腕踝针联合核心肌群训练对腰椎骨折术后的疗效及对VAS、改良ODI、BBS评分的影响

安建坤，夏侯刚

(1.河南省直第三人民医院康复医学科，河南 郑州 450000； 2.洛阳正骨医院，河南 洛阳 471002)

腰椎骨折是临床常见的脊柱骨折类型之一，大多由车祸、高处坠落、跌坐等原因造成，可引起腰椎疼痛、肿胀畸形、腰部活动受限等症状，严重者还可引起下肢感觉消失、大小便失禁，甚至截瘫[1-2]。目前，临床治疗腰椎骨折的方法有非手术治疗和手术治疗，不伴有神经损伤的稳定性骨折通常采用非手术治疗，而对于不稳定性骨折则需尽早进行手术治疗，以便早期纠正腰椎畸形，并恢复脊柱稳定性，解除脊髓压迫，避免进一步损伤，改善患者临床症状[3-4]。腰椎手术对机体产生的创伤较大，患者术后疼痛感较强，且往往遗留平衡能力差、腰椎功能恢复不佳、步态异常等后遗症，降低患者的生活质量[5]。因此，有必要采取一定措施对腰椎骨折术后患者进行干预，减轻患者术后疼痛程度，促进其骨折愈合，改善运动功能。西医常采用功能锻炼的方式对腰椎骨折术后患者进行干预，其中核心肌群训练以患者腰背肌力训练为主，可增强脊柱周围力量及脊柱稳定性结构，并能加速局部血液循环，减少肌肉粘连，对于减轻腰背部肌肉萎缩、促进腰椎功能恢复具有重要作用[6]。但该方法对于患者术后疼痛的缓解有一定局限性，还需采取其他方法联合干预。中医学对骨折的治疗历史悠久，早在《黄帝内经》中就有“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”的论述，认为筋骨不同，气滞血瘀是导致腰椎骨折患者术后疼痛、功能恢复不佳的重要原因[7]。腕踝针作为中医特色疗法，可疏通经络，改善局部血液循环，促进炎症因子及刺激性物质排出，缓解患者术后疼痛程度，并能促进骨细胞分化与增殖，缩短骨折愈合时间，改善机体腰椎功能[8]。2020年1月—2021年12月，笔者观察腕踝针联合核心肌群训练对腰椎骨折术后的疗效及对VAS、改良ODI、BBS评分的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省直第三人民医院收治的腰椎骨折患者92例，按照随机数字表法随机分为治疗组与对照组。治疗组46例，男25例，女21例；年龄29～53岁，平均(41.50±5.32)岁；疾病类型为A型者17例，B型13例，C型16例；骨折时间1～5 d，平均(3.11±1.12) d；合并糖尿病者4例，高血压6例。对照组46例，男27例，女19例；年龄29～52岁，平均(41.00±5.37)岁；疾病类型为A型者19例，B型14例，C型13例；骨折时间1～5 d，平均(3.17±1.16) d；合并糖尿病者6例，高血压8例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过河南省直第三人民医院伦理委员会审核通过，并获得患者知情同意。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《外科学》[9]中腰椎骨折的相关标准，存在明显外伤史，受伤部位疼痛，活动受限，站立或翻身困难。经过腰椎CT、X线摄片等检查确诊。

2.2 中医辨证标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[10]中相关标准，辨证属气滞血瘀型。症见：局部肿痛，隆突，压痛明显，有纵向叩击痛，常伴有脊髓损伤；舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或涩。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断和中医辨证标准者；②不稳定性骨折者；③于医院首次接受腰椎手术治疗，且手术成功者；④腕踝部皮肤血运良好者。

