《伤寒论》辛甘化阳之桂枝-甘草药对配伍比例探析*

赵安社,王新陆,陈 鹏,胡宇才

[河南中医药大学第一附属医院国家区域(中医)心血管诊疗中心,河南 郑州 450000]

《伤寒杂病论》被称为“方书之祖”,载方113首,被后世医家称为经方,包含91味中药。据经而认证,据证而立法,据法而处方[1],配伍严谨,结构合理,《伤寒论》所记载的113首方药,经方中药对使用广泛,桂枝-甘草作为辛甘化阳经典药对,理论渊源悠久,配伍恰当严谨。桂枝-甘草之辛甘化阳由中药酸、苦、辛、甘、咸衍生而来,正所谓“和合之妙、贵乎相成”[2]。“辛甘发散为阳”本义是阐明药物气味的阴阳属性及功用[3],其理论渊源要追溯到《黄帝内经》时代,《素问·至真要大论篇》在阐述药物性味时指出“辛甘发散为阳”,金代医家成无己在《注解伤寒论》中首先提出辛甘化阳的概念[4]。桂枝-甘草药对不仅是药物的功效的叠加,而且具有“相须和相使为用”的特点。张仲景将桂枝-甘草药对应用于临床既发挥了两药功效,又配合其他药物发挥更广泛的作用。桂枝-甘草药对在《伤寒论》中有很多体现,如桂枝甘草汤、桂枝汤、小建中汤、茯苓桂枝白术甘草汤、当归四逆汤、麻黄汤、麻黄升麻汤等,随着配伍比例的变化,功效略有不同。笔者通过讨论《伤寒论》桂枝-甘草药对的不同配伍比例与所治病证,研究桂枝-甘草药对的证治规律和量效关系。

1 《伤寒论》中桂枝-甘草药对药效探析

现存最早的中医学本草专著当推《神农本草经》(简称《本经》),将药物按其功效的不同分为上、中、下三品[5],其成书年代与《伤寒杂病论》相近,总结了我国秦汉以前的药学知识和用药经验。《本经》对药物的分类、性味、配伍、功效等的总结在仲景组方上有所体现[6]。在《本经》中甘草为上品,其“味甘,平,主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力金疮,尰,解毒,久服轻身,延年”,通行十二经,可升可降、可补可泻、可内可外,药性和缓,能解百毒,用于寒热虚实多种疾病[7],既可在热证、表证、实证中使用,又可在寒证、里证、虚证中使用,还可用于寒热错杂、表里同病、虚实夹杂证[8]。车一鸣等[9]研究发现,含甘草的经方多用于治疗表证、热证、虚证、寒证和心悸、咳喘、水肿、挛急等症状,可见其应用范围之广。甘草被张仲景运用频率最高,而且适应证广泛,使用剂量不同,能发挥补脾益气、止咳平喘、缓急止痛、清热利咽、缓和药力、调和诸药等不同功效[10]。

“桂枝,味辛,温,主上气咳逆,结气,喉痹吐吸。利关节,补中益气。久服通神、轻身、不老”,有研究[11]表明,在《伤寒论》中含有甘草的方剂有70首,桂枝41首,两药同用比例更是高达95%。笔者统计共有35首经方用到桂枝-甘草药对,有8个配伍比例,其中桂枝∶甘草为3∶2的有14首,1∶1的有11首,2∶1的有5首,1∶2的有1首,5∶2的有1首,3∶4的有1首。见表1。

表1 《伤寒论》桂枝-甘草药对运用比例表

2 桂枝-甘草药对在六经辨证中的分布规律

《伤寒论》理论核心是六经辨证论治法则[12]。桂枝-甘草药对在六经辨证中亦有一定规律,在《伤寒论·辨太阳病脉证并治法》中有30首方剂,如桂枝汤、麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药汤等。太阳伤寒、太阳中风证是外感的两大病证,治宜发散太阳风邪为主,可采用“辛甘发散”治法,辛以散外感之风寒邪气,甘味之药滋助脾胃之气,脾胃之气升发有助于发散外邪。太阳膀胱蓄水证以水液潴留为特点,桂枝-甘草,温可蒸腾气化水湿之邪,健脾以止水。太阳膀胱蓄血证为瘀血留于下焦,桂枝-甘草温可通经,补可助血运行,有活血化瘀之效。

