循经针刺联合非手术脊柱减压对腰椎间盘突出症的影响*

姜 瑞

(洛阳市中医院西工院区骨科,河南 洛阳 471000)

腰椎间盘突出症是椎间盘退行性病变或外伤导致椎间盘组织向外突出而压迫神经根产生疼痛的疾病。久坐可导致脊柱生理曲度向前呈拱形改变,同时肌肉负荷量增大,机体循环不畅,造成脊柱正常生物力学平衡丧失,加剧椎间盘的退行性改变[1]。流行病学调查[2]显示,全球范围内腰椎间盘突出症的发病率为15.2%～30%,男性发病率高于女性,主要发生在L4-5和L5～S1。目前,腰椎间盘突出症的治疗以非手术疗法为主,主要有物理疗法、手术疗法和中医特色外治法,其中物理疗法对于突出型、膨出型、脱出后纵韧带下型等疗效较好。非手术脊柱减压法是借助计算机的反馈机制纠正牵引强度[3-4]。2019年1月—2020年6月,笔者观察循经针刺联合非手术脊柱减压治疗腰椎间盘突出症的疗效及对Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)、视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分和血浆P物质(substance P,SP)、神经生长因子(nerve growth factor,NGF)、血清肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、白细胞介素(interleukin,IL)-6、一氧化氮(nitric oxide,NO)的影响,总结报道如下。

1 一般资料

选择洛阳市中医院西工院区骨科就诊的腰椎间盘突出症患者106例,采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组53例,男23例,女30例;年龄38～58岁,平均(48.23±10.09)岁;病程3～5年,平均(4.04±0.95)年。对照组53例,男22例,女31例;年龄39～59岁,平均(49.01±10.83)岁;病程3～5年,平均(4.17±0.68)年。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经洛阳市中医院西工院区医学伦理委员会审查通过。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

参照《临床诊疗指南:骨科分册》[5]腰椎间盘突出症诊断标准。①主要症状为腰痛和一侧下肢放射痛,痛感沿坐骨神经传导,可达小腿外侧、足背或足趾,活动时疼痛加重,休息后可缓解;②脊柱侧凸畸形,下腰部弯曲,前屈时更明显;③脊柱活动受限,表现为脊柱前屈、后伸不利;④腰部压痛伴放射痛,可出现向一侧下肢的放射痛;⑤直腿抬高试验阳性;⑥经CT、X射线检查确认。

2.2 中医辨证标准

按照《24个专业105个病种中医诊疗方案(试行)》[6]。症见:腰腿痛缠绵日久,反复发作,乏力,劳则加重,卧则减轻,心烦失眠,口苦咽干,舌红少津,脉弦细而数。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者;②年龄18～70岁者;③知情同意并签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①因髓核游离或马尾神经压迫等指征需行手术治疗者;②其他原因如腰椎骨折、腰椎滑脱、椎管内肿瘤、腰椎结核等引起的腰腿痛者;③合并心、脑血管疾病者;④患者自身免疫性疾病,肝、肾功能异常、精神障碍等不适宜参与该研究者;⑤妊娠或哺乳期妇女;⑥有针刺治疗禁忌证或对中药过敏者。

4 治疗方法

两组患者均卧床(硬板床)休息为主,活动期间需佩戴腰围并对腰部活动进行限制。治疗期间给予200 g/L甘露醇注射液(由四川科伦药业股份有限公司生产,产品批号 20200416,250 mL∶50 g)消除水肿,250 mL/次,1次/d,静脉滴注;塞来昔布胶囊(由辉瑞制药有限公司生产,产品批号 20200221,0.2 g/粒)消炎止痛,0.2 g/次,1次/d,口服。连续用药3～5 d后可根据疼痛缓解情况进行腰部理疗及腰背肌力量训练。

对照组行腰椎磁共振成像检查,并结合临床体征确定病变节段,采用非手术脊柱减压系统进行牵引治疗。于责任节段处放置骨盆固定带和胸部固定带,治疗初期牵引力为患者自身体质量的一半少4.5 kg。可随着腰部力量的增强逐渐增加牵引力至患者自身体质量的一半多4.5～9 kg,1次/d,30 min/次。减压结束后腰部冷敷20 min以缓解肌肉紧张状态,减轻可能出现的疼痛反应,完毕后佩戴好腰围以固定腰部。

治疗组在对照组治疗基础上给予循经针刺法。选择直径0.35 mm、长度75 mm华佗牌(苏州医疗器械厂)一次性毫针。取穴:病变节段对应的双侧夹脊穴和环跳穴、阳陵泉穴、悬钟穴。针刺方法:夹脊穴向腰椎方向斜刺进针,深度为1.5寸,其他均为直刺进针,深度0.5～1.5寸。以患者出现微微触电感和局部酸胀感为宜,得气后行平补平泻手法运针,留针30 min。

两组均连续治疗4周判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 腰椎功能变化情况

治疗前后采用ODI量表评估腰椎功能变化情况。该量表包含疼痛程度、自我照料情况、弯腰搬运重物能力、行走情况、坐位情况、站立情况、睡眠情况、社会生活程度、旅行能力、疼痛程度变化10个项目,除疼痛程度变化外每个项目均分为6级,计0～5分。分数越高则该项目功能障碍程度越严重。总分和50分的比值为ODI功能障碍指数,其中0%～<25%为优秀,25%～<50%为良好,50%～<75%为尚可,75%～100%为较差。

