针刺加麻黄附子细辛汤加减联合西药治疗三叉神经痛的研究*

邹天赐,姚礼平,席 娜,唐友斌

(1.安徽中医药大学第一临床医学院,安徽 合肥 230031; 2.安徽中医药大学第一附属医院针灸康复二科,安徽 合肥 230031)

三叉神经痛 (trigeminal neuralgia, TN)是一种症状持续的神经系统疾病,发病率为4.3～8/10万人。该病是颌面部疼痛的常见病因[1],特征表现为在特定的位置出现突然的、类似于闪电般的剧烈痛感。当患者进行某些日常活动如说话、刷牙、洗脸、咀嚼或触摸受影响的皮肤时,疼痛可诱发或加重,严重影响患者正常生活和工作[2]。TN早期治疗主要是通过药物控制症状。慢性头面部疼痛多以外科治疗为主,多采用针对神经痛的治疗措施[3]。以卡马西平或奥卡西平为代表的抗癫痫药物是治疗原发性TN的常用一线用药,但长期使用存在疗效下降和出现患者难以承受的副作用等缺点。外科手术虽然在原发性TN的治疗中起到重要作用,但由于创伤严重让很多患者难以接受。中医药治疗TN疗效突出,其中针刺治疗历史悠久,可通过经络循行于面部的穴位抑制三叉神经的异常神经冲动。笔者认为,TN病程迁延,病因多为劳累或受凉,病机为机体正气不足、邪陷少阴而致病,病位在体表面部,多属太阴表证。2021年3月—2022年3月,笔者基于《伤寒论》“太少两感”理论,观察针刺加麻黄附子细辛汤加减联合西药治疗TN的临床疗效,总结报道如下。

1 一般资料

选择安徽省中医院针灸康复二科及耳鼻喉科就诊的TN患者60例,采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组30例,其中男16例,女14例;年龄28～61岁,平均(46.3±10.3)岁;病程0.3～4.6年,平均(2.6±1.1)年。对照组30例,其中男14例,女16例;年龄29～60岁,平均(45.9±10.5)岁;病程0.3～5.1年,平均(2.5±1.3)年。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《现代临床医学诊断标准》[4]制定TN的诊断标准。面、额部有持续时间数秒至2 min的阵发性疼痛,疼痛特征如下:①疼痛位于三叉神经的分布区域;②突发性疼痛,呈剧烈、浅表、刀割或烧灼感;③疼痛发作部位可影响进食、刷牙、交谈等日常行为活动;④ 2次发作间隔患者无异常症状,疼痛发作时会出现眼睛肿胀、流泪、脸颊变红、面部痉挛;⑤无神经系统缺损。

2.2 中医辨证标准

按照《循证针灸临床实践指南:原发性三叉神经痛》[5]相关标准,辨证为风寒袭表证。患者曾有外感风寒史,临床表现出畏寒、怕冷的症状,脸部疼痛受寒冷刺激时加重,受热刺激后缓解,伴鼻塞、流泪,舌质淡红,脉浮紧。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准;②无影响神经功能恢复的其他神经系统疾病;③无外伤、寄生虫感染、代谢紊乱,以及严重的血液病、免疫系统疾病;④患者知悉研究计划,能够配合治疗,并签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①继发性TN患者;②有TN家族史者;③有各种精神障碍或语言、认知障碍者;④中途退出研究或依从性差的患者;⑤孕妇、哺乳期妇女;⑥有毫针或汤药治疗禁忌证者;⑦合并脏腑功能不全者;⑧艾滋病、肺结核、乙型肝炎及其他传染病患者;⑨正在参与其他临床试验者。

4 治疗方法

对照组给予卡马西平片[由赛诺菲(杭州)制药有限公司生产,产品批号210230,0.1 g/片],0.1 g/次,3次/d,口服;甲钴胺片(由华北制药集团有限责任公司生产,产品批号210125,0.5 mg/片),0.5 mg/次,3次/d,口服。

治疗组在对照组治疗基础上加用针刺联合麻黄附子细辛汤口服。①针刺取穴:顶颞后斜线下2/5(对侧)、合谷、上关、下关、印堂。使用直径0.30 mm、长度40 mm的一次性针刺针。顶颞后斜线下2/5(对侧),采用平刺进针,进针后不施以捻转提插手法;合谷、上关、下关,采用直刺进针,运用平补平泻手法;印堂,斜刺进针,采用平补平泻手法。均留针20 min, 1次/d。②麻黄附子细辛汤药物组成:麻黄6 g,细辛6 g,炮附子15 g。1剂/d,水煎,取药汁300 mL,分早晚口服。

两组均治疗4周后判定疗效。

5 观测指标及方法

①分别于治疗前后采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估两组患者疼痛程度,分值为0～10分,其中0 分表示无痛,10分表示疼痛剧烈难以忍受。评分越高表明疼痛越剧烈[6]。②观察患者治疗前后1 d内疼痛发作次数。③分别于治疗前后采用健康调查量表36(36-item short-form health survey, SF-36)[7]评估患者生活质量。包括生理健康、心理健康2个维度,每个维度分值为0～100 分。分值越高表明健康状况越好。④于治疗前后采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)[8]评估患者睡眠质量。包含7个维度18个条目,涉及睡眠障碍、 睡眠效率、入睡时间、催眠药物、睡眠质量、日间功能障碍、睡眠时间,总分21分。分值越低表明睡眠质量越好。⑤观察两组患者治疗期间不良反应发生情况,主要包括胃肠道反应、身体乏力、头痛头晕等。