3.2 排除病例标准

①腰椎陈旧性骨折者；②局部皮肤有破损，无法进行腕踝针治疗及核心肌群训练者；③存在急慢性感染性疾病者；④合并其他部位骨折者；⑤骨折前存在肢体残疾者。

4 治疗方法

两组均采用后路减压椎间融合内固定术治疗，术后进行常规伤口处理，床上被动运动、主动运动、翻身、坐起等功能锻炼。在此基础上，对照组进行核心肌群训练。(1)术后2周内进行深呼吸训练和五点支撑法训练。①深呼吸训练：患者取仰卧位，手臂置于身体两侧，用鼻子缓慢而深长地深吸气，同时将腹部慢慢鼓起，保持腹肌舒张，呼气时使腹部最大限度地内收，胸部保持不动，保持腹肌收缩，将气体持续缓慢呼出，一吸一呼控制在15 s左右为1个完整训练，10个为1组，3～5组/d。②五点支撑法训练：指导患者取仰卧屈膝位，将双肘、双足及头部作为支撑点，腹部用力做挺腹伸腰动作，使身体呈拱桥状，保持脊柱中立位，坚持10 s后于2 s内缓慢放下，然后休息5 s，以上整个动作为1个完整训练，10个为1组，3～5组/d。(2)术后2～4周进行拱桥训练、单侧拱桥训练和侧桥训练。①拱桥训练：患者取仰卧位，双侧膝关节、肘关节屈曲，以双足及头部为支撑点，腹部用力做挺腹伸腰动作，使身体呈拱桥状，保持脊柱中立位，坚持10 s后于2 s内缓慢放下，然后休息5 s，以上整个动作为1个完整训练，10个为1组，3～5组/d。②单侧拱桥训练：患者取仰卧位，双侧肘关节屈曲，一侧膝关节伸直，另一侧膝关节屈曲，以双肘、单足及头部为支撑点，腹部用力做挺腹伸腰动作，使身体呈拱桥状，保持脊柱中立位，坚持10 s后于2 s内缓慢放下，然后休息5 s，双足交替支撑1次为1个完整训练，10个为1组，3～5组/d。③侧桥训练：患者先取右侧卧位，双下肢并拢，右侧下肢外展90 °，屈肘90 °，左上肢伸直放于体侧，以右侧肘部及足部支撑全身，使身体呈侧拱桥状，保持脊柱中立位，坚持10 s后于2 s内缓慢放下，然后休息5 s，两侧交替进行1次为1个完整训练，10个为1组，3～5组/d。(3)术后4周后进行巴氏球牵伸训练和巴氏球平衡训练。①巴氏球牵伸训练：患者取仰卧位，将上下肢屈髋屈膝置于巴氏球上，双上肢外展90 °，上肢与身体躯干保持不动，下肢随巴氏球向一侧运动至最大范围时保持10 s，然后回到起始位，再反方向完成该动作为1个完整训练，10个为1组，3～5组/d。②巴氏球平衡训练：患者取俯卧位，将巴氏球置于腹部下方，身体呈中立位，左手与右脚两点支撑，右手与左下肢平举，坚持10 s后放松5 s，再反方向完成该动作为1个完整训练，10个为1组，3～5组/d。

治疗组在对照组治疗基础上进行腕踝针干预。患者取仰卧位，身体处于放松状态，根据分区取穴的原则，将腕关节与踝关节分别分为6个纵行区带，其中腕关节约在腕横纹上两横指(相当于内关、外关)一圈内，从掌面尺侧起至桡侧，依次分为上1、上2、上3、上4、上5、上6，踝关节约在内、外踝高点上三横指(相当于悬钟、三阴交穴)一圈处，自跟腱内侧处起向前转至外侧跟腱，依次分为上1、上2、上3、上4、上5、上6。根据患者腰痛及下肢功能异常等症状，选择踝下4、下5、下6为进针点。选用直径为0.25 mm、长度为40 mm的一次性毫针(由固始县华源针灸针厂生产)，将所需针刺区域进行常规消毒后，手持针柄，使针体与针刺区域表皮呈30 °向远心端快速刺入皮肤，然后将针放平，使针体沿皮下缓慢推入约35 mm深度，感觉针下松软感且患者无疼痛及酸麻肿胀感后，将针体轻轻放平，使针体自然下垂并贴近于皮肤表面，使用胶带固定，留针30 min后出针，1次/d。

两组均连续干预3个月后判定疗效。

5 观测指标及方法

①疼痛程度。分别于干预1 d及干预1周、1个月、3个月复查时，采用视觉模拟评分法(VAS)[11]评估患者腰椎疼痛程度，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。分数越高，表明疼痛越剧烈。②腰椎功能。采用改良Oswestry功能障碍指数(ODI)[12]评估患者干预1周、1个月、3个月复查时的腰椎功能，量表共10个条目，满分0～50分。分数越低，表明患者腰椎功能障碍越轻。③平衡功能。分别于干预1周、1个月、3个月复查时时，采用Berg平衡量表(BBS)[13]评估患者平衡功能，量表共14个条目，每个条目0～4分，总分值为0～56分。分数越高，表明患者平衡功能越好。④步行功能。分别于干预1周、1个月、3个月复查时，采用三维步态分析仪检测患者跨步长和步频。

