某综合医院门诊处方干预前后对比分析

崔李平，李继泉，亢卫华，王利杰

（1. 焦作市第二人民医院药学部，河南焦作454000；2. 中国人民解放军第91中心医院普外二区，河南焦作454000）

门诊处方是承载患者用药信息的重要医疗文书[1]，其质量优劣直接影响医疗服务质量，是反映医疗机构用药合理性的有效凭证，也是评价医生医疗水平的重要依据[2]。处方不合理不仅会严重影响患者治疗的效果及预后，也会造成医疗资源的浪费[3]。为提高处方质量，促进合理用药，卫生部先后于2007年及2010年颁布了《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》等法律规范，要求医院建立处方点评制度，及时干预不合理用药。本文拟分析研究干预前后门诊处方合理用药情况，旨在了解干预效果，从而为门诊处方点评的工作方法与思路提供参考依据，促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从2016年1月—2017年12月我院门诊开具的处方中随机抽取36480张作为研究对象。其中2016年1月—12月（干预前）及2017年1月—12月（干预后）处方各18240张。处方覆盖我院门诊76个科室，每月每科随机抽取20张。

1.2 方法

1.2.1 研究方法及点评依据 根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》等设计处方点评评价表，分类登记处方的基本指标及用药不合理情况。点评依据为药品说明书，《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》（试行）等法律规范，世界卫生组织、中华医学会等专业委员会制定的用药指南和诊治标准，MICROMEDEX及Up To Date等权威数据库的用药信息，《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）、《MCDEX中国医师药师临床用药指南》（第2版）、《新编药物学》（第17版）、《马丁代尔药物大典》（原著第37版）等书籍。

1.2.2 干预方法 首先，借助信息化平台将合理用药软件嵌入医师工作站，实现实时提醒和拦截。我院“逸曜合理用药管理系统”自2017年上线以来，后台规则设置每个在院药品可能的给药途径、用法用量、相互作用、配伍禁忌及特殊人群的使用等提示，医师在输入处方信息时系统自动审核，实现实时提醒和拦截，医师对提醒和拦截信息二次确认后才能把电子处方提交至医院HIS系统[4]。通过这一手段可以将大部分不合理用药问题消除在萌芽阶段。其次，建立合理用药微信群，形成长效沟通机制。药剂科每月将不合理用药处方通过微信群及时反馈给临床科室，对点评结果有异议的，可书面提出复议申诉，复核审定后确认为不合理用药的，通过微信群提醒相关科室主任及责任医师，避免类似错误再次出现。此外，加大培训及处罚力度，进行行政干预。医务处定期组织医务人员进行合理用药培训考核，如邀请专家进行《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床常见抗菌药物的不合理使用》等知识的培训；每月将处方用药考核结果在院周会上进行通报，并将处罚结果与医师的绩效挂钩，对于累计处罚超过一定金额的医师将暂停处方权。

1.3 考察指标

考察干预前后门诊处方基本指标情况，干预前后处方合格率及不合理处方情况。

1.4 数据处理

利用Excel 2007软件处理分析处方基本指标；利用SPSS 18.0统计软件分析处方不合理用药情况，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 处方基本指标情况

通过强化干预医师处方行为，抗菌药物使用率、注射剂使用率及基本药物使用率与干预前比较差异有统计学意义（P＜0.01）；平均每张处方使用金额较干预前有所下降，降幅为9.31%。见表1。

表1 干预前后门诊处方基本指标比较

2.2 干预前后门诊处方合格率

干预后门诊处方合格率为93.85%，高于干预前的82.59%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 干预前后门诊处方合格率

2.3 干预前后不合理处方情况

干预后不规范处方、不适宜处方较干预前减少，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 干预前后不合理处方情况

3 讨论

3.1 干预前后处方基本指标比较

由表1可见，干预后处方各项基本指标较干预前均有所改善。抽查的处方中每张处方用药品种数由干预前的2.48种降为干预后的2.30种，符合世界卫生组织（WHO）对发展中国家医疗机构门诊平均每张处方用药品种数制定的1.6～2.8种的要求[5]，且低于《处方管理办法》规定的每张处方不得超过5种的要求。门诊抗菌药物使用率由干预前的12.67%降为干预后的11.03%，均低于WHO制定的20.0%～26.8%的要求[5]，亦符合国家卫计委《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》[6]中要求门诊抗菌药物处方比例不超过20%的规定，这与我院持续加强抗菌药物管理有关。注射剂使用率由干预前的7.51%降至干预后的6.48%，符合WHO制定的13.4%～24.1%的标准[5]。此外，由于我院全部门诊处方均实现电子化，药品通用名使用率均为100%，符合《处方管理办法》要求使用药品通用名开具处方的规定。

