针刺治疗急性踝关节扭伤37例*

张建立，汪利合

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

急性踝关节扭伤在临床上极为常见，占关节韧带扭伤的首位，占所有运动损伤的50%[1]。因踝关节活动超过正常活动度，关节囊、肌腱等软组织易受到外力破坏，而出现踝部肿胀、疼痛、瘀斑等，影响正常活动，如治疗不及时或不恰当，常遗留疼痛及关节不稳，继而发生骨关节炎等[2]。2016年国际踝关节联盟对踝关节扭伤提出建议：临床医疗工作者应加强宣传预防踝关节扭伤的可靠信息以降低踝关节扭伤的发生率，初步治疗以最佳恢复患足活动水平，促进组织最佳修复为原则，以有效降低扭伤后并发症和骨性关节炎发生的风险。2017年1月—2017年8月，笔者采用针刺治疗急性踝关节扭伤37例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第一附属医院急诊科收治的机型踝关节扭伤患者37例，男21例，女16例；年龄最小14岁，最大51岁；病程最短1 h，最长24 h；其中左脚(外踝扭伤16例，内踝扭伤7例)，右脚(外踝扭伤12例，内踝扭伤2例)；局部疼痛伴有跛行者6例，局部疼痛、跛行伴有肿胀瘀斑者31例。

2 诊断标准

2.1 诊断依据

按照《中医病症诊断疗效标准》[3]中关于踝关节扭伤的诊断标准。①有明确的踝部外伤史；②扭伤后踝关节即出现疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，伴跛行；③局部压痛明显，若内翻扭伤者，将足作内翻动作时，外踝前下方剧痛，若外翻扭伤者，将足作外翻动作时，内踝前下方剧痛；④X 线摄片检查未见骨折。

2.2 分度标准

按照参考文献[4]的标准。根据扭伤后的临床症状、体征及X线表现，分为I度、II度和III度扭伤。I度：踝关节肿胀、疼痛，平地行走稍显跛行，局部压痛，踝关节周径较健侧增粗1.5 cm。II度：踝关节明显肿胀、疼痛、跛行，局部压痛，皮下瘀血，踝关节周径较健侧增粗1.5～2.5 cm。III度：踝关节肿胀、疼痛、行走困难甚至步行不能，广泛瘀积、压痛，踝关节周径较健侧增粗>2.5 cm。

3 试验病例标准

3.1 纳入试验标准

①符合上述诊断标准的踝关节扭伤患者；②病程在24 h以内的急性踝关节扭伤患者；③接受门诊针灸治疗的患者；④能够完全了解疼痛视觉评分标准的患者。

3.2 排除病例标准

①排除患有其他严重疾病或伤处皮损等不适合针灸治疗的患者；②排除在针灸治疗过程中使用其他止痛类药物或其他治疗手段的患者。

4 治疗方法

给予针刺治疗，主穴：健侧小节穴(位于大指本节赤白肉际处，握拳取穴)、大陵(内踝扭伤配用)、养老(外踝扭伤配用)。配穴：患侧太溪、昆仑、解溪、三阴交、悬钟。操作方法：首先让患者选取坐位，选用直径为0.25 mm，长度为25 mm的毫针(苏州天一针灸器械有限公司生产， 170005)，常规消毒后，针刺小节穴(向鱼际方向斜刺)，内踝扭伤时配伍大陵穴(向大鱼际方向斜刺)，外踝扭伤时配伍养老穴(向肘部方向斜刺)，以出现酸、麻等针感为宜，得气后嘱患者活动踝关节，并尝试走动，待患者疼痛症状缓解后，让患者躺在治疗床上(仰卧位)，垫高患肢，针刺太溪、昆仑、解溪、三阴交、悬钟，得气后留针30 min，注意起针时摇大针孔，以有出血为妙， 1 d 1次，治疗5 d后判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 VAS评分标准

按照《临床疼痛治疗学》[5]中视觉模拟评分法(VAS)的标准，分为0～10分，由患者依据自觉疼痛程度记录。0分：无痛。3分以下：有轻微疼痛，能忍受。4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受。7～10分：有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

5.2 踝关节扭伤症状积分

踝关节扭伤症状积分(Ankle symptoms index，ASI)。评分标准如下：①关节疼痛：没有疼痛，记为0分；轻度疼痛：当活动后偶出现疼痛，休息后疼痛减轻，不影响日常工作休息，记为1分；中度疼痛：患者活动时持续疼痛，轻度影响日常工作休息，记为2分；重度疼痛：患者活动或不活动均感觉疼痛，严重影响日常工作休息，记为3分。②关节肿胀：关节形状正常，步行距离0分；关节软组织肿胀，低于骨性标志，凹陷轮廓隆起，记为1分；关节周围凹陷消失，和骨突相平，皮纹消失，记为2分；关节肿胀明显高出骨突部，甚至可有张力性水泡，记为3分。③局部压痛：没有压痛记为0分；局部稍有压痛记为1分；局部显著压痛记为2分；局部剧烈压痛记为3分。

6 疗效判定标准

按照《中医病症诊断疗效标准》[3]。治愈：踝关节肿痛消失，关节稳定，踝关节活动功能正常。好转：踝关节疼痛明显减轻，轻度肿胀或皮下瘀斑，步行欠力，酸痛。未愈：踝关节疼痛无改善，关节不稳定，活动受限。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 疗效结果

