我院门诊中药饮片处方点评要点及典型处方分析

姜斐

（江苏省苏州市相城区中医医院，江苏 苏州 215000）

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行审核与评价，发现存在或潜在的用药问题，制定并实施干预措施和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方点评的依据是法律法规，药品说明书、药典与处方集，指导原则、诊疗指南与专家共识，全国高等院校教材等[1]。中药处方点评国内没有统一的标准，目前不同单位点评深度和水平参差不齐。我院门诊中药饮片处方点评已开展多年，总结了一些经验和问题，现将我院门诊中药饮片处方点评要点及典型处方问题分析整理成篇，谨与同仁共识。

1 我院门诊中药饮片处方点评要点

我院门诊中药饮片处方按照姓名、处方号、性别、年龄、味数、单剂处方剂量、剂数、金额、诊断、毒性中药数、肝肾毒性中药数、是否合理、存在问题等几项进行处方点评，其中姓名、处方号两项确保点评处方的准确性和可追溯性；性别、年龄两项可用作医院患者人群分布的统计分析；味数、单剂处方剂量、剂数、金额四项可用作药物经济学分析；诊断、毒性中药数、肝肾毒性中药数三项是一张处方的核心，也是重点点评的内容，其中诊断包括中医病名诊断和中医证型诊断，两者缺一不可，注意毒性和肝肾毒性中药的用量。根据上述点评要点，最后分析处方是否合理，点评要点不能涵盖及需要具体讨论的问题，可于存在问题中详细列出。

笔者从2012年开始负责我院门诊中药饮片处方点评，发现目前中药处方主要存在的问题有：未写中医病名及中医证型或书写不全；理法方药相互矛盾；药品超剂量、超疗程、“大处方”使用未注明原因或未再次签字；处方中存在相对禁忌（如“十八反”、“十九畏”、妊娠慎用药、特殊人群慎用药）未注明原因或未再次签字；毒性中药超剂量使用等。下面笔者以我院四例典型处方为例，具体分析阐述问题。

2 我院典型处方问题分析

处方一

临床诊断：痞满脾胃虚弱证

处方用药：麸炒苍术10 g 炒赤芍10 g 麸炒白芍10 g

薏苡仁30 g 桂枝15 g 生陈皮10 g

紫苏叶10 g 姜半夏10 g 生黄连10 g

鸡血藤20 g 干姜 10 g 制川乌6 g

肉桂15 g 蔻仁10 g 穿山龙50 g

金雀根30 g 生晒参片10 g

问题1：注意处方中“十八反”“十九畏”等中药配伍禁忌

“反”是中药配伍禁忌的主要内容，但长期以来，临床上制川乌、制半夏经常出现同用，半夏乌头类反药组合临床同用是否安全、有效，目前还没有明确的结论[2]，笔者认为处方中出现中药“十八反”“十九畏”时，需临床医师再次签名后调配，但是很多医院在患者交费后，到中药房调配时，审方药师才通知病人找临床医师再签名，这样无形中增加了医患矛盾的发生，浪费了病人的时间，因此，笔者建议医院更新系统，临床医师确认处方中需“十八反”“十九畏”同用时，在开完处方后，就自行打印处方，签名后由患者交给中药房留底保管。

问题2：超剂量用药问题

穿山龙有祛风除湿，舒筋通络，活血止痛，止咳平喘的功效，临床研究用穿山龙治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、支气管哮喘均有较明显的疗效。2015版《中国药典》规定穿山龙的用量为9～15 g[3]，本处方中用量为50 g。关于中药剂量问题，中医药界一直存在着争论，临床上超过《中国药典》规定剂量的情况时有发生，笔者曾跟临床医师沟通发现，很多中医表示，现在处方用量太小，治疗效果不显著，比如气虚患者，使用黄芪的量到50 g，效果会明显好于常规药典用量。出现这种情况，主要是与现在饮片质量下降、野生中药材逐渐被人工培育的中药材代替、自然界的环境变化等有关[4]。笔者建议将中药饮片按无毒、有小毒、有毒三类分别规定剂量，将本医院超剂量频繁、用量很大的中药归纳列表，在医院药事管理委员会上，由相关临床医师陈述理由、药师负责收集这类超剂量用中药的不良反应并告知临床医师，相互商榷，对一些具有肝肾毒性的中药，如吴茱萸、雷公藤等，要求严格遵守药典用量，如超剂量使用，需临床医师再次签名后调配。当然现在很多中医师认为中药毒不良反应小，对中药超剂量使用产生的不良反应等危害认识不足，没有树立严格规范剂量的观念，按照自己的用药习惯开处方，需加强临床医师的培训及考核，完善奖惩机制。本处方医师解释穿山龙50 g可以有效缓解患者痛风症状，药师查相关文献，穿山龙无肝肾毒性，所以予以调配，但需密切关注患者的不良反应情况。

