王松龄教授治疗中风病类证、变证学术思想拾萃

时间：2024-07-28

王彦华

(河南中医学院第一附属医院，河南郑州 450000)

·名师高徒·

王彦华

(河南中医学院第一附属医院，河南郑州 450000)

王松龄教授出身于中医世家，从事医学教研40余年，中医学理论基本功扎实，临床经验丰富，尤其是对治疗脑病科疑难杂症有独到之处，在治疗中风病方面亦有独到的经验。王师根据多年临床经验总结拟命名出“中风病类证、中风病变证、中风病坏病，中风病并病”，并采用中西医结合方法，揭示中风病相关病证的病因病机与发病机制，运用中西医特色疗法与先进技术进行有效结合，疗效确切。

王松龄中医师；中风病/中医药疗法；类证；变证；名师经验

随着CT 、MRI、PET等先进仪器在神经系统疾病定位诊断方面的进展，许多疾病的概念、病因、治疗发生了划时代的变化。脑血管病中的短暂性脑缺血发作、超早期腔隙性脑梗死、脑动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血等中风病先兆证，各种不典型中风、真头痛均可得到早期诊断与救治。而目前现有中风病的病名诊断标准、病类分级标准、辨证论治内容、疗效评定标准等都还不能完全适用于不典型中风这一类疾病。王永炎院士率先提出根据临床症状特征不同，将以传统中风病的5大主症为主要临床表现的一类脑卒中归于中风，仍延续中医传统中风病的理论体系，而将以头痛、眩晕、精神障碍等症状为主要临床表现的一类脑卒中归为类中风进行单独研究，这在一定程度上丰富和发展了中医学中风病理论[1]。但近年来，此项研究进展缓慢，《中风病防治要览》列出了4种类中风[2]，很难涵盖所有类中风，且仅有病名诊断及证类诊断内容，无疗效判定标准。

王松龄教授出身于中医世家，从事医学教研40余年，中医学理论基本功扎实，临床经验丰富，尤其对治疗脑病科疑难杂症有独到之处，在治疗中风病方面亦有独到经验。王师受王永炎院士研究成果的启发，从上世纪90年代开始对中风病相关病证展开探索，认识到中风病证候复杂，临床变化多端，治疗效果欠佳，传统中风病定义已不能满足临床医教与研究需要。为此，王师带领团队对中风病进行了深入研究，总结了14种常见中风病类证、8个中风病坏病、14个中风并病、14个中风病变证的研究进展及经验体会。笔者跟师学习，颇有心得。现将王师治疗中风病类证、变证的经验介绍如下。

1 中风病类证

1.1 概念

“类证”一词，首见于宋代朱肱的《类证活人书》。“中风病类证”仍属于中风病，因为它不符合典型中风病的命名诊断标准(凡具备两个主症，或一个主症兼两个次症者，可诊断为典型中风病)，仅有不典型症状或者体征，临床上很容易造成误诊或者漏诊，必要时经头颅影像学检查，查到相关责任病灶时才能确诊。遵照王永炎院士的研究思路，王师在临床上把这些不典型中风进行梳理归纳，归属到中风病类证范围之中。

1.2 临床表现

该病在临床上表现形式多样，有的仅发生5大主症 (半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜)之一的症状[3]；有的仅出现6种次症[3](头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调)之一的现象；还有一些患者，既无主症，也无次症，而出现其他的特殊表现，如丘脑梗死的呕吐、内耳卒中的耳聋、底节区的壳核梗死的偏身舞蹈、额叶出血的烦躁狂乱、颞叶出血的首发癫痫等，均可归入中风病类证范畴。