《伤寒论·辨太阴病脉证并治法》有2首方剂,即桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤。桂枝加芍药汤见于《伤寒论》第292条,记载:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。”桂枝加大黄汤见于《伤寒论》第293条,记载:“大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”《灵枢·经脉》曰:“脾足太阴之脉,起于大指端……入腹,属脾,络胃,上膈,挟咽……”桂枝-甘草“辛以发散”可散邪,“甘以温补”可补脾,共助脾之运化。

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治法》中有3首方剂,即当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸汤、麻黄升麻汤,皆主治手足厥逆之症。《伤寒论》云:“凡厥者,阴阳之气不相顺接,便为厥……厥者,手足逆冷者是也。”甘草补中益气,调和诸药,与桂枝相合,辛甘化阳,可增强温阳散寒之力[13]。桂枝-甘草温经散寒通脉,温煦四肢可使四肢之阳气恢复,厥证自除。

3 桂枝-甘草药对配伍比例对方剂作用的影响

在《伤寒论》中,相同配伍比例的桂枝-甘草药对,在不同的方剂中可起到不同作用。其中3∶2的比例多达14首,如桂枝汤中桂枝-甘草可“辛甘发散化阳”,起到解肌调和营卫的作用;桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方为“辛甘化阳”,起到温补心阳的作用;小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤则为“甘温补中”,补益中焦为主;当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤为“辛甘发散为阳”而助温通经脉止痛的作用。1∶1的比例,如大青龙汤、小青龙汤,桂枝-甘草可起到辛甘发散、外散风邪的作用;黄连汤、麻黄升麻汤则是配伍寒性药物寒热并调,温热并用;桂枝二越婢一汤是小发其汗。

在《伤寒论》中,亦有桂枝-甘草药对配伍比例不同的记载,但在方剂中的基本作用相近似。如桂枝汤中为3∶2,麻黄汤中为2∶1,小青龙汤、大青龙汤、桂枝二越婢一汤中为1∶1,均可起到外散风邪的作用,治疗外感病证为主。桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤为3∶2,桂枝甘草汤为2∶1,均可温补心阳,治疗心阳虚症。当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤比例为3∶2,桂枝附子汤、甘草附子汤为2∶1,均可温经散寒止痛,治疗肢体经络病证。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤均可微发其汗,小散外邪治疗外感病证。

4 桂枝-甘草药对药效分布规律

从数据可看出,《伤寒论》中桂枝-甘草药对的配伍,仅桂枝甘草龙骨牡蛎汤和炙甘草汤两方桂枝用量小于甘草,其余33首方剂中有22首方剂桂枝用量大于甘草占62.9%,11首方剂中桂枝用量等于甘草占31.4%,桂枝剂量大于或等于甘草占94.3%。可见在桂枝-甘草药对应用时,桂枝用量应大于甘草,辛以散邪、温以祛寒,与桂枝性味相合。