5.2 疼痛程度

治疗前后,采用VAS评分法评估疼痛程度。0分为无痛感,10分为疼痛最剧烈。1～>3分为轻度疼痛,3～>6分为中度疼痛,6～10分为重度疼痛。

5.3 疼痛介质

治疗前后,抽取晨起空腹静脉血,采用酶联免疫吸附法检测血浆SP和NGF含量。

5.4 炎症因子

治疗前后,采用酶联免疫吸附法检测TNF-α、IL-6含量,采用硝酸还原酶法检测血清中NO含量。

6 疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[7]中相关标准。治愈:腰腿痛等症状消失,直腿抬高试验可达70°以上,可正常进行原生活和工作。好转:腰腿痛等症状减轻,腰部活动功能有所改善。未愈:腰腿痛等症状及体征均未改善。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比,经Ridit分析,u=2.99,P<0.01,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组腰椎间盘突出症患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后ODI指数和VAS评分对比

治疗后,两组ODI指数和VAS评分较治疗前均降低(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01),差异有统计学意义。见表2。

表2 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后ODI指数和VAS评分对比

8.3 两组治疗前后血浆SP、NGF含量变化对比

治疗后,两组SP水平较治疗前均降低(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01);NCF较治疗前均升高,且治疗组高于对照组(P<0.01),差异有统计学意义。见表3。

表3 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后血浆SP、NGF水平对比

8.4 两组治疗前后血浆TNF-α、IL-6、NO水平对比

治疗后,两组血浆TNF-α、IL-6、NO水平较治疗前均降低(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01),差异有统计学意义。见表4 。

表4 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后血浆TNF-α、IL-6、NO水平变化对比

9 讨 论

腰椎间盘突出症属中医学“腰痛”“腰腿痛”“痹证”范畴。《素问·刺腰痛篇》曰:“解脉令人腰痛,痛而引肩,目眩既然。”此与西医学腰椎间盘突出症症状相似。中医学认为,通则不痛,痛则不通。经脉所过,主治所及。循经针刺法是根据患者不同临床症状对相关经脉腧穴进行针刺,以达气至病所、疏通经络、止痛的疗效[8-11]。督脉主干循行脊柱,两侧为足太阳膀胱经,督脉病变则经气不通,继而影响膀胱经经脉,引发脊痛、腰似折等症状[12-15]。夹脊穴皮下组织分布有脊神经后支、交感神经深层椎旁节和通支等,通过刺激神经末梢来调节致痛因子及化学介质的释放,从而达到止痛目的[16-18]。人体的十二条正经及奇经八脉阻滞不通均可引发疼痛,其中以足阴阳经脉对腰痛的影响最甚。如《素问·刺腰痛篇》曰:“胆者中正之官,主疏泄废物积滞。”“足太阳脉令人腰痛,引项脊尻背如重状。”“足厥阴之脉令人腰痛,腰中如张弓弩弦。”夹脊穴作为经外奇穴具有联络两条经络、沟通两经经气的作用,是临床治疗腰椎间盘突出症的常用穴位[19];环跳穴、阳陵泉穴和悬钟穴具有疏通经络、活血止痛之效,可调节诸经上传下达、疏通经络、通调阳气,使气至病所。

ODI量表是患者自身对腰椎功能障碍恢复程度的评估,包含多项日常行为及对疼痛的主观感受。治疗后治疗组ODI指数低于对照组说明循经针刺法对患者腰椎功能的改善程度较好。VAS评分可有效反映患者对疼痛强度的评定。治疗组VAS评分低于对照组说明循经针刺法可有效减轻腰腿痛症状。血浆SP是一种传导伤害信息的神经活性物质,当脊髓神经受损后可大量释放并刺激神经激肽-1受体,使机体产生对痛觉的反应,同时具有扩张血管和刺激前列腺素释放的作用[20]。治疗后治疗组血浆SP含量低于对照组,说明循经针刺法可有效减少SP的释放,从而缓解痛感。血浆NGF是一种诱导外源性神经元生长发育的神经生长因子,在脊髓神经受损的同时可与受体结合,形成一种内含神经生长因子的具有生物活性的小泡,通过第二信使的传导作用于靶细胞功能性蛋白基因,发挥神经修复和保护作用[21-22]。治疗后治疗组血浆NGF含量升高,提示具有更好的神经修复作用。炎症反应是腰椎间盘突出症发病机制中的重要环节,研究[23-25]表明TNF-α可与多种炎症因子及蛋白质相互作用,并启动炎症反应通路,同时刺激IL-1、IL-6大量分泌,促进白细胞迁移并活化中性粒细胞,多种炎症因子作用于椎间盘细胞使病变节段产生症性级联效应,加重椎间盘退变。NO存在于髓核及纤维环等部位,受炎症因子分泌影响而升高,具有诱发痛感和提高伤害感受器痛敏性的作用。治疗后治疗组各项炎症因子含量低于对照组,提示循经针刺法可通过抑制炎症因子分泌而减轻腰椎间盘炎症反应,减缓椎间盘退行性病变。

综上所述,循经针刺联合非手术脊柱减压治疗腰椎间盘突出症可有效减轻疼痛并改善腰椎功能,修复损伤神经,其作用机制可能与降低TNF-α、IL-6等炎症因子水平有关。