热敏灸联合润肠通便丸治疗阳气亏虚型慢性心力衰竭所致便秘的疗效及对CSS评分的影响

袁海滨，李春蕾，范晓燕，杜廷海

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

慢性心力衰竭的发病机制是慢性的心肌病变和长期过重的心室负荷共同作用，导致心脏无法正常供血，无法满足机体的正常代谢，进而引发水肿、肺淤血、水钠潴留等一系列症状，其患病率和病死率均较高[1-2]。心力衰竭简称心衰，是一种慢性疾病，病程长，预后差，严重影响患者的生活质量。便秘主要是指排便次数减少，大便量减少，大便干燥，排便困难等[3]。在我国，普通人群慢性便秘的患病率约为8.2%，老年人患病率约为18.1%[4]。心衰患者因本身心阳不足，更容易导致便秘发生，因此，对伴有便秘心衰患者的治疗一直受到限制[5]。使用西药或外用缓泻剂只能暂时改善便秘症状，容易反复。如何运用中医特色技术对患者进行干预，减轻其痛苦是临床亟待解决的问题。运用中医方法治疗便秘优势显著，耳穴埋豆、针灸、穴位贴敷等中医外治方法可以根据患者的不同辨证和耐受情况联合使用,从而改善患者的便秘症状, 提高治疗的效果[6]。热敏灸具有温补阳气、调和气血的作用。2020年4月—2021年11月，笔者观察热敏灸联合润肠通便丸治疗阳气亏虚型慢性心力衰竭所致便秘的疗效及对慢性便秘严重度评分量表(CSS)评分的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第一附属医院心脏中心住院的慢性心力衰竭患者120例，采用随机数字表法随机分为两组。治疗组60例，其中男36例，女24例；年龄32～88岁，平均(65.47±14.30)岁；心衰病程6～12年，平均(8.40±1.67)年；便秘病程2～12个月，平均(7.20±2.48)月。对照组60例，其中男36例，女24例；年龄37～89岁，平均(67.28±11.35)岁；心衰病程4～12年，平均(8.10±2.02)年；便秘病程3～12个月，平均(7.03±2.22)月。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

慢性心衰的诊断及心功能分级按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[2]相关标准。心功能Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制；一般的体力活动不会引起疲乏、心悸、气喘或胸闷等症状。Ⅱ级：患者有心脏病，体力活动轻度受限；休息时无症状，一般的活动可引起疲乏、气喘、心悸等症状，休息后可很快缓解。

便秘的诊断按照《慢性便秘基层诊疗指南(2019年)》[7]。患者在确诊便秘前6个月出现排便困难费力、排便次数减少(每周<3次)、粪便干结，且最近3个月符合以下症状。(1)具备以下2个或2个以上症状：①>1/4 的时间有排便费力；②>1/4 的时间有粪便呈团块或硬结；③>1/4 的时间有排便不尽感；④>1/4 的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻；⑤>1/4的时间有排便需要用手法协助；⑥>1/4的时间有每周排便<3 次。(2)不运用泻药时很少出现稀便。(3)不符合肠易激综合征的表现。

2.2 中医辨证标准

慢性心衰按照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[8]相关标准，辨证属阳气亏虚型。主症：胸闷(痛)，心悸，气短(喘)，乏力，面肢浮肿。次症：畏寒肢冷，咳嗽，尿少，腹胀。舌脉：舌淡胖或紫暗，苔白或腻，脉沉细或涩、结代。

便秘按照《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[9]。症见：排便时间延长，2 d以上1次，粪便干燥坚硬，重者大便艰难、干燥如栗，可伴少腹胀急，神倦乏力，纳呆。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②心功能Ⅰ～Ⅱ级患者；③意识清醒，自愿参加本次研究者。

3.2 排除病例标准

①有感染性疾病和皮肤破溃者；②怀孕或有其他严重原发性疾病者；③有肠道或全身器质性病变者；④对艾绒过敏者；⑤由于病情发展而不能配合做热敏灸者；⑥药物因素所致便秘患者。

4 治疗方法

两组均按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[2]，采用规范化药物治疗。对照组给予润肠通便丸(由河南中医药大学第一附属医院生产，产品批号 Z20130319，6 g/袋)，6 g/次，3次/d，口服。治疗组在对照组治疗基础上给予热敏灸治疗，取穴：大肠俞、天枢、上巨虚、神阙、关元穴。操作方法：①探查腧穴热敏化。患者取仰卧位，在上述穴位上点燃艾条，将其放置在穴位上方2～3 cm处，行回旋灸，如果局部出现透热、扩热、传热、局部热、远部热或酸麻肿胀等现象，则此穴位已热敏化。②进行热敏穴施灸。在热敏穴处施以雀啄灸，以激发经气，再循经往返以通经络，并停留于穴位上方约3 cm处施以温和灸，发动感传。③灸量及施灸时间。以热敏化作为个体化艾灸量的指标，从艾灸到热敏化消失的时间为10～40 min[10]。在施灸的过程中嘱患者凝神感受灸感，及时向施灸者反馈感受；同时注意观察患者皮肤状况。每日1次。

两组均于治疗10 d后判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 便秘的严重程度

采用CSS评定便秘的严重程度。该量表包括8个因子，即排便频率、疼痛评估、排便完整性、是否有腹痛、排便时间、辅助形式、排便失败次数和便秘持续时间。每个因子0～3分，总分为30分。患者便秘严重程度随评分的增加而增加。