问题3：临床诊断需更全面

本处方诊断为痞满，脾胃虚弱，但穿山龙用于风湿痹病，关节肿胀，疼痛麻木，跌扑损伤，闪腰岔气，咳嗽气喘；金雀根用于虚损劳热，咳嗽，高血压，妇女血带、血崩，关节痛风，跌打损伤。笔者分析该患者除了痞满，脾胃虚弱外还存在其他兼病、兼证，应该要求临床医师将病名、证型写全、写准确，以便于药师审方和处方评价时对处方的正确分析。

处方二

临床诊断：咳嗽

处方用药：茯苓20 g 生山药20 g生黄芪50 g

生地黄20 g 猪苓10 g 芡实20 g

白茅根30 g 菟丝子20 g益母草20 g

五味子10 g 忍冬藤30 g积雪草15 g

盐续断10 g 爵床草30 g鬼箭羽15 g

金雀根30 g

问题：诊断与用药不符

本处方临床诊断为咳嗽，用药分析：茯苓健脾宁心，生山药补脾生津、补肾涩精，生黄芪健脾补中，生地黄清热凉血、养阴生津，猪苓利水消肿渗湿，芡实益肾固精、健脾除湿，白茅根凉血止血、清热利尿，菟丝子补肾益精，益母草利水消肿、活血清热，五味子收敛固涩、益气生津、补肾宁心，忍冬藤清热解毒、疏风通络，积雪草清热利湿、解毒消肿，盐续断补益肝肾、强筋健骨，爵床草清热解毒、利尿消肿，鬼箭羽破血通经、解毒消肿，金雀根清肺益脾、活血通脉。纵观全方，没有治疗咳嗽的思路，药师推测为治慢性肾炎，因此本处方诊断与用药不符。

处方三

临床诊断：盗汗

处方用药：茯苓10 g 生党参10 g麸炒白术10 g

麸炒苍术10 g生黄芪15 g春柴胡10 g

川芎10 g 生甘草5 g 薏苡仁15 g

白扁豆10 g 制香附10 g生陈皮10 g

姜半夏10 g 生栀子10 g盐黄柏10 g

防风10 g 浮小麦15 g酒川牛膝15 g

瘪桃干10 g 煅牡蛎30 g

问题：无中医证型诊断

中药处方应当包含中医诊断（包括病名和证型）。若无中医病名和证型，或有病名无证型均应判定为无中医诊断，只有证型无病名为中医诊断书写不全。中医治病的关键在于辨证论治，中医诊断中证型不可缺少，否则无法判断用药的合理性[5]。本处方诊断为盗汗，无中医证型诊断，由于盗汗有很多种中医证型，而判断此处方合理性需要中医证型的支撑。

处方四

临床诊断：胃痛，牙痛，气阴两虚证

处方用药：生党参15 g 炙黄芪20 g春柴胡10 g

酒当归15 g 炒鸡内金20 g炒酸枣仁20 g

夜交藤50 g 姜厚朴10 g麸炒枳实10 g

生陈皮20 g 紫苏梗10 g蜜全瓜蒌30 g

姜半夏30 g 薤白10 g 蒲公英30 g

金钱草30 g 大腹皮10 g生大黄6 g

片姜黄10 g

问题：中医证型诊断与用药不符

本处方临床诊断中医证型为气阴两虚证，但是处方中姜厚朴、姜半夏、薤白、紫苏梗药性主温性，温胃散寒止痛；蒲公英、金钱草、生大黄、大腹皮清热利湿，容易劫伤阴液。综合考虑，证型诊断中“阴虚”与用药不符。

以上分析了四例典型处方中的几个常见重要问题，此外笔者还有两点建议：①随着电子处方的施行，中药处方中药品用法一般都不会出错，如口服中药，处方上都会标明药品用法为每日一剂，水煎400 mL，分早晚两次温服，但是药师窗口发药时，病人问的最多的是如何煎，加多少水，所以笔者建议在药师发药时，可以附带给患者一张用药指导单，上面包括加水量，先煎、后下、包煎、冲服、烊化等特殊用法，服药时的饮食禁忌等，因人而异，做到个性化服务和指导；②笔者建议今后要特别注重开展同一病人的中西药联用问题。总之，正确实施处方点评能进一步提高我院处方质量，促进合理用药，提高医疗质量，保障医疗安全。