1.3 经验举隅

1.3.1 中风病真头痛

“真头痛”为古病名，《灵枢·厥病》曰: “真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治。”全国科学技术名词审定委员会指出：真头痛是以突然剧烈头痛，连及脑户，手足逆冷至肘膝关节，恶心呕吐为主要表现的疾病[4]。而中风病真头痛是指脑卒中后的头部剧烈疼痛，相当于现代医学的蛛网膜下腔出血，以风火上扰、脑络瘀阻、风痰瘀阻、风痰火亢之证居多。该病多因气血极虚、风寒暑湿之邪入脑，导致阴亏阳亢，真火炎上，热毒闭塞；或寒邪直中脑髓，元阳衰败，致神明散乱者，即所谓的“寒厥”。

治疗该病，对于有风火之象者，急则治标，防止病情加重。王师常应用经验方血肿消合剂[5-6]或中风防治灵I号煎剂[7]，口服或灌肠，可促进血肿吸收，减轻脑水肿，防治消化道出血、脑血管痉挛、脑梗死等并发症。一旦确诊为蛛网膜下腔出血，即行急诊全脑血管造影，寻找病因，确定是否动脉瘤性出血，尽早明确动脉瘤部位、形态，脑动脉有无痉挛及循环代偿情况。对适合经血管内栓塞的患者，应及时运用微螺旋圈填塞瘤腔，以及时止血并为后期引流蛛网膜下腔的积血创造条件。对于预防蛛网膜下腔出血后继性交通性脑积水，应在急性期内进行侧脑室冲洗，尽快消除中线脑室积血以及进行脑脊液置换，以防止蛛网膜粘连，促进脑脊液回流。对于已经形成的交通性脑积水，除了参照中风病抢救治疗方案外，王师还采用益肾通阳利水通瘀方配合口服通络逐水胶囊口服。

益肾通阳利水通瘀方药物组成：桂枝15 g，附子8 g，辽细辛3 g，猪苓15 g，赤茯苓15 g，泽泻12 g，赤芍15 g，益母草15 g，泽兰20 g，川牛膝15 g。每日1剂，分2次煎服。通络逐水胶囊药物组成：干漆炭60 g，西红花60 g，血竭30 g，三七30 g，炒蒲黄30 g，葶苈子30 g。以上药物粉碎，过120目筛，装0号胶囊，分为60份，每次1份，于早、午餐时以面汤送服，连服30～90 d可治愈。

1.3.2 中风病言蹇失语证

言蹇失语证为中风患者常见症状之一，轻则转舌不灵，言语蹇涩；重则舌体强硬，喑哑不语，中医称其为“舌痿”。王师以“五脏六腑直接或间接通过经络、经筋与舌相联系”、“心主神明”“脑为精明之府”“神清则语利”“舌为心窍，音声之机也”理论为依据，融汇发挥，认为：该病多因脏腑虚损，气血衰少，阴不制阳，虚风内动，痰瘀胶结，随风流窜，升降无常，蒙蔽清窍，阻于脑络，脑失所养，导致“窍闭神匿，神不导气”，引起口舌之窍不利而发病。故王师在治疗中尤重整体观念，认为：治中风病言蹇失语证不能离开治中风，“治病必求于本”，针对核心病因病机，从中医整体观出发调整脏腑阴阳的失衡。其次，王师注重精神意识的调整，认为：语言、记忆等功能归属于“精明之府”，意识的调整对失语的康复有重要影响，且“心主神明”、“心气通于舌”，只有心主神明功能正常，舌体才能红活荣润、柔软灵活、味觉灵敏、语言流利；反之，若心主神明功能失常，则会出现语蹇、失语、舌卷、舌强等。因此，可以通过改善心主神明的作用从而调整舌的功能、改善患者的言语能力。

此外，除中药外，综合疗法对于该证疗效较好，尤其是针灸治疗、康复治疗。在针灸选穴上，王师尤重舌针、体针，以及颈项部、心经、肾经的穴位间的有机结合，同时结合现代理论辨病论治。如运动性失语者，系支配舌肌及发音器官的运动神经麻痹所致，症情相对轻缓，治以近部取穴为主，可选金津、玉液、廉泉、海泉、天突等穴治疗，且针之辄效，甚可一刺而愈。命名性失语及感觉性失语者，系大脑高级语言中枢功能瘫痪所致，症情相对重笃，治以近部取穴和对症取穴并重，除用上述诸穴外，还可选用四神聪、哑门、人中、神门、通里、内关、大陵、神堂、神道、心俞等穴治疗，但疗程较长，疗效亦逊于运动性失语者。另根据“治痿独取阳明”的理论，均可远取阳明经穴足三里、丰隆、合谷等穴治疗，且太阴与阳明互为表里，故可再选用三阴交、脾俞等穴治之。取穴注重精准，以期效宏力专。

