利咽启闭方冰刺激联合经颅直流电刺激治疗中风后吞咽障碍的研究*

马静丽,王建晖,冯 雪,李彦杰

(1.南阳南石医院康复科,河南 南阳 473000; 2.河南省中医院康复科,河南 郑州 450002)

中风后吞咽障碍(dysphagia after stroke,DAS)是指脑卒中后与吞咽相关的双侧皮质、双侧皮质延髓束或延髓中枢等神经传导受损引起所支配的与吞咽相关的肌肉结构和(或)功能受损[1],不能安全顺利地把食物输送到胃,造成吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑[2]。随着脑卒中发病率的逐渐增长,DAS的发病率也在逐年上升[3]。有文献[4]报道,DAS极易引起肺部感染、脱水、营养不良、精神心理障碍,甚至窒息等,影响患者营养状况、生活质量及生命安全,延长康复进程,增加家庭及社会经济负担。因此,对DAS的及时治疗极为重要,也成为目前临床广大医务工作者亟待解决的问题。冰刺激疗法是反复使用机械、温度和压力刺激的治疗方法,可有效改善口唇肌肉、舌头、软腭、咽部的运动和感觉功能,通过刺激咽部和黏膜感受器增加局部感觉输入,提高感受器的敏感度,从而提高传入神经的敏感度,通过反射弧刺激局部肌肉收缩来诱发吞咽反射[5]。利咽启闭汤治疗DAS疗效确切[6],但临床发现吞咽障碍、饮水呛咳的患者饮用中药依从性、安全性比较差,因此,本课题组经过讨论决定把中药汤剂制作成冰。研究发现,经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)[7]可以改善大脑生理过程,促使吞咽功能恢复,具有无痛、无创、操作简便等优点。目前,关于中药冰刺激与tDCS联合治疗DAS的报道鲜少。基于此,2022年3月—2023年2月,本课题组观察利咽启闭方冰刺激联合tDCS治疗DAS的疗效,总结报道如下。

1 一般资料

选择南阳南石医院就诊的DAS患者100例,采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组50例,其中男21例,女29例;年龄62～85岁,平均(60.82±12.04)岁;病程30～45 d,平均(28.58±7.84) d;脑出血27例,脑梗死23例;吞咽障碍Ⅲ级15例,Ⅳ级23例,Ⅴ级12例。对照组50例,其中男23例,女27例;年龄33～83岁,平均(62.60±10.13)岁;病程13～45 d,平均(27.88±8.04) d;脑出血24例,脑梗死26例;吞咽障碍Ⅲ级16例,Ⅳ级19例,Ⅴ级15例。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本次研究通过南阳南石医院医学伦理委员会审批(伦理审批号2022-IEC-KY-008)。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

中风的诊断按照《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》[8]相关诊断标准。(1)脑梗死的诊断标准:①起病急骤;②多表现为局灶性神经缺损症状,少数为全面神经功能缺损;③影像学检查发现责任病灶,或缺少影像学诊断时,症状体征持续24 h以上;④排除非血管性病因;⑤颅脑电子计算机断层扫描(CT)或核磁共振成像(MRI)检查排除脑出血。(2)脑出血的诊断标准:①起病急骤;②多表现为局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损; ③多伴头痛、呕吐、血压上升、意识不清; ④排除非血管性病因;⑤颅脑CT或MRI检查提示有出血病灶。

吞咽障碍的诊断按照《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)》[9]相关诊断标准:吞咽困难,饮水呛咳,构音障碍,咽反射减弱或消失。

2.2 中医辨证标准

按照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[10]和《中医内科学》[11]相关诊断标准,辨证为风痰瘀阻型。主症:半身不遂,口舌歪斜,语言謇涩,偏身感觉障碍。次症:头晕目眩,饮水发呛。舌脉:舌质淡紫或有瘀点,苔滑腻,脉弦滑。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中西辨证标准者;②洼田饮水试验分级[12]为Ⅲ～Ⅴ级者;③年龄25～90岁,初次发病,病程在半年内,神志清,生命体征平稳,能理解和执行治疗人员的简单指令,可配合康复治疗,并签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①因病情进行性恶化而终止治疗者;②有严重心、肺、肝、肾功能障碍者;③蛛网膜下腔出血者;④严重失语、重度认知功能障碍,或有精神症状不能配合治疗者;⑤癫痫持续状态,或有意识障碍者;⑥头部皮肤不完整、破损、感染,体内有金属植入物、起搏器,或有颅骨修补、缺损等tDCS治疗禁忌证的患者;⑦血压高于180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率高于100次/min,体温高于37.0 ℃者。

