益肺养阴平喘汤治疗小儿支气管哮喘合并肺炎支原体感染的疗效及对肺功能、肺部微生态的影响*

石雪玲，杨广平，秦新芳

(焦作市妇幼保健院儿童重症监护室，河南 焦作 454000)

近几年，关于肺炎支原体感染与支气管哮喘发病关系的研究越来越多[1]。非典型病原体、真菌和病菌感染后支气管哮喘的发病率会明显增加，且大部分患者表现为急性发作程度加重。肺炎支原体是导致呼吸道感染的重要病原体，慢性稳定期和急性发作期的支气管哮喘均存在支原体肺炎感染[2-3]。支气管哮喘合并肺炎支原体感染多见于小儿，治疗难度较大，病程较单纯支原体肺炎和支气管哮喘长。西医治疗小儿支气管哮喘合并肺炎支原体感染的方法较少，措施单一，主要目的是改善患儿肺功能和减轻呼吸系统症状，但疗效不甚理想。中医学认为，咳嗽最初多因感受外邪导致肺气不足，祛邪无力，使得病程缠绵难愈，加之外邪入里，肺气伤，发为咳嗽[4]。有研究[5]认为，支原体感染后慢性咳嗽的病机是肺气不利、痰湿内生，应从肺论治。益肺养阴平喘汤由桑白皮、浙贝母、黄芩、桔梗、甘草、枳壳、紫菀、蜜百部等药物组成，具有益肺生津、止咳化痰、消炎止痛之效。2019年10月—2021年1月，笔者采用益肺养阴平喘汤治疗小儿支气管哮喘合并肺炎支原体感染46例，观察其临床疗效及对肺功能和肺部微生态的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选择焦作市妇幼保健院收治的支气管哮喘合并肺炎支原体感染患儿89例，分为治疗组和对照组。治疗组46例，其中男24例，女22例；年龄3～12岁，平均(5.51±0.37)岁；病程3～19 d，平均(10.51±1.04) d。对照组43例，其中男21例，女22例；年龄3～12岁，平均(5.58±0.36)岁；病程3～19 d，平均(10.58±1.03) d。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经焦作市妇幼保健院伦理学会批准。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》[6]中支气管肺炎和支气管哮喘的诊断标准。

2.2 中医辨证标准

按照《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语:证候部分》[7]中热壅肺证的辨证标准。主症：咳嗽，咯痰。次症：咯痰黄白黏稠，咳嗽时面色赤红。舌脉：舌质红，苔黄，脉数。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②3～12岁的患儿；③对治疗药物不过敏者；④患儿家属知情同意者。

3.2 排除病例标准

①支气管扩张者；②因气道异物所致疾病者；③患者肺结核、变应性鼻炎、胃食管反流者；⑥合并严重的心、肝、肾疾病者；⑦对治疗药物过敏者。

4 治疗方法

对照组给予注射用乳糖酸阿奇霉素(由大同五洲通制药有限公司生产，产品批号20210701，5 mg/支)，10 mg/(kg·d)，静脉滴注，1次/d；氨溴特罗口服液(由北京韩美药品有限公司生产，产品批号21120057，60 mL/瓶)，20 mL/次，2次/d，口服。

治疗组在对照组治疗基础上加服益肺养阴平喘汤，药物组成：桑白皮 6 g，浙贝母 6 g，黄芩 4 g，桔梗 4 g，甘草 3 g，枳壳 4 g，紫菀 6 g，蜜百部 6 g，枇杷叶 8 g，炒苦杏仁 6 g。肺热之象明显者，加鱼腥草 6 g；咽痛明显者，加牛蒡子4 g。1剂/d，水煎，取药汁300 mL，分早晚2次温服。

两组均于连续治疗30 d后判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 中医证候积分

按照《中药新药临床研究指导原则》[8]相关评分标准进行评分。主症按无、轻度、中度、重度分别计0、2、4、6分，次症按无、轻度、中度、重度分别计0、1、2、3分。

5.2 肺部微生态

两组患儿分别于治疗前后取痰液进行病原学培养，采用全自动细菌自动鉴定药敏仪(由北京海富达科技有限公司生产,型号SXK115M187416)检测痰液中革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、真菌感染情况。