五味合化理论是中医临床经验与中国传统哲学思维相结合的独特配伍理论,也是建立在酸、苦、甘、辛、咸五味基础之上的方剂药性配伍特点,作为中医学理、法、方、药的纽带被医家所重视[14]。“五味合化”理论的经典代表有酸甘化阴、辛甘化阳、辛开苦降、苦咸泻热等[15]。桂枝-甘草为辛甘配伍,辛味能散、能行,有发散、行气、行血等作用;甘味具有补益、缓和、调和药性、和中的作用。两味药相配发中有补、散中有收、阴阳并调,可促使机体达到“阴平阳密,精神乃治”的理想状态。辛甘化阳法的代表方桂枝甘草汤[14],《伤寒论》第65条云:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”治疗汗不得法导致的汗出过多,损及心阳,心阳虚弱之心悸重症。桂枝甘草汤“辛甘发散为阳”主要应用于心系疾病,有关研究颇丰。姚凤云等[4]将中医学“阳气”与现代医学“能量”联系起来,从能量代谢相关酶层面探讨桂枝-甘草药对“辛甘化阳”功效的原理与内涵。宫曙光等[16]运用桂甘流浸膏抗心律失常,对桂枝和甘草进行药理分析,认为其作用机理是两药对心脏的协同效应。桂枝甘草汤是通过抑制Na+起到抗心律失常作用的,与I类抗心律失常药物机制相同[17]。桂甘挥发油部位和乙酸乙酯部位对心律失常小鼠心肌有不同程度的保护作用,可显著降低5 min内心律失常发生率,减慢模型小鼠心率,缩短模型小鼠心律失常持续时间,对心律失常小鼠存活率的影响优于维拉帕米片,初步推测挥发油部位和乙酸乙酯部位为桂甘药对拮抗心律失常的有效部位[18]。桂枝甘草汤加味还能够显著减轻心肾阳虚型室性早搏的不适症状,可减小心率变异性,改善心功能[19]。有研究[20]表明,桂枝甘草汤治疗胸痹效果理想,可减少心绞痛发作次数,用药安全性高、不良反应少。司雨[21]以桂枝甘草汤加味治疗心阳不振型胸痹心痛115例疗效满意。有相关研究[22]还记载,桂枝甘草汤中桂、甘相伍,温通心阳,补益脾肾,为治疗心阳虚之祖方,临床中辨证准确、加减得当,治疗缓慢性心律失常可收到理想疗效。

5 小 结

综上所述,桂枝-甘草药对,最早见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第12条之“桂枝汤”,而单独成方的则见于其65条“桂枝甘草汤”。在《伤寒论》所载 147 对药对中[23],桂枝-甘草作为“辛甘化阳”的经典药对应用频率高达35处,可见于麻黄汤、桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、小青龙汤、大青龙汤等经方中,有发散外感风邪、解肌疏表的作用。在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤中可以温补心阳。当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、桃核承气汤等则以温通经脉、活血化瘀、止痛为主。在小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤可温补中焦。在桂枝用量最大的桂枝加桂枝汤中则可以平冲降逆,治疗奔豚证。

桂枝-甘草作为“辛甘发散为阳”的经典药对,后世医家对其内涵进行了延伸。金元时期张元素在《医学启源》中认为“药有气味厚薄,升降浮沉,补泻主治之法,各个不同”,将药物性能根据五运六气学说归纳为“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”5类[24],其“热浮长”者是“气之厚者,阳中之阳,气厚则发热,辛甘温热是也”[25]。“辛甘温热”亦是“辛甘发散为阳”的深化,如宋朝成无己《注解伤寒论》记载:“桂枝之辛,走肺而益气;甘草之甘,入脾而缓中。”清代柯琴在《伤寒附翼》对桂枝甘草汤的注解曰:“此补心之峻剂也。桂枝本营分药,得甘草则内补营气而养血,从甘也。此方以桂枝为君,独任甘草为佐,补心之阳,则汗出多者,不至于亡阳矣;姜之辛散,枣之泥滞,固非所宜;并不用芍药者,不欲其苦泄也。甘温相得,气和而悸自平。”《古今选注》记载:“桂枝合甘草,是辛从甘化,为阳中有阴,故治胸中阳气欲失。桂枝轻扬走表,佐以甘草留恋中宫,载还阳气,仍寓一表一里之义,故得以外止汗而内除烦。”

桂枝-甘草作为治疗心阳虚的经典配伍,不但自成一方,而且在不同的方剂中还可起到不同的功效。相同配伍比例在不同方药中功效作用不同,不同配伍比例在不同的方药中功效作用相似,在临床上可以治疗不同的病证,应用范围广泛。