从湿辨治类风湿关节炎探讨*

郭凤霞,王 伟,仇丽伟,靳庆霞

(安阳市中医院,河南 安阳 455002)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节滑膜炎为病理基础,以对称性及侵袭性小关节炎为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病,晚期可出现关节畸形。RA病因不明,发病机制复杂,西医学认为主要与饮食、遗传和环境等因素有关[1]。流行病学研究[2-3]表明,RA的全球发病率为0.5%～1.2%,我国患病率为0.28%～0.36%,其中5年致残率为30%～50%。RA成为导致患者劳动力丧失及残疾的一大疾病,并且截至目前尚无较为理想的治疗药物。中医治疗RA有独特优势,历代医家基于中医学辨证论治理论,采用中药治疗该病取得较好的临床疗效。笔者先后跟随仇丽伟、李松伟教授学习,发现他们治疗RA在病机、治则、用药方面观点基本一致。笔者结合临床实践总结,RA病因为正虚邪侵,病机虚实错杂、寒热相兼。正虚为肝、脾、肾亏虚,以脾为主;邪气为风、寒、湿、热邪,以风、寒、湿邪为主,湿邪为核心。治疗以扶正祛邪为基本原则,扶正以健脾为主,祛湿以淡渗利湿为法,谨守病机,灵活加减。现从湿辨治RA,从病因病机、治则等方面进行探析。

1 病因病机

中医学将RA归为“痹证”“历节”“鹤膝风”等范畴[4],《金匮要略》将其命名为“风湿病”[5]。痹证是指以肌肉、筋骨、关节酸痛、重着、麻木,甚者屈伸不利或关节肿大灼热、畸形为主要临床表现的疾病。《素问·痹论篇》指出该病的内因是“饮食自倍,肠胃乃伤”,外因是“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也”“不与风寒湿气合,故不为痹”[6]。“痹”即闭也,指邪气侵入机体、痹阻经络导致气机运行受阻产生的一系列病理改变,外达皮毛筋骨,内入经络脏腑,病位广泛,缠绵难愈。张仲景认为,风湿病致病内因为正气虚,致病外因为风、寒、湿等邪气[5],病机虚实错杂、寒热相兼。陈纪藩教授认为,风湿病的发生是在人体营卫失调、气血不足、肝肾亏损等内因下,感受风、寒、湿、热邪而发[7]。

1.1 风、寒、湿三邪是造成痹证的主要外因

六淫外邪单独侵袭人体,病证多轻浅,病程较短。若多种外邪杂合致病,尤其是与湿邪杂合侵袭人体,由于湿为阴邪,其性黏滞,流注关节,病情会缠绵难愈,成为顽疾。痹证是由于风、寒、湿邪侵袭人体,痹阻经络,阻碍气血运行,导致筋骨肌肉失养,出现酸痛麻木、重着不适,日久关节肿胀畸形、活动障碍,甚者内舍于五脏,病情危重[8]。

1.2 三邪之中,湿为邪首

《临证指南医案》曰:“湿为重浊有质之邪。”湿为六淫邪气中唯一有形之邪,故为诸邪之窠臼,风、寒、热邪易与湿相合为患[9]。汉代许慎在《说文解字》[10]中言:“痹,湿病也。”可见湿邪在痹证诸多病因中尤为重要。祛湿是治疗痹证的原则之一。张逢等[11]通过风寒湿痹型小鼠造模的相关研究发现,风、寒、湿外邪可能通过Janus激酶/信号传导及转录激活因子信号通路激活辅助性T 细胞17分化,同时抑制调节性T细胞分化,最终导致两者比例失衡,促进RA的发生。

1.3 内湿和外湿均与脾密切相关

脾为后天之本、气血生化之源,营卫之气来源于脾胃运化的水谷精微,“卫者,水谷之悍气也”。若脾胃亏虚,运化不及,气血生化不足,导致营卫虚弱,御邪无力,势必招邪入侵。因此,营卫之气的防御功能对于抵御风、寒、湿之邪的入侵和预防痹证发生至关重要。治病必须顾护后天之本,“四季脾旺不受邪”。脾主运化水液,脾虚则水液代谢失常,内生湿邪。《金匮要略》曰: “五脏元真通畅,人即安和,客气邪风,中人多死。”

