不同留针时间对寒湿型腰椎间盘突出症疗效的影响

陈 亮

(平顶山市中医医院针灸科，河南 平顶山 467099)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是由于各种原因导致的纤维环破裂、髓核突出，使腰椎间盘出现退行性改变[1]。LDH患者常出现腰痛或腰骶部疼痛等症状, 可伴有患侧放射性坐骨神经痛, 或下肢感觉障碍, 活动受限，影响患者的正常生活和工作[2-3]。目前，治疗此病的主要方法是手术和保守治疗两种[4]，大多数患者可采取保守治疗，约不超过10%的患者需用手术方法治疗[5]。针刺治疗LDH临床疗效显著，无不良反应[6-7]。笔者临床针刺治疗LDH时常规留针时间为30 min，发现部分患者主动要求延长留针时间，为探讨不同留针时间对本病疗效差异的影响。2018年3月—2020年10月，笔者分别采用针刺留针30 min和留针45 min治疗寒湿型腰椎间盘突出症患者各30例，总结报道如下。

1 一般资料

选择平顶山市中医医院针灸科门诊就诊的寒湿型腰椎间盘突出症患者60例，按1∶1的比例随机分为两组。治疗组30例，男15例，女15例；年龄最小23岁，最大63岁，平均(43.47±10.82)岁；病程最短0.5个月，最长21个月，平均(9.11±5.02)月。治疗组30例，男14例，女16例；年龄最小21岁，最大60岁，平均(41.38±11.17)岁；病程最短1个月，最长19个月，平均(8.27±4.87)月。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]和《脊柱外科学》[9]标准。①有腰部慢性劳损史。②腰部疼痛，向臀部和(或)下肢放射。③查体：腰椎横突、棘突旁压痛明显，直腿抬高试验(Lasegue试验)阳性。④X线片示：腰椎前凸减少，椎间隙变窄。⑤CT示：椎间盘突出或膨出。

2.2 中医辨证标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[10]《22个专业95个病种中医临床诊疗方案》[11]和《针灸临床学》[12]中寒湿型腰痛的辨证要点进行诊断。①腰部有受寒史；②腰部冷痛、酸重，得温痛减，或疼痛连及臀腿，或拘挛不可俯仰；③舌淡，苔白腻，脉沉紧或沉迟。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断和中医辨证分型标准者；②年龄20～65岁者；③无针刺禁忌证，能按时完成治疗者;④同意参加本次试验，签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①由外伤引起者；②妊娠期、哺乳期妇女；③病情严重影响大小便者；④畏惧针刺不配合者。

4 治疗方法

两组均给予针刺治疗，主穴：双侧肾俞、大肠俞、委中、命门、腰阳关、夹脊穴(只选取病变椎体及上下各1个椎体两侧的夹脊穴)[12]。操作方法：患者俯卧治疗床上，暴露腧穴，常规消毒后，选取直径为0.35 mm，长度为50 mm的毫针(由无锡佳健医疗器械股份有限公司生产，批号192844)，沿皮肤垂直进针，针刺上述相应腧穴。一般情况下刺入深度为20～40 mm，以得气为度，针刺深度可依据患者的肥瘦、年龄、体质、病情而定。针刺得气后对照组留针30 min，治疗组留针45 min。两组均每天针刺1次，连续7次为1个疗程，疗程间休息2 d，治疗2个疗程后判定疗效。

5 观测指标与方法

5.1 日本骨科协会(JOA)评分

按照参考文献[13]的标准。分别于治疗前、治疗1个疗程、治疗结束后，记录并对比JOA评分变化，评定患者主观症状、客观体征、日常生活工作能力、膀胱功能4个方面情况，评分越低，病情越轻。

5.2 视觉模拟评分法(VAS)评分

按照参考文献[14]的标准。选取1条长10 cm的标尺，从0～10标出刻度，0为无痛，10为疼痛剧烈、难以忍受，让患者分别于治疗前、治疗1个疗程、治疗结束后，根据自身疼痛感觉在标尺上指出代表疼痛程度的数据，记录并对比VAS分数变化，评定患者腰部疼痛情况。

6 疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[10]。治愈：腰腿痛等自觉症状消失，直腿抬高试验达70°以上，恢复正常工作。显效：腰腿痛等自觉症状基本消失，直腿抬高试验接近70°，基本恢复工作。有效：症状部分消失，活动轻度受限，可担任较轻工作。无效：症状、体征无改善，不能胜任工作。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=1.76，P>0.05，差异有统计学意义，说明两组疗效相当。见表1。

