小针刀辅助右归丸治疗肾虚型腰椎间盘突出症疗效及对相关血清指标的影响

梅胜利

（郑州大学第二附属医院南阳路院区康复科，河南 郑州 450000）

肾虚型腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）为老年患者的常见病和多发病，是指椎间盘出现退行性变后，由于负重、腰部闪扭等造成纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根血管或脊髓等组织，诱发腰疼，且伴有腿部放射痛、感觉障碍等一系列临床症状的病变。治疗上西医以脱水消肿等为主，多数患者可取得较好疗效，但大量统计数据表明[1-2]，停药后症状易反弹，且难以彻底消除脱髓鞘反应。针刀医学认为，腰部力学平衡失调是诱发LDH的根本原因，而小针刀能解除筋膜、纤维结缔组织张力，改善腰部高应力状态，减轻椎间盘受到的挤压，从而恢复神经通路附近软组织的引流减压。中医认为肝肾亏虚、筋骨失养是LDH发生的首要条件，且贯穿疾病始终，故而针对LDH这一辨证进行治疗可显著提高整体治疗效果[3]。目前国内尚无小针刀辅助右归丸治疗肾虚型LDH的报道，故本文就对该方案的综合疗效进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年5月—2018年9月收治的LDH患者78例，均经CT及MRI检查确诊。纳入标准：①中医诊断符合《中医虚证辨证参考标准》中关于肾虚证的辨证标准[4]：腰膝酸软，发槁齿摇，畏寒肢冷，下肢浮肿，性欲减退，动则气促，精神萎靡，舌质淡苔白，脉沉迟，无力；②病变部位无压缩性骨折或腰椎结核及肿瘤；③患者及家属均知晓本研究内容并签署知情同意书。排除标准：①入组前3 d曾接受镇痛等药物治疗者；②合并严重精神系统疾病或恶性肿瘤者；③X线为先天性腰椎畸形或严重脊柱侧弯畸形者；④合并心肝肾等重要脏器功能障碍者。按随机数字表法将研究对象分为观察组及对照组，各39例，对照组男23例、女16例；年龄24～56岁，平均年龄（42.47±6.71）岁；病程1～8年，平均病程（4.60±1.43）年；病灶位置：L3～L4共11例、L4～L5共12例、L5～S1共16例。观察组男21例、女18例；年龄22～59岁，平均年龄（42.71±6.82）岁；病程1～9年，平均病程（4.63±1.07）年；病灶位置：L3～L4共10例、L4～L5共13例、L5～S1共14例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组入院后给予牵引及常规西药治疗，不予分度，具体如下：①牵引：患者卧于电动牵引床，重量范围控制在患者体质量的1/3左右，时间为20 min，3次/周，治疗时间为4周；②常规西药治疗：予甘露醇注射液（陕西诚信制药有限公司，国药准字：H61021061）250 mL静脉滴注，qd；腰部麻木者加用甲钴胺片（石药集团欧意药业有限公司，国药准字：H20050168），剂量为0.5 mg，tid，治疗时间为4周。观察组予小针刀辅助右归丸治疗，患者取俯卧位，术野消毒铺单，于G形臂透视下准确定位病灶，局麻后从棘突顶点进针刀，刀口线与脊柱纵轴平行，向下转移刀峰，直达棘突骨面，将针体向肢体下侧倾斜，将刀锋转动90°使刀口线与神经孔内侧的骨性边缘平行，转动式进入，当患者伴有坐骨神经酸胀感，且针体与人体的上段约成30°时，沿神经根方向切开2～3刀出针，1次/周，治疗时间为4周。右归丸（杭州胡庆余堂药业有限公司，国药准字：Z33020107）9 g，bid，开水冲服，治疗时间为4周。

1.3 观察指标

①参照《中医病证诊断疗效标准》评定疗效[5]，其中以腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，日常生活能力基本恢复正常为痊愈；以腰腿痛改善，直腿抬高55～70°，日常生活基本实现自理为显效；以腰腿痛有所改善，直腿抬高40～55°，能完成简单日常生活行为为有效；以症状及阳性体征无明显改善为无效。

