对支气管扩张症从痰论治的研究探讨*

施丁莉，李素云，王至婉，蔡坤坤

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

支气管扩张症(Bronchiectasis，简称支扩)是各种原因引起支气管树病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复咳嗽、咳痰，或伴有咯血，可导致呼吸功能障碍和肺源性心脏病[1]。支扩按其发病的不同临床表现可归为中医学“肺痈”“咳嗽”“咳血”范畴[2]。痰不仅是疾病发生过程中的病理产物，还可以作为参与疾病形成的病理因素。痰存在于几乎所有的支扩病例中[3]，其在支扩急性加重期和缓解期均占有非常重要的地位，也是导致患者咳嗽、咳痰及其他临床症状的重要原因。笔者从痰的角度探讨支扩的证治规律，以期有助于临床更进一步认识支扩，提高临床治疗水平。

1 基础理论

痰是由机体水液代谢障碍所形成的病理性产物，可分为有形之痰和无形之痰。有形之痰即视之可见、听之有声，如咳嗽吐痰、喉中痰鸣音等；无形之痰是指只见其征象、不见其形质的痰病，如中医学的眩晕、癫狂及西医学的冠心病、高脂血症等疾病。支扩患者所涉及的痰主要是狭义的痰，即外感六淫或脏腑内伤导致体内气机升降失调，津液停聚在肺和气道而为痰。

肺主气，司呼吸，主行水，朝百脉，主制节。宣发肃降为肺气的基本运行方式。《素问·决气篇》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”指出肺之宣以养皮毛，肺之肃(降)以主鼻窍，一宣一降主机体一身气机。肺调控一身之气的运动，进而影响血液、津液的输布及运行，正如《素问·灵兰秘典论篇》云：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺气的宣发和肃降作用促进水液的输布与代谢，故言“肺主行水”。又因肺有“华盖”之称，在五脏六腑中位置最高，且参与一身水液代谢的调节，故汪昂言：“肺为水之上源。”

痰的产生和肺、脾、肾等脏腑关系密切，其中尤以肺为重要。肺为贮痰之器，主一身之气。肺气宣发则气机畅，肺气肃降则五脏六腑皆受脾精濡养。气属阳，水属阴，阴性物质的运化必依赖于阳气的温化作用，气行则水自行，故肺气旺盛，宣发肃降功能正常，则机体水液流畅[4]；反之，肺气行水功能失常，导致脾传输到肺的水液不能正常散布，则聚而为痰，蕴积肺内，故“肺为贮痰之器”。此外，外邪袭肺入内而化热、化燥或化火，以及内生火热灼肺，均可炼液成痰；脾主运化水湿，脾运不健则水湿不化，停于体内，若停聚于肺，与风、火、寒、热等邪气相搏，则聚而为痰；肾阳为一身阳气之本，肾阳的温煦作用促进水液的代谢，肾阳不足，水液不得蒸化，则聚而为痰。故“肺为贮痰之器”的理论既指肺脏本身之痰，又涉及脾肾之痰上渍于肺。此与西医学单纯认为“痰是肺部炎性渗出物或气道分泌物”的理论不尽相同。从支扩的病理机制和临床常见症状来看，中医学的这种认识有利于启发人们重新认识和防治支扩。

2 临床治疗

支扩最常见的症状是咳嗽(>90%)，常伴有咳痰(75%～100%)，痰可以是黏液性的、黏液脓性的或脓性的，合并感染时痰量常显著增加，可呈黄绿色脓痰，重症患者的痰量可达每天数百毫升[1]。由此可见,痰多既是支扩的主症，又是众多矛盾中的主要矛盾。西医常采用积极抗感染、减少炎性渗出的方法以减少和控制痰量，但效果欠佳。因此，以中医学理论为基础的辨证论治显得尤为重要。临床上，从痰论治支扩具体分为清热化痰法、燥湿化痰法、补气健脾化痰法、温阳化痰法等。

2.1 清热化痰法

支扩主要表现为咳吐脓痰或痰中带血，多因痰热较盛，痰、热、瘀互结而致病，因此，痰壅、热凝为其主要病因，并且贯穿于整个病程。治宜清肺热、化痰浊，以清热化痰为先，痰瘀化则肺气复，疗效现[5]。研究[6]表明：采用具有清肺化痰、逐瘀排脓功效的加减千金苇茎汤治疗支气管扩张症伴感染痰热郁肺证，临床疗效显著，可明显改善患者咳嗽、咯痰、口干、便秘等临床症状；此外，加减千金苇茎汤还可有效降低支扩患者血清IL-8含量，从而调节炎症反应。另有研究[7]证实：在常规西医治疗的基础上加用具有清热化痰消痈功效的苇金消痈汤治疗痰热壅肺型支扩急性加重期，不仅疗效显著，还能缓解患者临床症状，改善肺功能和血气指标，这可能与苇金消痈汤能抑制痰液、降低血清MMP-9水平及上调血清TIMP-1水平有关。孙锦贤等[8]以清热化痰法(桔芩汤)联合常规疗法为治疗组，与常规治疗对照组对比，结果显示：治疗组有效率为89.09%，对照组有效率为70.90%，两组疗效对比，治疗组优于对照组(χ2=5.68，P<0.05)，且治疗组治疗后肺通气功能的改善优于对照组(P<0.05)。此表明：清热化痰法可明显改善支扩患者的临床症状，提高临床疗效，且能在一定程度上改善支扩患者的肺功能。