6 疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[10]中相关内容评估患者干预3个月时的临床疗效。治愈：椎体大部分恢复正常形态，骨折愈合，腰部无不适，截瘫消失，功能完全或基本恢复。好转：骨折愈合，胸腰痛基本消失，腰椎骨折段外观及椎体形态较治疗前改善，截瘫好转。未愈：局部疼痛，局部畸形无改变，截瘫无改善，功能障碍。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经χ2检验，χ2=5.06，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组腰椎骨折术后患者疗效对比 例

8.2 两组干预后VAS评分对比

两组患者干预1 d时VAS评分对比，差异无统计学(P>0.05)；干预1周、1个月、3个月时，两组患者VAS评分均呈下降趋势，且治疗组各时点VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组腰椎骨折术后患者干预后VAS评分对比 分，

8.3 两组干预后改良ODI评分对比

两组患者干预1周时的改良ODI评分对比，差异无统计学(P>0.05)；干预1个月、3个月，两组改良ODI评分呈下降趋势，且治疗组各时点改良ODI评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组腰椎骨折术后患者干预后改良ODI评分对比 分，

8.4 两组干预后BBS评分对比

两组患者干预1周时的BBS评分对比，差异无统计学(P>0.05)；干预1个月、3个月，两组BBS评分呈上升趋势，且治疗组各时点BBS评分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组腰椎骨折术后患者干预后BBS评分对比 分，

8.5 两组干预后步行功能对比

两组患者干预1周时的跨步长和步频对比，差异无统计学(P>0.05)；干预1个月、3个月，两组跨步长及步频值呈上升趋势，且治疗组各时点跨步长及步频均优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组腰椎骨折术后患者干预后步行功能对比 分，

9 讨 论

从生理特性上看，腰椎活动度大，稳定性较差，当高能量应力传递至该区域时极易导致骨折的发生，引起腰椎畸形、肿胀、疼痛[14]。外科手术是治疗腰椎骨折的有效治疗手段之一，能够有效纠正脊柱畸形，减少脊柱活动度的消失，促进患者腰椎功能恢复[15]。但手术操作会加重机体创伤及疼痛程度，部分患者因耐受性较差，术后卧床时间较长，并发症较多，容易影响腰椎的功能恢复，增加跌倒、再次骨折的风险发生[16]。因此，如何在术后有效减轻腰椎骨折术后患者疼痛程度，促进腰椎功能恢复是临床关注的重点。

相关研究表明，腰椎骨折患者尽早进行康复锻炼和提高肌力以提高患者术后恢复效果[17]。核心肌群是脊柱关键的动力稳定结构，核心肌群训练将力量、稳定性、平衡能力等训练融为一体，对脊柱核心肌群及深层小肌群进行训练，可有效增加脊柱的稳定性，促进患者术后恢复。有研究表明，中西医辅助联合干预可提高骨折术后患者的功能恢复，减缓疼痛[18]。腰椎骨折属中医学“腰骨损断”范畴，认为筋骨断裂会损伤患者经络与气血，致使经络瘀堵，气血亏虚，血运不畅，筋骨失养，难以愈合。且《难经》中曰：“四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨瘘不能起于床。”认为机体“以骨为支架，以筋为联结”，骨为筋提供附着点与着力点，筋为骨提供连接与动力，两者相互影响。因此，治疗骨伤时在复位骨折断端的同时还需注意通经活络、活血化瘀[19-20]。针灸是中医学的重要组成部分之一，是针法与灸法的总称，其中腕踝针是从腕部与踝部取相应的点进行皮下针刺来治疗疾病的一种针法，对各种疼痛、腰肌劳损、急性腰扭伤等均有较好治疗效果。因此，推测将腕踝针联合核心肌群训练治疗腰椎骨折术后可提高患者临床疗效，促进疾病转归。

