中医外治疗法在儿童咳嗽变异性哮喘中的运用价值*

李盼盼，吴力群，聂 力，洪婧瑜

(1.北京中医药大学，北京 100029； 2.北京中医药大学东方医院儿科，北京 100071)

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其主要临床表现，常于夜间及清晨咳嗽明显[1]。CVA是慢性咳嗽的最主要病因，约占41.95%；近年来，CVA的患病率呈上升趋势，未经治疗的患者约30%可发展为典型哮喘[2-4]。西医治疗CVA常推荐使用吸入性糖皮质激素或白三烯受体拮抗剂，但需长期服药，且患儿依从性差，若骤然停药则不利于该病的治疗[5-6]。中医外治疗法历史悠久，独具特色，加之小儿皮肤娇嫩，易于施治，患儿依从性相对较好。近年来，中医外治疗法在CVA的临床治疗中被逐渐推广运用，现将中医外治疗法在儿童咳嗽变异性哮喘的运用价值综述如下。

1 病因病机

古代医籍未明确提及咳嗽变异性哮喘之病名。《诸病源候论》曰：“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也。”所述症状与CVA相似。现代文献将该病称为“哮咳”“风咳”等。历代医家对CVA的病因病机均有不同认识，将其主要病机归为痰饮内伏、外邪引动、内外相合而发之。《活幼心书·咳嗽》云：“有风生痰，痰实不化，因循日久，结为顽块，圆如豆粒，遂成痰母……故痰母发动，而风随之，风痰渐紧，气促而喘，乃成痼疾。”可见伏痰为CVA的根本，风邪为引动伏痰、引发咳喘的主要因素。西医学认为，CVA的发病机制与哮喘类似，主要由遗传、免疫、环境等多种因素共同影响,其发病与气道炎症、气道高反应性及气道重塑等关系密切[6]。

2 中医外治法

2.1 贴敷疗法

穴位贴敷疗法最早载于《五十二病方》，其综合药物、腧穴、经络的多重效应将药效直达病所。经皮给药避免了胃肠道消化液及肝脏首过效应，同时也规避了“峰谷现象”，此外皮肤组织结构中的间层具有储存能力，可使药物进入人体组织的血液浓度曲线平缓而持久[7- 8]。小儿肌肤娇嫩，细胞外液含量较多；年龄越小，肌肤对药物的渗透性越好，效果愈明显。中药穴位贴敷疗法可有效治疗小儿呼吸系统疾病，主要通过调节免疫功能、细胞因子及神经-内分泌系统发挥作用[9]。王素梅等[10]采用芥子咳喘软贴(白芥子、延胡索、冰片等)对CVA患儿进行伏九穴位贴敷(取穴定喘、肺俞、膏肓)，疗效显著。于宙等[11]在常规西药治疗的基础上加用穴位贴敷治疗(药用延胡索、白芥子、细辛等，取穴天突、大椎、肺俞等)，结果表明，治疗后治疗组有效率优于对照组；治疗组肺功能指标[1秒用力呼气容积 (FEV1)、呼气峰流速值(PEF)、第一秒用力呼气量/最大肺活量(FEV1/FVC)]、血清免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA、IgE)及哮喘控制测试表(ACT)评分均较治疗前有所改善(P<0.05)，且优于对照组(P<0.05)。耿明霞[12]在常规治疗的基础上采用疏风化痰通络汤联合穴位贴敷(药用白芥子等，取穴定喘、天突、肺俞)治疗CVA患儿，治疗后，治疗组有效率(95.83%)显著高于对照组(77.08%)，细胞因子[血清嗜酸性粒细胞(EOS)、白细胞介素-4(IL-4)、白细胞介素-5(IL-5)]水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。温艳歌[13]在中医治疗基础上加用穴位贴敷(药用白芥子等，取穴定喘、肺俞、天突)治疗CVA患儿，疗程结束时，治疗组有效率高于对照组(P<0.05)，T细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平优于对照组(P<0.05)；随访半年，治疗组复发率低于对照组(P<0.05)。王丛礼等[14]将80例CVA患儿随机分为治疗组和对照组，对照组采用中药辨证治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用穴位贴敷(药用白芥子、延胡索、细辛等，取穴百劳、肺俞、膏肓等)联合中频离子导入治疗，结果治疗组有效率明显高于对照组(P<0.05)。综上可知，穴位贴敷疗法治疗儿童CVA有较好疗效，可改善患儿肺功能，减少炎症因子释放，调节免疫球蛋白水平，提高机体免疫力，降低预后复发率。

