辛龙方联合甲氨喋呤治疗强直性脊柱炎39例

弓永顺，万 超

(郑州市中医院骨伤科，河南 郑州450007)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种以中轴关节、肌腱附着点慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病。主要累及脊柱、骶髂关节、和外周关节，以炎性腰背痛、活动受限、晨僵和不对称的外周大关节炎为特点，严重可发生脊柱畸形和关节强直[1]。由于本病也侵犯外周关节，并在临床和放射线表现方面与类风湿性关节炎相似，所以很长时间被看成是类风湿关节炎的一种变异型，临床上难以痊愈，采用中西医结合治疗本病，常能取得满意疗效。2013年5月—2018年4月，笔者采用辛龙方联合甲氨喋呤治疗强直性脊柱炎39例，总结报道如下。

1 一般资料

选择82例郑州市中医院骨伤科收治的强直性脊柱炎患者，按随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组39例，男34例，女5例；年龄19～48岁，平均(37.6±1.3)岁；病程0.5～7.5年，平均(3.1±1.1)年。对照组43例，男41例，女2例；年龄19～51岁，平均(39.9±2.1)岁；病程0.5～8年，平均(4.0±0.9)年。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准

按照参考文献[2]的标准。患者病情表现为不同程度的晨僵、骶髂关节及腰部疼痛、胸廓的活动度下降。根据放射学标准(1966年AS纽约标准)X线表现有双侧大于2级，或单侧大于3级的骶髂关节炎。HLA-B27阳性，血沉均高于正常水平。

2.2 中医诊断标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[3]中关于肾虚寒湿证AS的诊断标准。主症：腰骶或脊背疼痛，活动受限，晨僵，四肢沉凉，喜暖怕冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。

3 治疗方法

两组患者入院后均采用适当腰背肌功能训练，高蛋白饮食，停用影响红细胞沉降率的药物及镇痛药。对照组给予甲氨喋呤片(上海信谊药厂有限公司生产，国药准字H31020644， 2.5 mg×100片)1次5～10 mg，1 d 1次，1周1～2次，1个疗程安全量为50～100 mg，口服。治疗组在对照组治疗基础上加服自拟辛龙方，药物组成：穿山龙30 g，制附子9 g，黄芪15 g，茯苓12 g，细辛3 g，白芍20 g，桂枝6 g，白术9 g，炙甘草6 g，生姜片6 g。水煎服，1 d 1剂，分2次温服。两组均治疗1个月为1个疗程，治疗1个疗程后判定疗效。

甲氨蝶呤的副作用有口腔炎、脱发、胃肠反应、骨髓抑制等等，用药期间给予定期查肝功和血象，忌饮酒。给予叶酸可以有助于预防甲氨蝶呤片的多种不良反应。

4 观测指标及方法

监测两组患者治疗前及治疗1个月后红细胞沉降率(ESR)情况，并进行对比。

5 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[3]的相关标准。痊愈：临床症状完全消失，且关节功能恢复正常。好转：临床症状明显缓解，关节功能基本恢复。无效：病情无改善，甚至出现加重现象。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.16，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组强直性脊柱炎患者疗效对比

7.2 两组治疗前后红细胞沉降率对比

见表2。

组 别例数治疗前治疗后治疗组3977.92±17.5221.52±11.56**##对照组4377.24±17.5645.21±13.52**

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

8 讨 论

强直性脊柱炎与HLA-B27呈强关联，某些微生物与易感者自身组织具有共同抗原，可引发异常免疫应答。其病因尚不明确，主要是以脊柱为主要病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，是自身免疫性疾病。目前我国约有400万患者，且已基本保持每年数10万的增长率[4]。红细胞沉降率升高是炎症或组织存在损伤的反映，其组织损伤或炎症活动的程度与血沉指标升高程度相关[5]。有研究发现72.2%的AS患者血沉水平升高，其强直性脊柱炎炎症活动情况与血沉相关[6]。针对以上强直性脊柱炎病症和病变特点，业内专家对其发病原因和治疗方案作出了广泛深入的探索，普遍认为其发病机制和感染、遗传、免疫功能等密切相关。西医学主张采用甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等治疗，但是临床效果并不理想，最多可以缓解疼痛，但复发几率比较大，并且长时间口服此类药物，会对人体的血液循环系统起到破坏作用,对肝肾等脏器也会带来一定的损伤，且西药会对胃肠道功能的正常运作产生毒副作用，严重影响人体免疫功能和新陈代新能力。为此笔者从传统中医学辨证施治的角度进行了积极探索。