治愈12例，好转25例，未愈0例，有效率为100.0%。

8.2 治疗前后VAS评分对比

VAS评分治疗前平均(4.87±1.03)分，治疗后平均(1.63±0.21)分，与治疗前对比，差别有统计学意义(P<0.01)。

8.3 治疗前后ASI评分对比

ASI评分治疗前平均(11.07±0.13)分，治疗后平均(4.31±1.02)分，与治疗前对比，差别有统计学意义(P<0.01)。

8.4 治疗前后疼痛、肿胀、压痛指数对比

见表1。

时 间例数疼痛肿胀压痛治疗前372．07±0．172．31±0．252．63±0．66治疗后370．24±0．33∗∗0．92±0．14∗∗0．82±0．37∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01

9 讨 论

急性踝关节扭伤是急诊科门诊较为常见的组织损伤，多因患者在日常生活或体育锻炼过程中不慎踏空、跌倒导致踝部过度内外翻，致使躁关节周围韧带、肌键的过度牵拉、撕裂或部分断裂，局部有出血、血凝块、失活的细胞等[6]。临床可见患足局部瘀血、肿胀、疼痛，在一定时期内丧失活动能力，严重影响正常的生活工作。一部分患者缺乏对该病的正确认识，认为无需治疗，待自然恢复，往往会遗留诸多后遗症状，最终导致踝关节骨关节炎的发生。国外的研究数据显示：具有踝关节扭伤史的患者会至少持续一次的额外扭伤[7-8]，且扭伤后的复发率较高[9]。临床上及时正确的治疗不仅能够促进患足恢复正常功能，还可以有效减少后遗症状，降低复发率和踝关节慢性劳损的风险[10]。可见，急性踝关节扭伤的首次治疗至关重要。

目前，西医学在扭伤24 h内建议冷敷并制动以减少渗出，24 h后建议热敷并给予止痛消炎、活血化瘀类药物。但患者恢复周期较长，且恢复后多遗留酸痛、沉困等不适症状，难以达到最满意的治疗效果。中医药治疗软组织损伤疗效显著[11]，中医学中并无急性踝关节扭伤的具体记载，根据其临床症状，本病属于“筋伤”范畴。文献《血证论》载:“凡跌打未破皮者，其血坏损。伤其肌肉，则肿痛……凡是疼痛，皆淤血凝滞也。”可见关节急性扭伤，是因局部气血运行受阻，脉络不通，血不循经，溢于脉外，积于皮下，而出现局部疼痛、肿胀、活动受限等症状[12]，又“气伤痛，形伤肿”“不通则痛”，因此该病主要病机为气滞血瘀，脉络淤阻。《灵枢·本脏》称：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”因此该病当以和血为关键。

针刺疗法是中医学的瑰宝，在通经活络镇痛方面具有显著优势，是治疗筋伤类疾病最有效的方法之一。笔者根据中医学整体观念，并按照《黄帝内经》“病在下者取之上”“善用针者……以右治左，以左治右”的取穴原则，选取健侧小节穴、大陵、养老为主穴，小节穴见于董氏奇穴，由杨维杰先生[13]首先运用于急性踝关节扭伤的治疗，经长期临床验证，小节穴治疗该病有针入痛止良效，思其理论源由，“足太阴之筋，起于大指之端内侧，上结于内踝”“足太阳之筋，起于足小指，上结于踝，邪上结于膝，其下循足外踝”，可知内外踝关节的筋伤实质是足太阴经和足太阳经经筋的损伤，而小节穴位于手太阴肺经上，肺、脾同属太阴，肺又与膀胱别通，故针刺小节穴治疗内外踝关节扭伤当有神效。再根据经络全息理论，可知踝关节与腕关节相对，因此可选用腕部腧穴治疗踝部病症。大陵为心包经输穴，输主体重节痛，养老穴为小肠经郄穴，阳经郄穴主治急性痛症，且“诸痛疮疡皆属于心”，心有邪，心包代之，心与小肠相表里，故针刺大陵、养老具有清心镇痛的作用，又大陵与内踝相对，养老与外踝相对，因此内外踝扭伤当辨位选用。已有临床研究[14-15]证实：大陵、养老具有理气止痛、舒筋活络之功，治疗急性踝关节扭伤疗效确切。在针刺的同时，要求患者适当活动患足，本病虽然无明显的X线异常，但常有微小的关节或筋脉移位[12]，活动患足以使气至病所，使患足局部轻微错位的筋脉恢复常态，以减轻疼痛。然后再行针刺患足局部太溪、昆仑、解溪、三阴交、悬钟5穴，以疏通患足经络气血，达到活血消肿的目的。因太溪、昆仑、解溪是治疗足踝病症的重要穴位，主治足踝肿痛，《扁鹊神应针灸玉龙经》载：太溪、昆仑，最疗足肿之逆；三阴交为足三阴经交会穴，经脉所过，主治所及，内踝扭伤选用三阴交，可活血化瘀消肿止痛；悬钟穴位于外踝之上，治疗踝关节及其周围组织损伤疗效显著。《针经标幽赋》载：悬钟、环跳，华佗刺躄足而立行。因此以上诸法合用，共奏疏筋通络，理气活血之效，疗效自当显著，可以作为急诊科治疗急性踝关节扭伤的首选方案。

总之，临床医生应加强对急性踝关节扭伤的重视，采取最佳的预防治疗措施，及时有效的改善症状，促进组织修复，降低踝关节扭伤的复发率，进而降低踝关节骨性关节炎发生的风险。且中医学在治疗急性关节组织损伤方面的优势有待进一步挖掘探索，以使其在急诊科得到更广泛的使用。

10 参考文献

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