4 治疗方法

两组均给予中风基础对症治疗,如:抗血小板凝集;抗动脉硬化;改善脑循环,营养脑神经,清除自由基,建立侧支循环;调控血压、血糖、血脂等。

对照组采用tDCS治疗。使用经颅直流电刺激仪(由南京沃高医疗科技有限公司生产,型号VC-8000F),选用6 cm×4.2 cm的等渗盐水明胶海绵电极贴在对侧肩部,选择健侧吞咽相关初始感觉运动皮质SIMI放置阳性电极,按照国际10-20系统电极放置法进行定位,左/右侧相关SIMI区位于左侧半球C3、T3连线中点或右侧半球CT、T4连线中点。每次30 min,每日1次,每周6次。

治疗组在对照组治疗基础上加用利咽启闭方冰刺激。利咽启闭方药物组成:炒桃仁15 g,红花15 g,当归12 g,桔梗12 g,柴胡9 g,枳壳9 g,赤芍12 g,法半夏12 g,天麻12 g,郁金12 g,石菖蒲12 g,僵蚕10 g。将以上药物(由三九医药股份有限公司生产)加水煎药汁至30 mL,冷却。将无菌医用大棉签完全浸泡于所煎药汁中,取出浸泡过的棉签冰冻成型。治疗师手持冰冻成型的利咽启闭中药棉签逐一刺激患者颈前部、两侧腮部、口唇和口唇内、舌后2/3、悬雍垂、软腭、舌腭弓、咽腭弓、咽后壁等皮肤和皮肤黏膜,指导患者做吞咽动作。每次30 min,每日1次,每周6次。

两组均治疗20 d判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 电视荧光吞咽造影检查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)评分

准备复方泛影葡胺注射液(由西安汉丰药业有限公司生产,产品批号2202211,20 mL/支),嘱患者分别取30°、60°、90°坐位喝下20～40 mL,同时由放射科医师行数字胃肠机正位及侧位录影,仔细观察吞咽动作并分帧记录各阶段泛影葡胺的通过时间[13]。①口腔阶段:不能通过自主运动把口内食物送入咽喉,计0分;不能把食物咀嚼、融合成食团送入咽喉,X线片下见零碎状食物流向咽喉,计1分;分2次或以上吞咽把食物完全送入咽喉,计2分;1次吞咽就可以把口腔中食物完全送入咽喉,计3分。②咽喉阶段:咽反射较差,不能使咽部结构协调运动,计0分;咽隐窝食物残渣较多,计1分;存在少量食物残留,或经过多次重复吞咽动作才能把残存食物全部咽下,计2分;1次吞咽动作就能把口中食物全部咽入食管内,计3分。③误咽程度:大量误咽无呛咳,计0分;大量误咽有呛咳,计1分;少量误咽无呛咳,计2分;少量误咽有呛咳,计3分;无误吸无呛咳,计4分。

5.2 洼田饮水试验(water swallowing test,WST)评分

嘱患者端坐在检查室内,把30 mL温开水全部咽下,记录用时及有无呛咳发生[14]。1级:1次全部咽下,未发生呛咳,计1分。2级:分2次可完全咽下,未发生呛咳,计2分。3级:虽然1次全部咽下,但有呛咳发生,计3分。4级:分2次或以上咽下有呛咳,计4分。5级:频繁呛咳不能全部咽下,计5分。

5.3 微型营养评价量表(mini-nutritional assessment,MNA)评分

从人体测量、整体评定、膳食评定、主观评定等4个方面评估两组患者治疗前后的营养状况,分数为0～30分[15]。综合得分越高表明营养状况越好。

5.4 吞咽生活质量量表(swallowing elated quality of life,SWAL-QOL)