2.2 穴位埋线疗法

穴位埋线疗法是在中医经络腧穴理论指导下将可被人体吸收的羊肠线埋入特定穴位，植入的羊肠线在体内会产生机械、生物化学刺激的共同作用，进而产生短期速效和长期持续的疗效，从而防治疾病。羊肠线被埋入特定穴位后，持续性地刺激可疏通经络，激发经气，调整脏腑机能[15]。穴位埋线疗法有助于调控神经中枢，增强机体免疫功能，尤其在神经、内分泌、免疫系统疾病的治疗方面具有明显的疗效，其改善机体免疫状态主要是通过调节细胞免疫和体液免疫来发挥治疗作用[16-17]。老昌辉等[18]给予对照组CVA患儿沙美特罗替卡松粉吸入剂吸入治疗，治疗组采用穴位埋线(取穴肺俞、膻中、定喘)治疗，治疗2个月后，治疗组的临床疗效优于对照组(P<0.05),CD4+、CD4+/CD8+明显高于对照组(P<0.05)，IL-4、TNF-α明显低于对照组(P<0.05)。王晓燕等[19]和金继超[20]将收治的CVA患儿随机分为观察组和对照组，对照组给予孟鲁司特钠片口服，观察组在对照组治疗基础上采用微创埋线(取穴肺俞、膻中、定喘、足三里)治疗，结果表明，观察组的有效率高于对照组(P<0.05)；两组IgA、IgG均较治疗前提高，IgE、血小板活化因子(PAF)较治疗前降低，且观察组较对照组改善更明显(P<0.05)。金玉晶等[21]在口服孟鲁司特钠的基础上加用穴位埋线(取穴大椎、风门、肺俞等)治疗CVA患儿，结果显示，观察组有效率为88.89%，优于对照组的76.32%(P<0.05)；两组均能升高血清干扰素-γ(IFN-γ)水平，降低血清IL-4、IL-5水平，且观察组改善程度优于对照组(P<0.05)。此结果表明：孟鲁司特钠联合微创埋线治疗可提高CVA患儿的临床疗效，改善机体免疫力，抑制PAF过度释放，降低炎症因子指标，控制炎症反应，有效降低IgE介导的过敏反应，减少气道炎症。

2.3 针刺疗法

针刺疗法是在中医学理论指导下把针具按照一定的深度、角度刺入体内，运用捻转、提插等针刺手法刺激人体特定部位，通过脏腑经络的联系，调节人体气血阴阳的平衡，从而达到预防治疗疾病的目的[22]。针刺疗法可调整T淋巴细胞亚群水平，减少与炎性反应密切相关的细胞因子分泌，减轻支气管炎性反应[23-27]。张萍[28]在口服自拟解痉方(黄芩、川芎、紫苏子、地龙、前胡、桃仁等)的基础上采用点刺四缝穴治疗CVA患儿，结果观察组在总有效率、咳嗽症状积分及疾病复发率方面均优于对照组(P<0.05)。何萍萍等[29]给予对照组CVA患者孟鲁司特钠片口服，治疗组给予自拟疏风解痉汤(炙麻黄、苏叶、苦杏仁、防风、前胡、蝉蜕等)配合针刺治疗(取T1～T12夹脊穴)，治疗3个疗程后，治疗组有效率为93.8%，优于对照组的80.0%(P<0.05)。张妍等[30]给予对照组吸入用布地奈德混悬液联合孟鲁司特钠片治疗CVA，治疗组采用补土肃肺针刺法(取穴鱼际、尺泽、列缺、足三里、丰隆、肺俞、脾俞)，结果治疗组有效率优于对照组82%(P<0.05)，肺功能改善程度优于对照组(P<0.05)，不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。由此可知，针刺配合中药治疗CVA有较好疗效，能缓解临床症状，减少复发率。

2.4 推拿疗法

小儿推拿治疗由来已久，早在《五十二病方》中就记载了推拿治疗“婴儿瘈”和“癃”的医方，这也是我国现存最早的按摩治疗医方[31]。《幼科铁镜》根据疾病的虚实之性，结合穴位本身的寒热之性，配合补泻手法，用以治疗疾病[32]。推拿疗法可调和脏腑，益气固表，扶正固本，有利于改善机体免疫力，从整体上调理脏腑功能，减少或预防过敏性疾病[33]。轻快柔和的推拿手法可以通过刺激局部免疫器官，引起免疫应答反应，调整机体的免疫状态，提高机体免疫力[34]。YE K[35]在口服孟鲁司特钠片的基础上联合推拿(补脾经、补肾经、运内八卦等)治疗CVA，治疗4周后，治疗组有效率为92.5%，明显优于对照组的77.4%(P<0.05)。于晓慧[36]在常规治疗的基础上联合推拿手法(逆运八卦、平肝清肺、补脾等)治疗CVA患儿，治疗后，两组疾病发作间隔时间、用力肺活量、哮喘控制测试(ACT)评分均较治疗前均显著改善，且观察组改善情况优于对照组(P<0.05)，说明推拿联合孟鲁司特钠片治疗CVA可有效改善患儿临床症状，延长疾病发作间隔时间，改善ACT评分，提高患儿生活质量。