3.2 处方不合理使用情况

3.2.1 不规范处方 这类问题在门诊处方比较普遍，主要表现为缺少临床诊断或临床诊断书写不全、处方书写不规范及超出处方限量等，经干预后有所改善，但仍存在一些问题。①缺少临床诊断的处方多为在临床诊断栏中录入“体检”、“开药”等。临床诊断书写不全如仅诊断为消化不良，即给予阿莫西林胶囊+克拉霉素片+泮托拉唑肠溶胶囊+胶体果胶铋胶囊等四联药物治疗，单纯的消化不良并非使用抗菌药物的指征，建议补充诊断“幽门螺杆菌感染”。②处方书写不规范，如用法用量使用“遵医嘱”、“按说明书”等含糊不清的字眼。③超出处方限量，如诊断为“癫痫”，开具苯巴比妥片（30 mg）100片，用法为一日三次口服。苯巴比妥片属于第二类精神药品，依据《处方管理办法》[7]，第二类精神药品每张处方一般不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

3.2.2 用药不适宜处方

3.2.2.1 遴选药物不适宜 主要体现在抗菌药物上。如儿科诊断为“急性化脓性扁桃体炎”、“疱疹性咽峡炎”、“急性咽炎”等上呼吸道感染均给予注射用头孢他啶静脉滴注。依据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）[8]，急性上呼吸道感染多由病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，少数患者可继发细菌感染，如出现咳脓痰、流清涕、白细胞升高等方可应用抗菌药物；且该病病原菌多以链球菌为主，而头孢他啶作为第三代头孢菌素，对革兰阳性球菌效差，主要用于革兰阴性菌中的肠杆菌、非发酵菌，过度使用头孢他啶容易诱导耐药，导致菌群失调，严重时可导致伪膜性肠炎。建议医师首选青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、第一二代头孢菌素等抗菌药物。干预后儿科习惯性使用注射用头孢他啶静脉滴注的情况明显减少。

3.2.2.2 用法用量不适宜 这类问题在干预前比较常见。如：①急性扁桃体炎患者给予头孢氨苄片（2 g，qid，po）。本品一次0.25～0.5 g，一日4次，一日最高剂量为4 g。②急性酒精中毒患者给予盐酸纳洛酮注射液（5 mg溶于0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注）。本品静脉滴注给药时宜把2 mg本品加入500 mL溶媒中，使浓度达到0.004 mg/mL。③急性支气管炎合并细菌性感染患者开具罗红霉素缓释胶囊（0.3 g，bid，po），罗红霉素制成缓释胶囊后，半衰期明显延长，仅需24小时服用一次。④2型糖尿病患者给予格列美脲片（2 mg，bid，po），依据相关专家共识及指南[9-10]，格列美脲为中长效促泌剂，半衰期为5～9小时，作用时间可持续24小时，服用次数一日一次即可。以上问题经干预后得到明显改善（P＜0.01），但仍存在一定的问题，提示需加大干预力度，防止这类错误再次发生。

3.2.2.3 联合用药不适宜 多见于抗菌药物处方。如急性膀胱炎给予左氧氟沙星片及头孢克肟分散片口服，泌尿道感染给予注射用头孢曲松钠及左氧氟沙星氯化钠注射液联合静脉滴注。门诊非复杂性尿路感染以革兰阴性杆菌（大肠埃希菌）为主，且多数抗菌药物经肾排泄，尿中浓度远高于血药浓度，建议单用第一二三代头孢菌素或喹诺酮类药物。又如乳腺炎患者给予甲硝唑葡萄糖注射液及注射用头孢曲松联合静脉滴注。依据临床诊疗指南——外科学分册[11]，乳腺炎常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，建议应用头孢菌素等抗革兰阳性球菌的抗生素，不必联合抗厌氧菌药物。经抗菌药物培训等干预后上述问题明显减少。

3.2.2.4 重复用药 多见于中成药处方，几种中成药联合使用时，容易导致某种中药成分超出安全使用剂量，出现毒副反应[12]。如慢性肾功能不全给予百灵胶囊及金水宝胶囊口服，二者成分均为冬虫夏草菌丝；脑血管病患者给予活血通脉胶囊及脑血康胶囊口服，二者成分均有水蛭；呼吸道感染开具双黄连颗粒及复方双花口服液口服，二者均含有双花、连翘，用于外感风热；头痛患者给予通天口服液及川芎茶调颗粒，二者均含有川芎、白芷、羌活、防风等有效成分，且可用于疏风止痛；乳腺小叶增生患者给予消乳散结胶囊及乳癖散结胶囊，两药均含有柴胡、夏枯草、牡蛎、当归等有效成份，且功能主治相似。经系统自动拦截等干预后上述问题明显减少，差异有统计学意义。