综上可知,RA病因为正虚邪侵,病机虚实错杂、寒热相兼。正虚为肝、脾、肾亏虚,以脾为主;邪气为风、寒、湿、热邪,以风、寒、湿邪为主,其中以湿邪为核心。

2 辨证论治

2.1 健 脾

湿邪致病、胶着难解是RA难治的原因。在治疗上只有注重祛湿,才能令邪无所避。如湿热,祛湿则湿去热孤;寒湿、风湿亦是如此。《素问·至真要大论篇》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”脾虚是风、寒、湿邪杂至合成痹证的关键因素,故治疗离不开健脾。

2.2 祛 湿

万治不离祛湿。一是通过温阳健脾化湿从源头上遏制湿邪的产生,加强营卫的固护肌表能力,抵御外邪的侵入;二是通过甘淡渗湿将已生之湿邪祛除。周东海等[12]采用运脾、健脾等方法治疗RA取得了较好疗效,这也验证了健脾在痹证治疗中的重要作用。

2.3 分期治疗

将RA分为早、中、晚3期进行治疗。早期患者多表现为关节疼痛,或不肿或肿胀,肿胀处触之如皮裹水,无畸形;中期患者多表现为关节肿痛,肿胀处触之如棉絮,关节无畸形,或虽畸形但无功能障碍;晚期患者多表现为关节疼痛、畸形、功能障碍。祛湿和顾护脾胃贯穿于治疗始终。当出现关节肿胀、关节剧烈疼痛时,无论是早期、中期还是晚期,均需要祛痰及使用虫类药物。不同时期的治疗有不同的侧重点。

2.3.1 早期治疗

①温阳健脾化湿。《金匮要略》云:“病痰饮者,当以温药和之。”痰饮、水湿皆为脾失运化导致津液代谢失常后的病理产物,均为阴邪,可损伤阳气。鉴于该邪具有得温则行、得寒则聚的特点,治疗上可以借助“温药和之”来振奋人体阳气,通调三焦水道,温化水湿,同时杜绝生湿之源,实乃治本大法,如《成方切用》[13]的苍术丸(药物组成:苍术、补骨脂、川椒、小茴香、厚朴、茯苓、甘草)。清代魏荔彤云:“言和之,则不专事温补,即有行消之品,亦概其义例于温药之中,方谓之和之,而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪,因虚而成,而痰亦实物,必少有开导,总不出温药和之四字,其法尽矣。”由此可知,治疗既不可纯用温补以防邪,又不可过于刚燥如专用辛开、辛散、温燥之类药物以免伤正。《金匮要略》治疗风湿病诸方中多伍以白术、薏苡仁、山药、茯苓、姜、枣、炙甘草等药物健脾化湿,可见顾护脾胃是治疗风湿病的原则之一。陈纪藩教授治疗风湿病非常注重顾护脾胃,多选补中益气汤、参苓白术散加减治疗[14]。临床可在温补药物基础上加用行消开导利湿之品,补益之中给邪以出路。仇丽伟教授常以苓桂术甘汤为基础方加减,以达温阳化饮、健脾利湿之效。脾气虚者,加党参、陈皮、淮山药、黄芪补气健脾祛湿;脾胃虚寒者,加砂仁温中化湿;湿困脾胃者,加谷芽、麦芽、白扁豆消食健脾化湿。

②清热利湿。对于部分舌苔黄、厚腻,便溏,表现为湿热内盛,关节红、肿、热、痛者,治疗当以清热利湿为法,多选用二妙散加减[15],并在其基础上酌情给予绵茵陈、土茯苓、豨莶草、山慈菇等清热祛湿类药物。但此类药物中病则止,以免伤阳。