2.5 灸 法

灸法主要通过艾叶的功效，温热及通过经络的传导而起到温通气血、治病防病的作用[37]。艾灸时所发挥的药物作用借助于经络腧穴的传导对疾病的治疗产生“综合效应”[38]。艾灸可以调节T淋巴细胞亚群、血清免疫球蛋白水平，对细胞因子具有双向调节作用，正表达有利于免疫作用的因子，负表达抑制免疫作用的因子[39- 40]。熊芳[41]给予对照组CVA患儿孟鲁司特钠片口服，观察组给予艾灸(取穴肺俞、肾俞及足三里)联合抗敏解痉汤(麻黄、杏仁、苏子、地龙、蝉蜕、白僵蚕等)治疗，结果观察组IgA、IgG水平均高于对照组，IgE水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后1个月、3个月及6个月的复发率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。罗华丽等[42]给予对照组CVA患儿孟鲁司特钠片口服，治疗组给予自拟加味玉屏风汤(黄芪、白术、防风、仙鹤草、紫菀、百部、五味子等)联合艾灸(取穴肺俞、肾俞、足三里)治疗，结果治疗组有效率及肺功能改善程度均优于对照组，复发率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。由此可知，艾灸联合中药治疗CVA确有疗效，具有提高患儿免疫球蛋白水平、调节T淋巴细胞亚群水平、降低复发率的作用。

2.6 耳穴压豆疗法

《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也。”耳与脏腑经络关系密切，六阳脉行于耳，六阴脉达于耳。《厘正按摩要术》曰：“耳虽为肾窍，而五脏所结。”说明耳与脏腑生理、病理息息相关。耳廓上的特定反应区称为耳穴，具有全身的全息对应点，所以刺激耳部相应位置可疏通气血经络、调节脏腑阴阳。当机体产生疾病时，不良神经冲动在神经元之间传递，而人体的耳朵神经分布广泛，且肌肉覆盖较薄，通过介质刺激耳郭相应位置，可起到治病防病的作用[43]。王冬阳等[44]在口服孟鲁司特钠片的基础上采用固本祛风汤(太子参、山药、百合、蝉蜕、僵蚕、地龙等)联合耳穴压豆(取肺穴、支气管穴、平喘穴、风溪穴、神门穴、肾上腺穴)治疗CVA患儿，结果治疗组有效率为100%，明显高于对照组的74.19%。丁宗富[45]给予对照组CVA患儿沙丁胺醇气雾剂雾化吸入，观察组在对照组治疗基础上加用止喘汤(桑白皮、地骨皮、黄芩、知母、炙麻黄、桃仁 、杏仁、苏子等)联合耳穴压豆(取交感穴、神门穴、肺穴、枕穴、肾上腺穴)治疗，结果治疗组有效率及肺功能明显优于对照组，血清炎性因子水平较对照组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。综上可知，耳穴压豆联合中药治疗CVA患儿可缓解临床症状，改善肺功能，降低血清炎性因子水平。

3 小 结

现代中医学文献将CVA归为“风咳”“哮咳”，采用中医药辨证论治，内外合治[46]。中医外治疗法历史悠久，早在外科专著《理瀹骈文》就有“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药……虽治在外，无殊治在内也……与内治并行而能补内治之不及”的记载。外治法与内治法可互为补充，相互协调。从上述文献报道可知，中医外治法治疗CVA可有效缓解症状，具有一定的远期疗效，能降低复发率，具有改善肺功能、提高机体免疫力的作用。

中医外治疗法具有安全、经济、简便、依从性好的优点，可进行临床推广运用，但也存在一定问题。目前，关于中医外治法治疗CVA的研究成果局限于临床疗效的评估，动物实验研究鲜有报道；穴位贴敷疗法中，方药选择、穴位选取尚未统一；穴位埋线及针刺疗法虽可有效调节机体的免疫功能，但属于有创操作，治疗时可能出现局部血肿、肿胀或皮下出血等不良反应[47]；推拿、艾灸、耳穴压豆疗法虽然安全、简便、易操作，但对其作用机制的探讨甚少，穴位选取尚未规范，且艾灸和耳穴压豆疗法未出现单独治疗CVA的报道，均为联合中药进行疗效评定，其临床疗效有待进一步评估。希望在今后的研究工作中能严格按照循证医学方法进行研究，如：加强大样本、多中心的临床研究，对关于CVA的中医外治法进行系统评价；按照中医辨证分型统一用药，固定穴位，随症加减，形成系统的诊疗方案，以便于临床推广；详细记录不良反应、应对措施及转归，对其作用机制进行深入探讨。