强直性脊柱炎属中医学“痹证”范畴，又称“大偻”“骨痹”“肾痹”等。《素问·生气通天论篇》描述“大偻”的病因为“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻……”表明正气不足是痹证发病的根本病机，正气强弱对痹证的发病起决定因素，具有久痛多瘀、久痛入络、久病致虚、久病犯肾的特点。同时患者多阳气先虚，病邪遂乘虚袭络，气血为邪所阻，壅滞经脉，留滞于内，湿停为痰，血凝为瘀，痰瘀交阻，深入骨骱，胶着不去，邪正混淆，故此治疗上颇为棘手，不易速效。此证久治不愈，正虚邪实并存，故确立温元阳治本、蠲痹祛湿治标的治则。现代中医学家大多附议此描述的强直性脊柱炎病机病理，著名中医焦淑德也认为 AS 主要病机是肾督两虚，寒邪侵袭，致阳气无法开阖，寒气从之，筋骨受影响，于是形成大偻[7]。

自拟辛龙方中为君药，据《陕西中草药》记载：“穿山龙治风湿性关节炎，大骨节病关节痛。”水煎剂对细胞免疫以及体液免疫功能均有抑制作用，对巨噬细胞吞噬功能有增强作用。黄芪益气固表，味甘，微温，现代药理研究表明：黄芪中提取的黄芪多糖等成分有显著的免疫增强作用。但从黄芪中也提取出有很强免疫抑制作用的成分，所以其具有双向调节作用；附子大辛大热，温壮元阳，破散阴寒，回阳救逆，白术、炙甘草健脾和中；生姜既能发散风寒助黄芪固表，又能宣散水气助防己利水；白芍入血分，有,缓急止痛的功效，肝主筋，白芍总甙已是治疗风湿性疾病的首选药物；细辛，辛、温，归心、肺、肾经，具有祛风散寒，通窍止痛，温肺化饮的功效，能抗炎、免疫抑制和抗变态反应，细辛挥发油灌服或注射均有明显的抗炎作用；桂枝有温阳利水之功，亦兼祛风散寒之效；茯苓利水消肿。

自拟辛龙方内实有黄芪桂枝五物汤及四逆汤。《金匮要略方论本义》云：“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入营理血，共成厥美。五物而营卫兼理，且表营卫里胃肠亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣。固不必多求他法也。”四逆汤，温里剂，回阳救逆，主阳气不能温煦周身四末，四肢厥逆，恶寒蜷卧；不能鼓动血行，脉微细。强直性脊柱炎症状亦如此，多数患者素体虚弱，有肾虚症状，气血调和不佳，筋脉失其本有的弹性及韧度，自身免疫能力低，因此受到寒湿的影响后，组织内的炎性物质浓度高，引起疼痛、麻痹。患者骨骼肌肉的活动能力受限，说明血液和肌肉组织里炎性介质含量大，阻碍了筋骨脉络的舒展畅通。所以治疗时以振阳通络，滑利血脉，加强筋骨舒展弹性为主。《素问·生气通天论篇》记载：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”方中附子大辛大热，壮元阳以散阴寒；干姜，温中散寒，又助阳通脉；炙甘草益气补中，治虚寒之本，缓和附子、干姜峻烈之性。

自拟辛龙方在临床的使用上取得成效，笔者在中药配伍、药理分析上，都证实了其治疗强直性脊柱炎的可靠性。本疗效分析认为采用自拟辛龙方加甲氨喋呤治疗强直性脊柱炎疗效明显优于单口服甲氨喋呤治疗，值得临床推广。