内容涉及44个条目、11个维度,分数为44～220分[16]。分值越高表明生活质量越高。

6 疗效判定标准

采用VFSS评分[17]判定疗效。治愈:VFSS评分等于10分。显效:VFSS评分较治疗前提高6～8分。有效:VFSS评分较治疗前提高3～5分。无效:VFSS评分较治疗前提高1～2分。

7 统计学方法

8 结 果

由于受试者个人、家庭因素及环境、病情因素,治疗组脱落9例,对照组脱落9例。

8.1 两组疗效对比

两组对比,经Ridit分析,u=2.09,P<0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组DAS患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后VFSS和WST评分对比

治疗后,两组VFSS评分升高,且治疗组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01);WST评分降低,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组DAS患者治疗前后VFSS和WST评分对比 分,

8.3 两组治疗前后MNA和SWAL-QOL评分对比

治疗后,两组MNA、SWAL-QOL评分均升高,且治疗组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组DAS患者治疗前后MNA和SWAL-QOL评分对比 分,

9 讨 论

多数医家[18-19]认为,DAS可归为中医学“中风”“喉痹”范畴,病因病机为痰瘀互阻、上扰髓海导致元神受扰,风、火、痰、瘀闭阻咽关,气机闭塞不通而发病;病本在大脑,标在舌咽部;治则为化痰开窍,活血通络,利咽启闭。本课题组研究古今文献,结合临床实践,提炼出对吞咽障碍疗效显著的利咽启闭方。该方源于清代医家王清任的会厌逐瘀汤,其早期临床研究已取得显著疗效[6]。方中炒桃仁、当归、赤芍、红花活血化瘀,通经活络;桔梗升降肺气,为利咽圣药;柴胡、枳壳调畅气机,引药上行,直达病所;法半夏、僵蚕祛风化痰散结;天麻、郁金、石菖蒲行气解郁,化湿开窍。诸药合用,共奏化痰除湿、活血通经、利咽启闭之效,对DAS具有积极的治疗作用。然而,对于吞咽障碍的患者而言,口服中药是一件比较困难的事,易造成误吸导致肺部感染,加重病情[20]。因此,本课题组认为应将患者实际情况与临床疗效并重,以患者为中心,将传统治疗方法与现代医学治疗方法相结合,即将传统中药汤剂与现代康复功能训练之咽部冰刺激相结合,以中药汤剂为材料冷冻后进行冰刺激治疗,一举多得,方便且易于患者接受。该疗法以中医学理论为指导,以冰冻中药棉棒为媒介,采用西医康复治疗技术进行低温刺激,通过刺激吞咽障碍患者的颈部、腮部、舌体、舌根、咽后壁、咽腭弓、舌腭弓皮肤或黏膜,激活感受器[21],训练与吞咽相关的肌群,提高传入神经的敏感度,缩短反射弧,诱发吞咽动作出现[22]。该疗法不仅可以将药物快速送入胃内,而且部分药物可经舌下毛细血管直接吸收入血,无首过消除,药物利用度更高。然而,要想使病情更快恢复,仅靠咽部中药冰刺激治疗并不能达到理想的效果,因此将其与tDCS相结合。

tDCS[23]是一种非侵入性脑刺激技术,其采用恒定的、低强度电流作用于大脑皮层,刺激局部功能区,兴奋大脑皮质,改善对应区血液循环,促进神经功能重塑,进而改善DAS。国内外大量文献[24-25]均建议将tDCS作为DAS的辅助治疗手段,帮助吞咽障碍患者重新恢复吞咽功能。目前,tDCS因安全性高、副作用小、操作方便、价格低廉、患者耐受性好而广泛运用于临床[26]。

本次研究结果表明,采用利咽启闭方冰刺激联合tDCS治疗DAS有较好疗效,能改善中风后患者的吞咽功能,改善营养状况,提高患者生活质量,药物安全可靠,可在临床推广使用。然而,本次研究收集病例样本较少,病例范围局限,未能做到多角度、大样本的研究,研究结果的说服力相对来说有一定的局限性,故后期研究拟扩大样本量,延长观察周期,建立随访。