述眩晕病机与阳虚水泛、脾不运水有关。《金匮要略》苓桂术甘汤主治“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”,病因为寒湿伤脾、脾失健运、水饮停聚中焦脾胃,清阳不升而致眩晕,伴旋转感、头身困重、脘痞胁满、恶心纳呆,舌质淡胖边有齿痕、苔白腻,脉弦细滑。张仲景在《伤寒论》中又用该方治“伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩”,系伤寒误用吐下伤脾、水饮上泛所致,病机基本一致。方中茯苓淡渗利水,桂枝运脾行饮,白术、甘草健脾制水。后世医家认为该证属脾不能正常运行水液,酿生痰饮,阻碍气机运行或使气机运行错乱,致清阳在下、浊阴在上,从而引发眩晕;主要治则为健脾益气,祛湿化痰,调畅气血,多用半夏白术天麻汤[14]。笔者认为该方降逆有余而温运不足,若加入桂枝、白芷、蔓荆子则疗效可能更显著[15]。有研究[16]表明,苓桂术甘汤加减治疗后循环缺血性眩晕,能改善基底动脉和椎动脉收缩期末、舒张期末的血流动力学。从现代药理学角度分析,白术能促进神经功能恢复,茯苓有利尿、调节胃肠道等功效,天麻能增加后循环供血,防止血管痉挛,半夏具有减缓高脂血症形成、改善血液流变学、抑制红细胞的聚集和变形的作用[17]。

4 温中升清

《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤主治“虚劳、亡血、失精之目眩、发落、脉极虚芤迟”,其病机为中焦脾胃虚寒、下焦肾关失固而致气血阴精不能上荣脑窍。临床伴眩晕耳鸣、形体瘦削、面色白、纳呆、畏寒、腰酸尿频,舌质淡、苔薄白,脉沉细无力。此为脾肾两虚,当以调理脾胃为先。方中桂枝汤理中升清、调和营卫,加龙骨牡蛎固涩阴阳、锁闭精关,此为后天滋先天之法。《灵枢·口问》曰:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”《周慎斋遗书》曰:“头为诸阳之首,病患头晕,清阳不升也。”说明上气不足、清气不升可致眩晕。《医方集解》曰:“五脏皆禀气于脾胃,以达于九窍;烦劳伤中,使冲和之气不能上升,故目昏而耳聋也。”脑窍位于上,五脏之精微依赖脾气升清作用上充濡养脑,又如《素问·玉机真脏论篇》曰:“其不及,则令人九窍不通。”“其不及”即脾不升清,若脾胃虚弱、中气不足则清阳不升、头目失养。后世《普济本事方》地黄汤治疗目眩耳鸣,在滋养肾精基础上加用羌活、防风升清输精也属风药的功效,故汪昂曰:“巅顶之上,惟风药可到也。”现代医家也多认为脾虚清阳不升、营卫气血乱于头目是该病发生的主要机制,强调脾气健运、清阳得升则眩晕自止,治疗从温中升清入手,疗效显著[18-19]。

5 激发肾气

张仲景的苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、肾气丸主治饮阻中焦之眩晕。肾气丸所主眩晕乃下焦阳气阻遏不能主水化饮,使水饮上泛中焦脾胃、清阳不升所致。该类眩晕多见于老年人,可伴有动则尤甚、步态不稳、畏寒肢冷、小腹拘急、小便不畅、腰膝酸软,舌质淡、苔薄白腻,脉沉细滑。《素问·上古天真论篇》曰:“女子七岁……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也……丈夫八岁……七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极……”人到老年,肾气虚衰,肾为人体阳气的根本,肾衰则人体阳气不足。肾为水脏,阳虚阴盛,水饮上泛清窍,故引发眩晕。方中熟地黄、山茱萸、山药补肾益精,牡丹皮清泄虚热,茯苓、泽泻利湿泄浊,附子温肾补阳,桂枝辛温升散,激发肾气,升发精气于脑;此即《灵枢·海论》“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒”之证。狗脊性温,味甘带苦,强于温补肾阳而能祛湿;白芷性温味辛,善于散寒解表,可祛风除湿;故临证加用狗脊、白芷效果更好。即滋肾温阳之时,加用祛风行气的药物,补而不滞、行而不散,温润流利气机,温肾化气、利湿行水,阳复饮化窍通则眩晕即止。研究[20]发现,金匮肾气丸对老年性椎基底动脉供血不足性眩晕患者的血脂、血液流变学、椎基底动脉血流速度等指标有明显改善作用。

6 通阳化气

五苓散主治“瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩”,病因为风寒犯于太阳膀胱,三焦气化失司,水蓄膀胱而逆行上泛,故脐下悸动冲逆、吐涎沫而头眩。伴形寒困重、恶心纳呆、小便不利,舌质淡红、苔白腻,脉浮滑。此眩晕病机为水湿内阻,太阳经气不利,不能升运清气于脑。方中桂枝辛温通阳,配白术、茯苓、泽泻、猪苓利尿行水。《神农本草经》言茯苓“主胸胁逆气,忧患惊邪恐悸,心下结痛,寒热,烦满,咳逆,口焦舌干,利小便” ,猪苓能“利水道”。《本草纲目》记载“猪苓开腠理,治淋肿脚气,妊娠子淋,胎肿,小便不利”。诸药相合,共奏温阳化气、健脾利水之效。该方温补并用,淡渗利湿、平冲定悸与气不化水、水饮内停病机相符,应用于临床,效如桴鼓。该方又可用于饮水过多、寒湿素盛之眩晕,宜加用葛根、防风、羌活等风药。有学者[21]观察五苓散加减对梅尼埃病辨证为痰浊中阻型眩晕症状的影响,发现五苓散能改善眩晕症状且安全有效。