2.2 燥湿化痰法

久咳伤脾，子病犯母，脾失健运，运化水液功能失常，导致津液输布障碍，痰湿内生，上注于肺，则见气机不畅，咳嗽痰多，滑而易出。故燥湿化痰在支扩痰湿蕴肺证中的治疗有着十分重要的意义。朱丹溪言：“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也。”支扩患者往往咳痰不尽，尤其是晨起，邵长荣教授认为此种情况应辨证为痰湿阻肺[9]。此型病势缠绵难愈，用清热化痰类药物效果一般，而燥湿化痰法常可见效，主要方剂为二陈汤类方。研究[10]显示：采用具有燥湿化痰作用的苍术二陈汤联合盐酸氨溴索片治疗较单纯使用盐酸氨溴索片治疗痰湿蕴肺型支扩能更有效地改善患者临床症状，减少痰量，安全性良好，患者胃肠道反应小，耐受性更强，还可明显提高患者生活质量[11]。另有研究[12]表明：采用具有燥湿化痰作用的加味二陈平胃散联合盐酸莫西沙星片和桉柠蒎肠溶软胶囊口服治疗支扩继发感染临床疗效显著，可明显改善患者咳嗽、痰多等症状，有效降低患者血清C反应蛋白(CRP)含量，减轻炎症反应。

2.3 补气健脾化痰法

支扩多由于先天禀赋不足或外邪侵袭，久罹肺疾损伤肺气，肺气虚损，子盗母气，累及脾土，导致肺不布津，脾失健运，痰湿内生，上贮于肺而致病。因此，支扩患者应补气健脾化痰以绝生痰之源，且补气(肺气、脾气)可使咳嗽更有力，促进痰液排出，减轻气道阻塞，使肺通气功得到改善。洪广详教授[13]根据宗气与肺及肺、脾与宗气生成的关系，以补气健脾以绝生痰之源的理论为基础，采用补中益气汤治疗支扩患者，经过多年临床实践和验证，获得了显著疗效，不仅能使痰量明显减少，还能改善机体的衰弱状态。研究[14]显示：健脾益气、化痰止咳的治疗方法不但能显著改善支扩患者咳嗽、咳痰等临床症状,而且能有效减缓疾病的进一步发展,减少急性发作次数,在一定程度上改善患者肺功能，且安全性良好,无明显胃肠道反应,患者耐受性好。代表方剂为补中益气汤[15]。

2.4 温阳化痰法

痰为阴邪，易伤阳气，非温不化，正如“病痰饮者当以温药和之”；又支扩患者反复使用寒凉性质的抗生素及清热凉血之法，更耗气伤阳，故“温阳宣通”的治则在支扩(特别是稳定期)的治疗中尤为重要。洪广祥教授提出“治肺不远温”的理论治疗支扩[13]，认为黄痰的基础是湿痰，湿痰为阴邪，多由脾气虚或气阳虚所致，临床治疗应注重温化，其善用温阳宣通的代表方阳和汤治疗支扩稳定期痰热证候不明显者[16]。蒲蓉等[17]采用“温药和之”理论指导治疗支扩缓解期，可明显减少痰量，促进痰液的清除，缓解临床症状，改善患者体质，增强抗病能力，对减少急性加重次数有积极意义。朱银兴等[18]认为支扩患者病程日久，久病导致肺气阳亏虚，气阳不足，寒从中生，津液凝聚成疾，痰浊蕴肺，可见咳白色黏痰，其本质为阳虚寒凝，临床采用阳和汤加减治疗。

3 西医学认识

支扩的病程一般呈进行性发展，其发病机制可用“恶性循环”假说来解释。“恶性循环”假说[19-20]认为：感染或定植的细菌在气道上皮中引发炎症反应，引起管腔黏膜充血、水肿，使管腔变窄，分泌物堵塞管腔，导致痰液引流不畅，从而加重感染；支气管阻塞和痰液排出不畅又会引起更多细菌定植、诱发感染，形成恶性循环，造成肺实质进行性破坏。排痰治疗可以减少细菌负荷，减轻炎症反应，防止支气管阻塞，阻断恶性循环，对支扩的治疗十分有益。

西医学同样注重对痰的治疗，认为有效清除气道分泌物是支扩患者长期治疗的重要组成部分[1]。药物排痰治疗有氯化铵、溴己新、氨溴索等，物理治疗排痰包括体位引流、震动拍击、主动呼吸训练、胸壁高频震荡技术及一些辅助排痰技术等。研究[21]证明：通过胸部物理疗法的排痰技术可以提高生活质量，增加患者活动耐量，促进痰液排出，但对痰细菌学与肺功能无明显影响。另有研究[22]表明：12个月的甘露醇吸入以促进痰液排出的治疗方法虽然并不能使支扩患者的急性加重频率降低，但可以延长患者在规范治疗后首次加重发作的时间，并使患者生活质量提高。以上均证实：无论是药物治疗还是物理排痰技术，通过促进痰液的排出均能在一定程度上改善支扩患者的生活质量。

4 小 结

综上所述，根据“肺为贮痰之器”的中医学理论，支扩从痰论治效果显著。然而，目前从痰论治支扩仍存在一些不足，如：临床治疗以经验性报道为主，缺乏大样本研究；临床治疗具体机制尚不清晰；基础实验研究不足等。随着研究的不断深入，从痰论治支扩的机制、实验研究及相应的规范治则将会更加清晰，中医药从痰论治必将成为支扩有效治法的重要组成部分。