③淡渗利湿。其邪在里在下者,当利其小便。《金匮要略》曰:“夫短气有微饮,当从小便去之。”利小便不仅能使内在湿邪排出,而且祛内湿的同时宣通一身阳气,蒸津汗出而除外湿,治疗多使用五苓散加减[5]。《金匮要略》曰:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名中湿,亦名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”方药当用五苓散,其中猪苓、茯苓、泽泻利尿渗湿,白术健脾胜湿,桂枝通阳化气御湿,共奏除湿健脾之效[5]。叶天士在《温热论·论湿邪》言:“吾吴湿邪害人最广,如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也,法应清凉,然到十分之六七,即不可过于寒凉,恐成功反弃。何以故耶?湿热一去,阳亦衰微也……又有酒客里湿素盛,外邪入里,里湿为合。在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一。热病救阴犹易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温,而在利小便。”[16]李东垣言:“治湿不利小便,非其治也。”通利小便能给湿邪以出路,湿去则阳气通达得化[17]。《医学正传》[18]云:“治湿不利小便,非其治也。”阴实当从小便出,阳实当从大便出,从小便排阴湿是起效最快的方法。风湿病的治疗应祛阴湿而不伤阴,当选甘淡渗湿药物,常用药物有萆薢、泽泻、泽兰、薏苡仁、茯苓等。其中,泽兰配泽泻可加强利水消肿渗湿之效,薏苡仁配黄芪可加强补气利水消肿的作用。

④慎燥湿。燥湿药物多为辛燥走窜之品,虽能燥湿,但亦能伤津。而RA中晚期多见筋脉拘急不舒、关节畸形,此时若用燥湿药物,湿虽去,津乃伤,筋脉失去津液濡养,反而加重病情,不利于关节功能恢复。故一般不用黄芩、黄连、黄柏等燥湿药物。

2.3.2 中期治疗

①巧用虫药。RA多因湿、痰、瘀邪痹阻经络,不通则痛,故疼痛伴随该病始终。急性期患者需要口服非甾体消炎药止痛,但该药对胃损伤大,长期大量使用有消化道出血的风险。痹证日久不愈,病入于络,会出现关节畸形、疼痛难忍,平常的祛风湿草木药物无法奏效,非虫蚁之类无法搜剔经络中风、湿、痰、瘀之邪。叶天士因此设虫蚁搜剔之法,章次公、朱良春治病多宗其法[19]。朱良春言:“开发虫类药 ,难病可获效。”[20]全蝎为虫类药,性善走窜,乃搜风通络之品,可搜剔脏腑经脉络道之瘀,在不伤脾胃的同时止痛。该品有毒,先煎即可,根据疼痛程度加减剂量。

②驱赶顽痰。湿聚日久凝而成痰,气血痹阻久而成瘀。RA中晚期,痰瘀凝滞,筋骨关节屈伸不利或伴畸形,关节肿胀处如棉絮,西医学称之为滑膜增生,中医学则认为痰瘀凝滞。治疗宜活血祛瘀,化痰通络。活血药用三七、全蝎、露蜂房、路路通、泽兰,化痰药重用浙贝母、山慈菇。

2.3.3 晚期治疗

①补益气血,祛邪不忘扶正。多数RA患者需要终身治疗,患者本身气血不足,祛邪更伤气血,可选用当归补血汤来补益气血。但湿邪黏腻,易从阳化热,从阴化寒,故治疗过程需权衡阴阳,根据患者体质选择用药。偏寒体质,选用黄芪;偏热体质,选用五指毛桃;肝肾亏虚,表现为腰膝酸软、双膝关节行则痛,加续断、牛大力、千斤拔。补益药物不宜长久使用,待虚证缓解即撤除,恐补太过易化燥生湿。

②治病中形神兼顾。RA患者在长期治疗过程中,很容易出现焦虑、悲观、失眠,女子会出现月经不调、乳房胀痛等症状。《灵枢·邪客》曰:“心伤则神去,神去则死矣。”故在治疗RA过程中,要关注患者情志变化,调畅情志,增加其治疗信心。临床随证灵活加减,用醋香附、柴胡、合欢花疏肝解郁,夜间藤、茯神、远志、酸枣仁宁心安神,泽兰、路路通、益母草、牛膝、桃仁活血调经;不用当归,恐其燥伤津。

3 小 结

张仲景在《金匮要略》中对风湿病的论治集中于“痉湿暍病脉证治”“中风历节病脉证并治”“五脏风寒积聚病脉证并治”等篇,体现了痹证以湿为主因、治痹以除湿为要的观点[21]。仇丽伟和李松伟教授均将温阳健脾、化湿、淡渗利湿的原则贯穿RA早、中、晚期治疗中,临证灵活加减,治疗以顾护气血、健脾化湿、祛痰通络为主线,攻补兼施,用药精简,效如桴鼓。