7 通达卫阳

真武汤主治“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者” 。病因是误汗耗伤少阴肾阳与太阳卫气,致阳虚失运、卫阳失宣,虚阳不能温养筋脉,反受水饮浸润而身体筋肉跳动,水阻卫阳失于温运,不能上输清阳于脑窍而现眩晕;可伴有畏寒肢冷、面目虚浮、昏昏欲睡等症状,舌质淡、苔薄白腻,脉沉细。治以温肾行水,通达卫阳。方中附子温阳补肾,生姜通达卫阳,白术、茯苓行水化湿,白芍和营缓急,临证可加用防风、桂枝等风药增强通达卫阳之力。《灵枢·五乱》曰:“清气在阴,浊气在阳,营气顺脉,卫气逆行,清浊相干,乱于胸中,是谓大悗。故气……乱于头,则为厥逆,头重眩仆。”详细论述了营卫之气不和是导致眩晕的重要病机。营卫之气顺行濡养周身则机体调和,若营卫之气逆乱则病起矣。现代学者[22-25]对该方的作用机制进行研究,发现其温阳利水作用是通过多成分、多靶点、多途径实现,如作用于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴,影响心脏血流动力学,调节神经内分泌因子,还可调节水通道蛋白、肾组织相关分子的表达,纠正水液代谢平衡紊乱等。

8 化饮平冲

张仲景对痰饮病阳虚误汗而致虚阳浮越,冲气上逆引发的眩晕有较详细论述,认为“久咳数岁,其脉弱者可治,实大数者死;其脉虚者必苦冒”,并提出“治属饮家”,用茯苓桂枝五味甘草汤“治其冲气”,综合其症状主要有眩晕、头昏、咳喘多唾、面色潮红、手足厥逆、气从小腹上冲胸咽、小便不利,舌质淡、苔白腻,脉弦细。治以敛气固阳,化饮平冲。方中桂枝辛温通阳、化饮平冲,茯苓化饮、引气下行,五味子味酸敛气固阳,桂枝配甘草辛甘合阳以复虚阳。方中桂枝具双重功效。

9 疏腠开闭

张仲景认为黄疸常伴眩晕,其病机为湿热或寒湿内阻中焦、清阳失升。《金匮要略》曰:“风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊……名曰谷疸。”“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩……此欲作谷疸。”“谷疸之为病,寒热不食,食即头眩。”并提出“诸病黄家……假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之”。该方适用于表虚风湿而内热不重之证。方中桂枝汤疏腠开闭,调和营卫,使中焦之邪从汗而出,加黄芪健脾益气。若表实而内有湿热者,用麻黄连翘赤小豆汤,方中麻黄发表,疏腠开闭。若内热较重,用《外台秘要》麻黄五味汤,加重麻黄葛根生姜等风药用量,以求“胃家汗出自愈……汗出表和故也”,此为发表和中之法。

10 通脉行血

《外台秘要》炙甘草汤“治肺痿涎唾多,心中温温液液者”,从张仲景对虚寒型肺痿“必眩,多涎唾”及炙甘草汤主治“伤寒、脉结代,心动悸”的论述推断,炙甘草汤主证伴眩晕症状,此眩晕由心肺气血阴阳亏损所致。方中炙甘草补心肺之气,治肺虚脉衰之本,另有人参、大枣助甘草补气,生地黄、麦冬、阿胶、麻仁滋阴养血以充血脉,桂枝、生姜辛温振阳。诸药合用,通脉行血,激发心肺阴阳气血布散全身而呈脉复肺盛之功,脑得气血之养则眩晕亦除。此为风药化瘀血、通滞结的另一功效。有学者[26]指出,风药辛散、开发、走窜、宣通之性不仅能发汗解表,还能开通体内脏腑组织的“玄府”,在调节脏腑经络及气血津液运行方面具有独特作用,从另一个角度阐释了风药化瘀血、通滞结之效。

11 小 结

综上所述,眩晕属自觉浮动感并具有风邪致病特征的病证,风药是同气相求、同药协动治疗眩晕的靶向专药,具有以动制动、以浮抑浮、以风除风的药理特征。其实质是疏通上达脑窍的气血通道:一是肝经通道。足厥阴肝经上达于脑,风药疏肝泄风助肝气升发气血于脑。二是营卫通道。营卫通达上中下三焦,借助心肺之气循行体表内外,风药调和营卫让气血畅通于脑。三是脾胃通道。脾胃乃中焦气机之枢纽,脾升胃降则气机升降有序,风药升清,助脾气之升精、气、血于脑。四是督脉通道。督脉总督全身阳气,风药入肾激发肾气,借督脉通道将气血精微输送于脑。张仲景根据《黄帝内经》中对眩晕病因病机的认识,结合自己的临床经验,依据不同病因及临床症状。对各类型眩晕辨证论治,用药精准。张仲景治眩晕多用升散之风药,少用补气之人参、黄芪;多用辛温走表之麻黄、桂枝,少用活血化瘀之桃仁、红花;多用半夏、白术、茯苓之燥湿化饮之品,少用熟地黄、山萸肉、麦冬之滋补肾阴之品。笔者梳理《伤寒论》和《金匮要略》中眩晕条文,对其证治、方药进行归纳分析,以加深对原文的理解并归纳张仲景治疗疾病的用药特点。