3.2.2.5 药品剂型或给药途径不适宜 如①开喉剑喷雾剂为外用剂型，使用时宜喷患处，不应口服；②欧龙马滴剂为口服剂型，不应滴鼻；③硝酸甘油片应舌下含服，不应口服。④注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白应皮下注射，注射部位可为大腿、腹部或上臂，注射前用1 mL注射用水溶解，不应静脉推注。通过系统规则限定在院药品给药途径后，上述不适宜情况有所改善。

3.2.2.6 含禁忌症用药 儿科、妇科等科室干预前禁忌症用药问题突出，干预后较前有所改善。儿科如：①14岁发热患者开具盐酸左氧氟沙星胶囊口服；依据《国家抗微生物治疗指南》（第2版）[13]，喹诺酮类药物在动物实验中发现对幼年动物负重关节的软骨发育有破坏性改变，避免用于18岁以下未成年人。②1岁湿疹患者开具盐酸司他斯汀片口服，本品禁用于3岁以下儿童。③9岁前列腺肥大患者开具盐酸坦索罗辛缓释胶囊口服，本品儿童禁用。④17岁抑郁患者给予草酸艾司西酞普兰片口服，因尚未在这一人群进行疗效和安全性研究，故不适用于18岁以下的儿童和青少年。⑤4岁关节痛患者开具吡罗昔康贴片外用，本品禁用于14岁以下患者。⑥11岁膀胱功能型疾患给予琥珀酸索利那新片口服。由于儿童用药的安全性和有效性尚不明确，故不应使用本品。妇科如子宫肌瘤患者开具黄体酮胶囊口服亦存在禁忌症用药，子宫肌瘤为女性生殖器中常见的一种良性肿瘤，黄体酮能促进体细胞突变和肌瘤细胞的有丝分裂，促使肌瘤形成和生长，故黄体酮胶囊禁用于子宫肌瘤患者。

3.2.2.7 存在不良药物相互作用 药物相互作用可分为药效学相互作用及药动学相互作用。药效学相互作用如咳嗽患者给予乙酰半胱氨酸泡腾片及磷酸可待因片同时服用。前者为粘痰溶解药，后者为中枢性强力镇咳药，对咳嗽反射的抑制作用可能会导致支气管分泌物的积聚，从而使稀化的痰液阻塞呼吸道，因此二者应避免合用。药动学相互作用如“后循环缺血、脑梗死”患者给予硫酸氢氯吡格雷片联合注射用奥美拉唑。氯吡格雷为无活性的前体药物，需在肝脏经CYP2C19酶转化为活性代谢产物，而奥美拉唑亦主要经CYP2C19酶代谢，且为该酶的抑制剂，可使氯吡格雷的活化受到影响，从而降低其药理作用，增加患者再发血栓的风险。干预后此类问题发生率明显下降。

3.3 超常处方

主要表现为无适应症用药，如诊断为“酒精中毒”、“皮疹”、“鼻出血、“变态性咳嗽”等开具抗菌药物治疗，上述诊断缺乏细菌等病原微生物感染的临床证据，不具有应用抗菌药物的指征。又如诊断为“慢性咽炎”，开具头孢丙烯分散片（0.25 g，bid，po）。依据《临床诊疗指南—耳鼻咽喉头颈外科分册（2009）》[14]，慢性咽炎可分为慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎及慢性干燥性咽炎三型，前两型全身治疗以中药治疗为主，一般不使用抗菌药物；后者亦未提及抗菌药物。此次干预结果显示，无适应症用药错误改善不明显（P＞0.05），应进一步加强相关知识的学习和积累。

4 小结

处方干预对降低医疗风险、规范医师的诊疗行为、改善患者的依从性以及降低患者的经济负担起到很好的监督促进作用[15]。但是，处方干预的过程任重而道远，这就要求医院相关管理部门加强对处方的管理，定期组织医师进行合理用药培训考核；药师应不断提高自身专业技术水平，不断加强药学知识及临床专科用药指南等知识的学习，利用医院药品在线说明书、MICROMEDEX、Up To Date 及《马丁代尔药物大典》等权威数据库和书籍[16]进行处方审核，逐步提升药师审方和点评能力，尤其是实时审方能力，充分发挥审方药师的能动性。此外，应及时更新系统中药物后台使用规则，如新近的药品说明书，新出台的抗菌药物管理规定，新发布的临床用药指南信息等。通过多项举措共同干预，持续为我院合理用药保驾护航。