5.2 首次排便时间

从患者登记入组后的干预开始，到患者第1次成功排便结束，此段时间即首次排便时间。

5.3 患者治疗依从性

患者治疗依从性分为依从、一般和不依从。依从：自觉遵循和参与治疗。一般：需监督执行。不依从：拒绝治疗。依从率=(依从人数+一般人数)/总人数

6 疗效判定标准

按照《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[9]，采用尼莫地平法，以疗效指数判定疗效。疗效指数=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。治愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数>95%。显效：主要症状、体征明显改善，疗效指数>70%～95%。有效：主要症状、体征明显好转，疗效指数>30%～70%。未愈：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数≤30%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.18，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组慢性心力衰竭所致便秘患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后CSS评分对比

治疗后， 两组CSS评分较治疗前升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组慢性心力衰竭所致便秘患者治疗前后CSS评分对比 分，

8.3 两组首次排便时间对比

治疗组首次排便时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组慢性心力衰竭所致便秘患者首次排便时间对比

8.4 两组依从率对比

治疗组依从人数58例，依从率为96.67%；对照组依从人数52例，依从率为86.67%。两组对比，经χ2检验，χ2=3.93，P<0.05，差异有统计学意义。

9 讨 论

慢性心力衰竭是由原发性心脏损害如心肌梗死、心室负荷过重、炎症等引起的心排血量下降，是各种心血管疾病的终末期，主要表现为呼吸困难、气喘、倦怠、浮肿、尿少、纳呆、腹胀等症状。中医学认为，心衰的主要发病原因是心气虚衰、阳气亏虚导致气血运行无力，痰浊血瘀易阻滞心肺，出现气喘、咳嗽、浮肿等症状。历来心衰的治则多以阴阳学说为指导思想，辨以阴阳为纲，治以温阳为法，疗效确切。以心衰阴寒所致的瘀血内阻、气血不畅，多以“温”为要，治以温补阳气、温通气血为法[11]。

便秘主要是由于肠胃积热、气机瘀滞、阴津亏虚、失于传送等原因导致粪便积留肠道，故便秘是脏腑功能紊乱的产物。便秘会影响三焦水气运行，影响心衰的治疗，造成疾病迁延难愈[12]。《黄帝内经》详细阐述了便秘的病因、病机等，《素问·本病论篇》曰：“阳明不退位，即春生清冷，草木晚荣，寒热间作。民病呕吐，暴注，食饮不下，大便干燥，四肢不举，目瞑掉眩。”指出人体缺乏阳气，无法促进肠道运动，容易出现大便干燥等症状。历代多数医家均认为，在治疗便秘时要运用中医学整体辨证观念，便秘属于本虚标实、虚多实少，多由于脏腑的气血阴阳不足引起[13]。温阳法是中医辨证治疗便秘的一种重要方法，使用具有温热作用的方法以达到温里散寒的目的。我国历代著名医学家对温阳法治疗便秘进行了深入探讨，张仲景的《伤寒杂病论》首次系统介绍了温阳法治疗便秘的方法和方药，形成了较为完整的治疗体系[14]。

艾叶性温，为纯阳之品，可通过点燃产生近红外线和热量，作用于人体穴位，温补阳气，调节气血运行，达到预防和治疗疾病的目的。热敏灸疗法是将艾条点燃时产生的热气渗透皮肤，经过穴位的传导，对体表相应穴位进行热敏化[15]。热敏灸强调辨敏施灸，治疗时注重对艾热较为敏感的腧穴进行热敏治疗，可使机体产生类似针刺得气的热敏灸得气感，如透热、扩热、传热等[16]。叶照林等[17]通过研究发现，热敏灸通过对穴位的刺激，有利于肠道传导功能的恢复，可修复肠道黏膜，达到缓解症状的目的。冯泽慧[18]对68例中风后气虚血瘀型便秘患者进行热敏灸联合黄芪汤干预治疗，结果发现，相较于单一的黄芪汤治疗，该疗法可明显改善患者便秘症状，提高中风后患者的日常生活能力。李燕红等[19]采用热敏灸联合针刺治疗肿瘤术后胃肠功能紊乱，结果发现，患者术后胃肠功能得到及时恢复，术后进食时间缩短。桂慧俐等[20]研究发现，采用补火生土法联合热敏灸治疗80例脾肾阳虚型慢传输型便秘患者，可有效促进肠蠕动，改善便秘情况，且安全性较高。

本研究结果显示，治疗组治疗后有效率、CSS评分均较对照组差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),首次排便时间明显短于对照组(P<0.01)。由此可见，热敏灸能促进患者肠道传导功能，调节脏腑功能，改善便秘症状，其原因可能为热敏灸通过寻找热敏化腧穴，激发经气，发动感传。经研究，腧穴热敏化是提高灸疗效果的关键。运用“辨敏施灸”诊疗新模式，强调辨证、选穴、择敏、施灸，提高灸疗效果[21]。根据针灸临床选穴原则，本研究主穴选取大肠腧、天枢、上巨虚。阳虚秘患者加神阙、关元两个穴位[22]。大肠俞穴是足阳膀胱经的一种穴位，是大肠气体注入背部和腰部的位置,可疏通降肠，理气止痛，促进大肠传导。天枢是大肠之募穴，是阳明脉气所发，主要用于疏通调理肠道、理气、调滞、消食。上巨虚属胃经，为大肠腑之下合穴，是大肠腑气直接下通止穴，擅长调节肠胃功能，疏通脏腑，祛瘀，促进气血循环。神阙穴位于脐窝正中，是任脉上的要穴，可温补脾肾、收降浊气。关元穴位于人体正中线脐下3寸，具有温中补虚之功效。对关元、神阙穴进行灸疗，可起到温阳活血、扶正祛邪的作用[23-24]。

综上所述，热敏灸联合润肠通便丸可以改善慢性心力衰竭所致便秘的症状，缩短首次排便时间，提高患者的依从性，且热敏灸疗法无创伤性，安全性较好，有利于临床推广。