腰椎骨折患者由于脊柱力学改变，为了保持身体平衡，肌肉会长时间地收缩，从而引起痉挛性疼痛。且患者术后腰椎不稳，腰椎旁肌张力较高，血液循环不良，新陈代谢水平较低，炎性物质和致痛物质无法及时吸收与排出，也容易损害神经和肌肉，引起疼痛，容易延长患者术后卧床时间，降低治疗依从性。本研究观察两组患者临床疗效及疼痛程度，结果显示，两组患者可提高临床疗效，显著减轻患者疼痛程度。分析原因，核心肌群训练根据患者术后不同时段实施不同干预训练方法，术后2周内进行深呼吸，有利于锻炼患者肺功能，预防坠积性肺炎的发生，并能训练呼吸肌与膈肌，调整腹内压平衡，减轻因术后呼吸姿势不正确或腹压不平衡所引起的疼痛感。五点支撑法训练属于低负荷等长收缩训练，对机体产生的负担较小，可在术后早期加强患者背伸肌、背部深层稳定肌和髋伸肌肌力，保持脊柱中立位，帮助脊柱重建稳定性与平衡性，从而使腰椎骨折部位肌肉受力均衡，减轻因肌肉收缩过度出现痉挛而引起的疼痛感，并能减轻术后早期因康复锻炼强度过大而产生的疼痛感[21]。术后2周以后，循序渐进地增加拱桥、单侧拱桥、侧桥训练，可从不同角度加强背伸肌、稳定肌、腹肌、屈髋肌、腰方肌肌力，增加肌肉弹性，进一步增加脊柱的稳定性，减轻骨折椎体所承受的负荷，进而减轻痛觉神经受到卡压所引起的疼痛症状。在此基础上对患者踝部主导疼痛的踝下4、下5、下6区进行针刺，可调整相应部位经络及脏腑功能，疏通经络，促进气血运行，达到“通则不痛”的目的[22]。此外，采用腕踝针进行皮下浅刺还可刺激机体释放镇痛物质，促进局部血液循环，加快新陈代谢，促进致痛物质吸收与排出，从而缓解局部疼痛。将腕踝针与核心肌群训练联合干预，可通过不同作用机制发挥作用，显著改善患者疼痛程度[23]。

本研究采用腕踝针联合核心肌群训练干预可显著改善腰椎骨折术后患者腰椎功能、平衡功能及步行功能。分析原因，核心肌群训练早期对患者进行深呼吸及五点支撑训练，可充分锻炼患者呼吸肌、膈肌及腰背伸肌肌力，并能利用患者躯干重力与杠杆原理使脊柱保持稳定的背伸状态，通过被拉紧的前纵韧带及椎间盘纤维环的张力使椎体逐渐被牵张开，矫正骨折畸形，使椎体高度得以恢复，并能预防肌肉废用性萎缩，代偿部分腰椎负重功能，增加腰椎稳定性，促进患者腰椎功能恢复。术后2～4周为腰椎损伤的缓解期，此时对患者进行拱桥训练，可从后方增加患者背伸肌及稳定肌肌力，单侧拱桥训练可从前方增加患者屈髋肌腹肌肌力，侧桥训练可从两侧加强患者腹部外斜肌、内斜肌、腰方肌等肌力。术后4周以后，在巴士球的辅助下制造不稳定的平面，使机体在非稳态状态下进行平衡、牵伸及俯卧支撑训练，可使椎体前方及盆骨的稳定肌得到激活，使椎体保持在一个平衡受力范围，并能牵伸腰背部后方的肌肉群，更好地训练人体深层的小肌肉群，改善神经组织对多块肌肉的支配与调控能力，从而有效提高椎体活动度，改善机体平衡功能与步行功能[24]。在整个核心肌群训练过程中，训练难度与强度由小至大，支撑面由大到小，由闭链运动向开链运动转变，由静态向动态转变，并从稳定的平面逐渐过渡到不稳定的平面，在保护患者安全的情况下对其核心肌群进行有效锻炼，有利于增加患者对训练内容的接受程度与耐受性，提高训练依从性，确保训练效果，促进腰椎功能、平衡功能及步行功能的改善。腕踝针针刺腕踝部相应区域可促进局部血液循环，使骨折处毛细血管、成纤维细胞增生明显活跃，增加骨折部位血供，促进骨折部位愈合，改善患者腰椎功能。腕踝针针刺还能提高机体对矿物质和微量元素的吸收及生物利用率，并能激活成骨细胞，促进破骨细胞凋亡，增强骨再生能力，从而促进骨折愈合，改善患者腰椎功能、平衡功能及步行功能[25]。此外，腕踝针针刺还能降低骨骼肌细胞内钙离子活度值，恢复肌细胞内钙离子的正常代谢，改善肌细胞功能，促进受损软组织修复，并能促进局部血肿吸收、减轻机体疼痛，使患者尽早进行功能锻炼，从而改善肢体腰椎功能、平衡功能及步行功能。

综上所述，腕踝针联合核心肌群训练治疗腰椎骨折术后患者能显著减轻患者疼痛程度，改善腰椎功能、平衡功能及步行功能。但本研究也存在一定局限性，如纳入的研究对象均为60岁以下，未观察腕踝针联合核心肌群训练对60岁以上老年腰椎骨折患者的干预效果，今后还需进行进一步研究分析。