有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

②于治疗前后各行1次视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）和日本骨科协会评估治疗（JOA）评分判定，其中VAS总分为10分，评分越高表示疼痛越剧烈；ODI总分为100分，分数越高表明疼痛对生活影响程度越大；JOA分值在0～29分，分值越大表示颈椎功能恢复越好。

③于治疗前后，抽取患者晨起空腹外周静脉血10 mL，抗凝后低速离心并留取上层血清，低温下保存待测，采用酶联免疫吸附试验法测定血清中基质金属蛋白酶（MMP）-9、白细胞介素（IL）-1β及肿瘤坏死因子（TNF）-α。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.19，P=0.02）。见表 1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组VAS、ODI、JOA评分比较

治疗前，两组VAS、ODI、JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组VAS、ODI低于对照组，JOA评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组VAS、ODI、JOA评分比较

2.3 两组血清炎症因子比较

治疗前两组TNF-α、MMP-9、IL-1β比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组TNF-α、MMP-9、IL-1β均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组血清炎症因子比较

3 讨论

据研究报道[2]，LDH发生发展与髓核组织相邻血管和脊神经根受到压迫及刺激相关。牵引疗法可在一定程度上纠正颈椎内外力学平衡和解剖位置变异，常用于LDH的治疗，再辅以甘露醇等脱水，虽可在一定程度上缓解神经根的压迫，但两者联合不能从根本上解除对神经根的刺激，因而临床疗效受限。

LDH在中医属“痹症”、“腰腿痛”范畴，认为椎间疼痛关键是微循环障碍引起神经内水肿和脱髓鞘反应，小针刀治疗腰椎间盘突出症主要是发挥针和刀双重作用，针刺能直接达到病根，解除局部炎性水肿，改善神经变性，缓解临床症状；另一方面能彻底解除肌紧张，结疤和粘连，促使椎体韧带牵拉力平衡，缓解脊柱两侧应力不对称，为恢复脊柱平衡创造条件[7]。祖国医学认为，因先天禀赋不足，或年老体衰，脏腑功能虚弱、气血不足，以致筋骨失于濡养，加之邪淫侵袭、腰部劳损，日久则成痹病[6]。因此治法当以补益肝肾、通络止痛为主。右归丸最早载于《景岳全书》[7]，方中鹿角霜甘咸微温，补肾温阳，益精养血，附子、肉桂辛热入肾，温壮元阳，补命门之火，三药相辅相成，以培肾中元阳，共为君药。山药、枸杞子、山茱萸、熟地黄皆甘润滋补之品，具有添精补髓、养肝补脾、滋阴益肾之功效，同为臣药，与君药相配伍有阴中求阳之功。当归养血和血，助鹿角霜补养精血，使精血互化，菟丝子、杜仲补肝肾，强腰膝，俱为佐药。诸药合用，补肾之中兼顾养肝益脾，使肾精得充而筋骨肌肉得以濡养，同时全方搭配合理，温阳之中参以滋阴填精，则阳得助，而生化无穷。本研究结果表明，观察组临床疗效及JOA评分均明显高于对照组，而VAS、ODI评分则低于对照组，提示针刀辅助右归丸能有效改善肾虚型LDH患者椎体功能、减轻患者疼痛、降低疼痛对生活的影响，进一步提高临床疗效。目前临床对于LDH引起腰腿痛的机制尚不完全清楚，由此出现了化学性神经根炎、机械压迫、椎间盘自身免疫学说等3种有关LDH引发疼痛的机理[8-9]，这3种学说虽对病理机制的讲解略为不同，但均认可神经根炎性反应是疼痛产生的主要原因，故多数学者将TNF-α、MMP-9、IL-1β等炎性因子列作LDH疼痛相关因子。本研究中，治疗后观察组TNF-α、MMP-9、IL-1β均显著低于对照组，表明该治疗方案对机体内疼痛相关因子具有一定调节作用。究其原因可能为右归丸可阻碍局部炎症反应的发生，而各疼痛相关因子水平的下降亦抑制了级联放大效应。

综上所述，小针刀辅助右归丸能够显著降低肾虚型LDH患者血清疼痛相关因子水平，进一步减轻疼痛感，还可改善腰椎功能，进而提高患者生活质量。但本研究尚存在不足，即研究样本量较小，仍需大样本长时间的观察验证以上结论。