表1 两组寒湿型腰椎间盘突出症患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后VAS评分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的VAS评分均明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)；与对照组治疗后对比，治疗组在治疗1个疗程后VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)；两组在治疗第2个疗程后VAS评分对比,差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组疗效相当。见表2。

表2 两组寒湿型腰椎间盘突出症患者治疗前后VAS评分对比 分，

8.3 两组治疗前后JOA评分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的JOA评分均明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)；与对照组治疗后对比，治疗组在治疗1个疗程后JOA评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)；两组在治疗第2个疗程后JOA评分对比,差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组疗效相当。见表3。

表3 两组寒湿型腰椎间盘突出症患者治疗前后JOA评分对比 分，

9 讨 论

腰椎间盘突出症属于中医学“痹证”“腰腿痛”等范畴。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”明确指出引起痹证的主要外因为风、寒、湿之邪。对于寒湿型腰椎间盘突出症的病因，风寒湿之外邪显得尤为重要。本病的病机[12]为：风寒湿邪侵袭经络，气血运行不畅所致。有研究报道[15]：认为本病是由于椎间盘突出压迫神经根以后使静脉回流受阻，从而导致神经根的水肿充血，继而各种介质释放，刺激神经根引起炎症反应，主要表现为腰部及沿受累的坐骨神经分布的下肢疼痛。针刺疗法在治疗腰椎间盘突出症疗效确切，为治疗该病常用的方法[16]，对于寒湿型腰椎间盘突出症针灸治疗疗效显著[17-18]；但不同留针时间对本病有何疗效差异，少有报道。笔者运用延长留针时间(45 min)治疗寒湿型腰椎间盘突出症，治疗1个疗程后在改善VAS评分、JOA评分方面均有明显优势，综合分析如下。

其主要病变的经脉为督脉和足太阳膀胱经。《黄帝内经》对于经脉循行和临床病症均有记载，如《素问·骨空论篇》言：“督脉者……侠脊抵腰中，入循膂络肾。”《灵枢·经脉》对足太阳膀胱的循行路线和腰腿部疼痛症状均有详细描述。上述两经在循行部位都经过腰部，肾俞、大肠俞、委中属足太阳膀胱经，命门、腰阳关属督脉，所取两经腧穴及夹脊穴均为局部取穴,“腧穴所在，主治所在”[19]。现代研究表明：针刺足太阳膀胱经腧穴可以对脊神经脊膜支以及脊神经受累节段产生相应刺激，加快脑啡肽等释放神经递质，达到镇痛目的[20]；针刺疗法还能够改善血液循环和代谢水平，调节机体免疫功能，缓解临床症状[21]。

关于留针时间的研究，有人认为，取30 min是针刺获效的较佳时间[22]；但也有人认为，需根据患者具体情况而定[23]。腰椎间盘突出症有血瘀证、寒湿证、湿热证、肝肾亏虚证型的不同[10]，针刺治疗本病时，留针时间根据证型不同应当有所区别，具体留针时间临床报道较少。尤其对于寒证、热证的不同，留针时间长短亦不同，《黄帝内经》中多有记载，如《灵枢·九针十二原》曰：“刺诸热者，如以手探汤；刺寒清者，如人不欲行。”《灵枢·邪气脏腑病形》和《灵枢·经脉》均有论述。从上述文献记载可知针刺寒湿型腰椎间盘突出症时与其他证型相比，当适当延长留针时间。

临床针刺治疗本病时，留针时长一般为30 min。部分患者反映在留针时腰部较为舒适，疼痛感觉缓解明显，认为延长留针时间能够起到更好的临床效果，便提出延长留针时间的要求。经本次试验证实：在第1个疗程治疗时，延长留针时间至45 min(治疗组)较留针时间30 min(对照组)在改善疼痛和腰椎功能方面效果更显著(P<0.05)；而第2个疗程治疗后，治疗组和对照组的各方面效果基本相当(P>0.05)。由上述结果可知，在起病初期为了达到更好的缓解症状及改善功腰椎能的目的可以适当延长留针时间；在第2个疗程治疗开始，留针30 min和45 min均能起到较好的临床疗效。在本次临床试验中，由于受客观条件限制，还存在有很多需要改进的地方：①选取患者例数比较少，代表性不足；②仅设有两组留针时间，临床观察效果有限；③患者对指标量表评分理解力不同，容易增加误差；④缺乏后期随访，可能会由此导致结果的代表性不足。以后将设计更加严谨、更加科学的临床试验研究，采用大样本、多组不同留针时间、量表客观的评定，进行随访，以更好地寻找出治疗寒湿型腰椎间盘突出症的最佳针刺留针时间。