6 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]制定疗效判定标准。显效:主要症状及伴随症状均消失;VAS评分改善率≥70%。有效:主要症状和伴随症状明显减轻,疼痛间隔时间延长;VAS评分改善率为30%～69%。无效:主要症状和伴随症状均无明显变化;VAS评分改善率<30%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比,经Ridit分析,u=2.76,P<0.01,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组TN患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后VAS评分和疼痛发作频次对比

治疗后,两组VAS评分和疼痛发作频次均降低,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组TN患者治疗前后VAS评分和疼痛发作频次对比

8.3 两组治疗前后SF-36、PSQI 评分对比

治疗后,两组SF-36评分升高,且治疗组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01);PSQI 评分降低,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组TN患者治疗前后SF-36、PSQI 评分对比 分,

8.4 两组不良反应对比

两组不良反应发生率对比,经χ2检验,χ2=0.16,P>0.05,差异无统计学意义。见表4。

表4 两组TN患者不良反应对比 例

9 讨 论

中医学对原发性TN最早的认识始于《阴阳十一脉灸经》,曰:“是动则病:耳聋……是耳脉主治其所产病: 目外眦痛,颊痛,耳聋,为三病。”《素问·举痛论篇》曰:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉拙急,拙急则外引小络,故卒然而痛。”指出痹证与风寒关系密切,认为寒邪侵犯是面痛的重要病因。“邪之所凑,其气必虚。”正气不足的同时,肌肤表面的阳气遭受风寒侵害导致恶寒、疼痛、脉紧等,内外合病,发为面痛。无论外寒是否侵入机体,只要存在里阳亏虚、阴寒内盛,皆须以补阳为本。西医学认为,TN 的发病机制是由血管压迫脑干附近的三叉神经感觉根引起的,即微血管压迫学说。

对于TN患者,病患太阳、表感寒邪发为面痛,而脉沉为少阴阳气虚弱之象,少阴太阳合病是一种发病形式特殊的表里同病,故可表里同治[10]。机体素虚,阳气不足,无力抵御外邪。麻黄附子细辛汤可内外同调,内壮肾阳正气之本,外御面部肌腠之寒邪,故在方剂学中将其归为扶正解表剂,并作为治疗太阳少阴两感的代表方[11]。方中药物仅3味,然配伍严谨,临床疗效显著[12]。方中麻黄味辛性温,是治疗表寒证的传统用药;细辛辛温走窜,既助麻黄辛散解表,又助附子温阳,可通达内外;附子与麻黄合用,既可祛除脏腑及肌腠之寒,又可使阳气得以振奋。《本草求真》[13]指出,寒痛之证不离麻黄、细辛、附子等。明代赵献可的《医贯》记载:“大寒犯脑,连头痛,齿牙动摇疼痛者,此太阳并少阴伤寒也,仲景用麻黄细辛附子汤。”[14]相关研究[15]发现,麻黄附子细辛汤可通过抑制三叉神经节蛋白质丝氨酸苏氨酸激酶1、细胞外调节蛋白激酶1/2、蛋白激酶Cα等相关蛋白表达,减少炎症因子释放,抑制神经元过度活跃,从而缓解疼痛。

针刺治疗从整体入手,调整人体阴阳平衡,疏通经络,扶助正气。研究[16]发现,针刺产生的良性刺激可对机体大脑及大脑皮层产生作用,达到止痛目的。相较于传统的西药口服治疗,针刺疗法具有疗效持久、副作用小等优势。针刺选穴多以局部循经取穴结合辨证选穴为主。杨骏教授主张在针刺治疗过程中将疏通局部气血与调神相结合[17],并从现代解剖学面部浅感觉传导通路出发,对顶颞后斜线下2/5(对侧)、上关、下关、印堂等穴位进行针刺,促进经络疏通,调节阴阳。上关、下关是位于面部的重要腧穴,是治疗面部相关疾病的常用穴位,两穴相互配合,起到行气活血、通经活络的作用。从解剖学分析,两个穴位所在的位置与三叉神经运动核、三叉神经节、脑干的三叉神经中脑核有直接联系,通过针刺直接刺激病灶,抑制痛觉传导。印堂为督脉腧穴,督脉从头走足,贯穿人体上下,且入络于脑,有镇静安神之效,针刺此穴将调神与止痛相结合,疗效显著。合谷为四总穴之一,历来是治疗面部疾病的经验效穴,其与面口部在大脑皮层中对应为手区及面区,对其针刺可使大脑皮层手面区交叉区发生改变,从而起到相应治疗作用[18]。

本次研究结果显示,治疗组治疗后VAS评分和疼痛发作频率均较治疗前降低(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01),说明加用针刺和麻黄附子细辛汤治疗在镇痛方面具有一定的疗效。SF-36评分作为健康调查量表,从身体机能、身体职能、一般情况、躯体疼痛等多个方面综合评估患者的生活质量。本次研究结果显示,治疗组治疗后SF-36、PSQI评分均较对照组差异有统计学意义(P<0.01),说明加用针刺和麻黄附子细辛汤治疗可发挥多层次的综合疗效,提高患者的生活质量。

综上所述,针刺加麻黄附子细辛汤加减联合西药治疗TN能提高整体治疗效果,减轻疼痛,提高生活质量,安全可靠。