5.3 血清学指标

两组患儿分别于治疗前后抽取肘静脉血5 mL，以离心半径8 cm、转速3 000 r/min离心10 min后留下血清，采用酶联免疫吸附法检测免疫球蛋白E(IgE)和C反应蛋白(CRP)水平，采用全自动动态血沉分析仪检测红细胞沉降率(ESR)。

5.4 肺功能指标

两组患儿分别于治疗前后进行常规肺通气功能检查，检测前指导患儿坐直或站直，保持头部自然水平，夹上鼻夹，口唇包紧防止漏气；采用德国JAEGER公司生产的肺功能检测仪，检测患儿的用力肺活量(FVC)、一秒钟用力呼吸容积(FEV1)、最大呼气中期流量(MMEF)。

5.5 不良反应

观测两组治疗期间不良反应发生情况，如恶心呕吐、食欲下降、皮肤瘙痒、尿频等。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]。痊愈：相关临床症状消失，中医证候积分下降>95%。显效：相关临床症状明显改善，中医证候积分下降70%～95%。有效：相关临床症状有所改善，中医证候积分下降30%～<70%。无效：相关临床症状无改善，中医证候积分下降<30%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组临床疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.49，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组支气管哮喘合并肺炎支原体感染患儿疗效对比 例

8.2 两组治疗前后中医证候积分对比

治疗后，两组主症、次症中医证候积分均明显降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组支气管哮喘合并肺炎支原体感染患儿治疗前后中医证候积分对比 分，

8.3 两组治疗前后肺部微生态对比

治疗后，治疗组革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、真菌较对照组减少更明显，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 两组支气管哮喘合并肺炎支原体感染患儿治疗前后肺部微生态对比 例

8.4 两组治疗前后血清学指标对比

治疗后，两组IgE水平明显升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组CRP、ESR水平均明显降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组支气管哮喘合并肺炎支原体感染患儿治疗前后血清学指标对比

8.5 两组治疗前后肺功能指标对比

治疗后，治疗组FVC、FEV1、MMEF均明显升高，且高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组支气管哮喘合并肺炎支原体感染患儿治疗前后肺功能指标对比

8.6 两组不良反应对比

两组不良反应对比，经χ2检验，χ2=5.56，P<0.05，差异有统计学意义。见表6。

表6 两组支气管哮喘合并肺炎支原体感染患儿不良反应对比 例

9 讨 论

支气管哮喘是儿童常见的呼吸系统疾病，近几年发病率呈上升趋势。目前，关于支气管哮喘的发病机制尚未完全明确，其病因较复杂，包括遗传、免疫和环境因素等。现有研究[10-11]明确该病是由于免疫细胞参与了慢性气道变应性炎性疾病所致，这些细胞包括淋巴细胞和嗜酸性粒细胞等。肺炎支原体感染是导致支气管哮喘的重要病因，是哮喘急性期和稳定期发作的一个协同因素[12]。西医治疗小儿支气管哮喘合并肺炎支原体感染主要使用抗生素、糖皮质激素、免疫辅助剂等。肺炎支原体是一种无细胞壁的原核细胞性微生物，对β-内酰胺类等抑制细菌细胞壁合成的药物不敏感，一般使用大环内酯类、四环素类和喹诺酮类、可抑制微生物蛋白质合成的药物治疗。肺炎支原体入侵呼吸道黏膜后，不仅会直接损伤上皮细胞，还会形成特异性抗原，刺激免疫细胞的增殖，从而引起免疫功能紊乱，促使呼吸道上皮产生慢性炎性反应，进而出现慢性感染。糖皮质激素可以抑制免疫反应，从而减轻肺部损伤，但是不良反应多，影响治疗效果[13]。