2 中风病变证

2.1 概念

“中风病变证”是指已患有中风病(典型的中风病和不典型的中风病)，在其发生当时或发病之后出现的主症或次症以外的临床表现，即在某种特殊条件下，病情不循一般规律而发生实质性变化(即中风后并发症)。其中，轻与中等证候者，仍称为变证；若失治或者变化后证候危重者，即为坏病。变证中的轻、中证候可进行干预，按中风病变证治疗多可收效。

2.2 临床表现

临床常见的中风病变证有中风病痫病、中风病失眠、中风病多寐、中风病郁证、中风病痴呆、中风病呃逆、中风病泄泻、中风病大便失禁、中风病遗尿失禁、中风病淋证、中风病发热、中风病咳嗽、中风病褥疮、中风病手胀、中风病股肿等。另外，便秘、癃闭、痉证等证候，也可以在中风病变证中见到。

2.3 经验举隅

中风病痫病是中风病最常见变证之一。脑卒中是成人癫痫最常见的病因之一[8-10]，约有3%～5% 的脑卒中患者会出现癫痫发作，而这些卒中后有过癫痫发作的患者中约有54%～66%发展为癫痫[11]。其病机大体可归纳为虚、实两类，气、血、阴、阳亏虚为本，风、火、痰、瘀蒙蔽清窍为标；病机关键为火炎风动，痰浊瘀阻，脉络不通，气机逆乱，脏腑失调，阴阳失衡，上蒙清窍，神明失守；治宜清热平肝，豁痰开窍，镇惊熄风，通经活络，活血化瘀，补脾益肾[12]。

王师认为：对于该类病患要有高度责任性和同情心，密切观察病情变化特点，痫病发作时，应特别注意观察抽搐的频率，脉息的快慢和节律、舌的润燥、瞳孔的大小、有无发绀及呕血、二便是否失禁等；对于昏仆抽搐的患者，凡有义齿，均应取下，并用纱布或者压舌板放入口中，防止咬伤唇舌，同时加床栏，以免坠床。

按照中风后癫痫发作的程度和类型，除中医辨证治疗应用中药汤剂口服外，还可酌情给予抗癫痫西药。一般疗程为1个月～2 a，一部分患者随着中风病情好转而自愈；少数患者会形成继发性癫痫，且经久不愈。除参考指南不同类型癫痫用药外，王师在临床中总结出治疗癫痫、减少复发的有效中成药——平痫丸，坚持服用1～2 a，疗效确切。

平痫丸药物组成：天麻30 g，钩藤20 g，僵蚕30 g，全蝎10 g，胆南星18 g，蝉蜕12 g，磁石20 g，石膏20 g，琥珀12 g，石菖蒲10 g，白豆蔻10 g，沉香3 g，海马6 g，人参8 g，紫河车12 g，川芎8 g，薄荷梗10 g，蜈蚣2条。其中天麻、全蝎、蜈蚣、胆南星、琥珀、海马、人参、紫河车粉碎，过120目筛后，将上药制为浓缩水丸，分为90包，每次1包，每日3次，于各餐后各服1包。方中胆南星、石膏化痰清热，天麻、钩藤、僵蚕熄风，全蝎、蜈蚣、川芎化瘀通络，人参、紫河车补肾健脾，蝉蜕、磁石、琥珀、熄风定惊，石菖蒲豁痰开窍，沉香、薄荷梗平顺逆乱之气机。全方配伍合理，可与西药配合，收效甚佳。

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