儿童肺炎支原体肺炎治疗药物如何选择

时间：2024-07-28

作者：杨梦婕，周密

肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）是导致我国5岁及以上儿童社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的常见病原体之一［1］。MP在不同年龄人群中均普遍易感，并且MP在人体呼吸道可以存在一定比例的定植而不导致肺炎的发生。MP一年四季均可发病，以夏秋季为主［2］。儿科医生普遍反映MP导致的大叶性肺炎较常见，且病情较重。

MP感染引起的肺部炎症（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）可累及支气管、支气管末梢、肺泡和肺间质。临床表现以发热、咳嗽为主，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。婴幼儿可出现喘息，听诊可出现呼吸音减低、干啰音、湿啰音等。除了肺炎以外，MP还可以导致脑炎、心肌炎、肾炎等肺外并发症。根据患者病情严重程度进一步分为轻症、重症和危重症［1］。

从治疗的角度来说，MPP在临床诊断上尚需与呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、新型冠状病毒等呼吸道病毒导致的病毒性肺炎，以及肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌等细菌性肺炎相鉴别［2］。同时，还需留意CAP常见多种病原体共感染的情况［3-4］。

■ 抗感染治疗药物

针对MPP的抗感染药物治疗，可选的药物种类主要为大环内酯类、四环素类、喹诺酮类等，其中四环素类、喹诺酮类由于安全性问题，存在一定的年龄限制。目前临床上大环内酯类仍然是治疗MPP的首选药物。

大环内酯类：大环内酯类药物包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素等。多采用颗粒剂、口服液、分散片等剂型来提高低龄儿童群体的使用便利性。同时，针对儿童群体高安全性的要求，应结合患儿病情优先采用口服给药途径，尽可能缩短静脉治疗的疗程。

大环内酯类抗菌药物具有一定的心血管系统不良反应发生率，可导致QT间期延长等严重不良反应的发生。使用中应避免与具有类似作用的其他药物联合使用，存在相关基础疾病的患儿应慎用。对于轻症患儿，使用阿奇霉素可采用3天或5天一个疗程，10mg/（kg·d）口服或静脉滴注；克拉霉素常用剂量为10～15mg/（kg·d），疗程10天左右；红霉素多为30～45mg/（kg·d），疗程10～14天；罗红霉素5～10mg/（kg·d），疗程10～14天［1］。

四环素类：四环素类抗菌药物包括多西环素、米诺环素、奥马环素等。对于耐药MP感染有一定治疗效果。由于四环素类药物存在导致牙齿黄染的风险，8岁以下患儿禁用。8岁以下儿童使用需充分权衡利弊，并取得家属知情同意。多西环素推荐剂量为每次2mg/kg，q12h；米诺环素负荷剂量为4mg/kg，最大剂量不超过200mg，维持剂量为每次2mg/kg，q12h，每次最大剂量不超过100mg。一般疗程为10天［1］。

喹诺酮类药物：喹诺酮类药物种类很多，常用于呼吸道感染的治疗药物包括左氧氟沙星、莫西沙星等。对于耐药MP感染有一定治疗效果。喹诺酮类药物有导致骨骼肌肉损害等严重不良反应风险，18岁以下儿童禁用。儿童使用需充分权衡利弊，并取得家属知情同意。左氧氟沙星： 6个月～5岁：每次8～10mg/kg，q12h；5～16岁：每次8～10mg/kg，qd；青少年：500mg/d，qd，最高剂量750mg/d，疗程7～14天。莫西沙星每次10mg/kg，qd，疗程7～14天［1］。

抗感染治疗药物的争议话题：MP在不同国家、地区间对于大环内酯类药物的耐药率差异较大。多项研究显示［5］，MP对于大环内酯类药物的耐药率在90%以上。耐药MP可能会导致相对较严重的临床症状（发热时间更长、影像学表现更严重、肺外并发症更多）和较长的住院时间［6］。临床上将大环内酯正规治疗72h仍持续发热、临床表现和影像学表现无改善甚至加重者称为大环内酯类药物无反应性MPP；大环内酯常规治疗7天以上仍持续发热、临床表现和影像学表现加重、出现肺外并发症者称为难治性MPP［1］。但是，由于儿童可安全使用的药物种类有限，因此对于难治性MPP的治疗，不论是药物品种的选择还是给药方式的选择，均存在挑战。

对于重症MPP、危重症MPP患儿，从保障临床疗效的角度推荐静脉使用大环内酯类药物（如阿奇霉素），但是阿奇霉素静脉给药剂型用于16岁以下儿童使用仍为超说明书用药。此外，3天或5天疗程阿奇霉素治疗也常不能治愈重症MPP患儿，往往需要更长的疗程。知情同意就显得尤为重要。

喹诺酮类和四环素类均存在年龄限制，导致临床实际治疗时可用药物捉襟见肘。来自美国儿科学会感染病委员会报告指出［7］，新型四环素类（如多西环素等）不太可能导致8岁以下儿童出现可见的牙齿染色或牙釉质发育不全；可以短时间（即21天或更短时间）给药，而不考虑患者的年龄，但使用时由于这些药物具有光敏性，患者应小心避免过度暴露在阳光下。儿童对于喹诺酮类药物总体耐受性良好，但国外也有未经充分证实的报道［7］，提示氟喹诺酮药物治疗的患者出现短暂性关节痛。动物实验中的软骨损伤发生的剂量与人类的治疗剂量近似，但到目前为止仍缺乏令人信服的证据表明氟喹诺酮类药物对儿童的骨骼或关节毒性会产生长期后遗症。但是由于喹诺酮也存在如艰难梭菌感染、QT间期延长等风险，只有在没有替代药物的特定条件下才建议选择［7］。

■ 糖皮质激素

糖皮质激素是一类天然或合成的类固醇激素，具有抗炎、抗病毒、抗休克、免疫抑制治疗等作用。对于MPP的治疗而言，婴幼儿MPP常可诱发喘息、闭塞性支气管炎等症状，存在局部雾化或静脉使用糖皮质激素的指征。重症、危重症患儿高炎症状态也常使用激素辅助治疗，来控制患儿病情进展。糖皮质激素需要个体化使用，一般需根据体温控制情况、临床症状好转、C反应蛋白下降、影像学改善来及时减量和停药［3］。用于重症和危重症患儿，可给予甲泼尼龙 2mg/( kg·d )，病情严重者可达4～6mg/( kg·d )。

尽管糖皮质激素的不良反应很多，长期大剂量使用会造成水钠潴留、骨质疏松，影响儿童生长发育，使得很多患儿家属有“恐激素”的心理，但是对于MPP治疗来说，在明确的治疗指征下，激素的使用是必要的。因此，临床医生要注意及时评估患儿状态，病情改善后应逐渐减停糖皮质激素。一般情况下，总疗程控制在14天内［1］。

■ MP感染的用药教育

当MP感染患儿咳嗽或打喷嚏时，会产生含有细菌的小呼吸道飞沫。其他人如果吸入这些飞沫可能会被感染。MP的传播和交叉感染大多发生在拥挤的环境中，如学校、学生宿舍、长期护理设施和医院，在家庭中也可出现缓慢传播。通常不会采用给予抗菌药物来预防MP的传播（如感染者的密切接触者）。目前还没有预防MP感染的疫苗。像许多呼吸道传染病一样，预防MP传播的方法包括：咳嗽或打喷嚏时用纸巾捂住口鼻；把用过的纸巾放在垃圾桶里；咳嗽或打喷嚏对着袖子或肘部，而不是手；经常用肥皂和流动水充分洗手；可以使用含酒精速干手消毒剂［8］。