中医学认为，支气管哮喘病因多为外感风邪，肺卫不固，祛邪无力，使得病程缠绵不愈，病理因素主要是痰和火[14]。小儿咳嗽痰热壅肺证者居多，病机为痰热互阻于气道，导致肺失清肃，气逆上冲而发病。清代谢玉琼的《麻科活人全书》记载：“喘而无涕，兼之鼻煽。”称该病为“肺热”“肺胀”“肺家炎”。外感因素主要为感受风邪，也可因寒、湿、燥、热诸邪侵袭机体，引发本病；还可由其他疾病传变而来。内因主要为小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，使得正气虚弱而御邪能力较弱[15]；又肺乃娇脏，性爱清净，肺气失宣导致肺气郁闭，宣降失司，阻于肺络，则发为肺炎喘嗽。小儿风寒感冒，侵入肺经，发为哮喘；喘息不止，面色潮红，发为肺风。肺部感染导致水湿不化，湿热互结，痰、湿、热阻闭肺络，恶性循环。中医药治疗小儿支气管哮喘合并肺炎支原体感染疗效肯定，不良反应少[16]。

益肺养阴平喘汤是基于《医醇賸义》中的益气补肺汤所成，具有养阴润肺、化痰止咳的功效。方中桑白皮泻肺平喘，利水消肿，用于治疗肺热咳嗽；《本草纲目》曰：“桑白皮专于利小水,乃实则泻其子也,故肺中有水气及肺火有余者,宜之。”桑白皮可止咳，祛痰，散瘀血；桑白皮提取物能减轻肺组织病理学变化，降低肺部炎性细胞数量及肺组织湿/干重比。浙贝母清热化痰，散结消痈，可用于风热犯肺或痰热郁肺之咳嗽；研究表明，浙贝母可以降低咳嗽强度，减少咳嗽次数。黄芩清热燥湿，泻火解毒，可治疗血热，是清肺要药；研究发现，黄芩苷可以减少一些炎症介质释放，杀菌抑菌。桔梗宣肺止咳，化痰利咽，既能治疗咽痛、鼻塞及膈气不利，又能治疗肺痈病证；桔梗提取物可以引诸药入于肺经，从而更好地发挥各药的功效。甘草是消炎止咳的良药，具有清热、补脾气、和里缓急、调和诸药的作用。枳壳不仅能镇咳、祛痰、抑菌，还可以开宣肺气、祛痰排脓。紫菀入肺经，可用于治疗咳嗽、咯痰，还具有止痛杀菌的作用。蜜百部具有润肺止咳祛痰的作用。枇杷叶清肺止咳，降逆止呕，《草本再新》载其“止咳化痰，止吐血呛血，治痈痿热毒”。炒苦杏仁可利咽喉，治喉痹，除痰唾；苦杏仁提取物能抑制咳嗽中枢，从而起到镇咳平喘的作用。

本研究结果显示，治疗组有效率明显高于对照组(P<0.05)，治疗后的中医证候积分明显低于对照组(P<0.01)，说明益肺养阴平喘汤能提高临床疗效，改善哮喘等临床症状。支气管哮喘合并肺炎支原体感染患儿机体炎症反应强烈，机体免疫功能受到严重影响，红细胞沉降率增加，肺部细菌、真菌等感染情况严重。本研究采用益肺养阴平喘汤治疗后，治疗组痰液革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、真菌均明显减少(P<0.05或P<0.01)，血清IgE、CRP、ESR水平明显降低(P<0.05或P<0.01)，且较对照组改善明显(P<0.01)，说明益肺养阴平喘汤能减少肺部细菌、真菌定植，减轻肺部炎症反应，从而修复肺部微生态环境。治疗组治疗后FVC、FEV1、MMEF均明显高于对照组(P<0.01)，说明益肺养阴平喘汤具有改善肺功能的作用。此外，治疗组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)，说明益肺养阴平喘汤能减少了西药所致的不良反应。

综上所述，益肺养阴平喘汤治疗小儿支气管哮喘合并肺炎支原体感染能提高临床疗效，改善肺功能和肺部微生态环境，减轻肺部炎症反应，减少不良反应，值得临床推广运用。