药物注射剂临床配液操作分析

刘维海，魏秋霞，李希玲

（陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

药物注射剂是临床常采用的主要给药剂型，按给药的方式药物注射剂分为皮下、皮内、肌内、静脉、动脉、心内注射、关节内注射等。而静脉给药是其中主要的给药途径，也就是我们常说的静脉药物治疗。

静脉药物治疗是临床住院常采用的给药方式，配液操作是其中的一个重要环节。医院药学工作者，比临床医护人员掌握更多的药物学知识，通过不断实践总结，基于对临床各方面数据资料的分析，对药物的临床使用情况进行合理干预，从而为更好地治疗疾病提供合理建议和参考。本研究从临床药师的角度对药物注射剂配液操作进行分析，全面了解、熟悉药物注射剂药品的使用信息，规范使用药品，保证药物使用的安全性和有效性。

1 材料

收集药物注射剂临床配液操作中的药物使用情况，见表1。

表1 药物注射剂临床案例

2 分析及建议

2.1 配制方法

例如临床配液时，会遇到注射用头孢呋辛的难溶解问题，主要是由于操作不当，正确的操作是配液时将头孢呋辛安瓿瓶倾斜一定的角度，用注射器沿内壁缓慢加入注射用水，然后轻轻从一侧到另一侧来回摇动安瓿瓶，即可溶解完全。这是由于粉体在分装过程吸收一定水分，粉体表面吸收一层水膜，粘性增加，粉体的流动性下降，药物聚集成球或黏在粉剂内壁，配置时边加注射用水边轻轻摇动，以降低张力，增加粉体和溶媒的接触面积，才能更好更快的溶解。

甘露醇注射液结晶溶解，临床常见到甘露醇在室温低时析出结晶，护理配液时常将其置于加热器中加热溶解，常用热水水浴溶解、暖气片加热溶解等，甚至有太阳能、电磁炉和微波加热的方法[1]，但有研究指出20%甘露醇注射液内的结晶不宜采用微波加热方法溶解，加热后的袋装甘露醇溶液温度高不能用手直接取出,且极有可能发生爆袋,造成烫伤,既有危险又浪费人力和精力[2]。总之，以安全为原则，保证溶解方法得当。

2.2 颜色变化

注射用头孢西丁为白色或类白色粉末，吸湿性较强，但溶于0.9%氯化钠注射液时颜色会变黄，针对问题我们查阅了2010年版药典，头孢西丁检验项目中有颜色规定：取本品5份，各0.55 g，分别加水5 mL溶解后，溶液应澄清无色；如显色，与黄色或黄绿色8号标准比色液（附录ⅨA第一法）比较，均不得更深。配液可以参考以上的颜色来判断是否正常，对于颜色不符合规定的头孢西丁配液不能使用，并严格查明原因，及时处理[3]。

注射用葛根素为含有酚羟基的化合物，遇碱溶液变黄，还易与金属离子形成络合物等。因此，使用过程中，不宜在碱液中长时间放置，应避免与金属离子接触，而且粉针剂药品瓶口铝盖开启后，常使用碘酊、碘伏等含碘消毒液消毒胶盖，这时要做到等碘伏等消毒液挥发完后再使用针管插入胶盖进行溶解和稀释操作，以免碘随着针头进入药液，因为碘有强的氧化性，可与酚羟基物质发生反应，所以护理操作时应该脱碘，避免此类反应发生。

2.3 配伍禁忌

属于配伍禁忌的药物如果配伍在一起，会引起药理或物理化学变化，影响治疗效果及用药安全，嘱临床在使用注射液时，应严格按照药品说明书输液操作规程，对有配伍禁忌的药物前后使用时必须冲管。如对溶媒有特殊要求的，建议换管处理。有文献[4]报道头孢曲松输注完毕后，在同一输液管路继续输注盐酸溴己新，患者出现呼吸困难、烦躁不安、寒颤、四肢冰凉，颜面及颈部出现散在粟粒样红色丘疹；立即停止输液，此时发现输液管中液体已变为乳白色。经文献调查发现[5]，不仅是头孢甲肟，还有美罗培南、地塞米松、阿莫西林克拉维酸钾等在使用溴己新前后输液管药液也出现浑浊现象。这些情况属于临床操作不当引起的，不是药物本身原因。溴己新和抗菌药物的联合使用在呼吸系统感染治疗中十分常用，静脉滴注给药应该冲管，也可以改为口服等途径给药。

2.4 配制浓度

依托泊苷注射液药品说明书要求配液的浓度每毫升不超过0.25 mg。作为A级高危药品的10%氯化钾注射液临床使用时应严格按照高危药品管理警示，配制浓度不能高，要求浓度不宜过大，一般为千分之三。高危药品的使用要求有警示性标识，而且限量存放，医嘱在转抄和执行时应严格核对程序，对使用高危药品的病人，根据药品风险因素和监测要点加强监测，一旦发现异常情况，立即与主诊医师交流并及时处理。

2.5 药物的稳定性

除溶媒影响配成的输液的稳定性外（例如青霉素类及其酶抑制剂中除苯唑西林等异噁唑青霉素有耐酸性质，其余药物不耐酸，在葡萄糖注射液中可有一定程度的分解），还应做到现用现配，因为放置的过程中会增加药液的变化，尤其一些稳定性差的药物，例如还原性谷胱甘肽，溶解后在室温下稳定性可保持2 h，要求溶解后立即使用。肠外营养液的稳定性也有严格要求，静脉营养液最好是现配现用，其包装为国产聚氯乙烯袋时，更应于24 h内输完，最多不超过48 h。配置后不输注可放于4℃～10℃冷藏箱内保存，保存时间不超过48 h。

2.6 给药途径

注射用甲钴胺不用于静滴，避免将其入液体静脉滴注，药品说明书中用法为肌内注射和静脉注射。因为甲钴胺是大环金属络合物，分子结构中Co-CH3在光照射条件下极易断裂，发生药物降解，所以开封后要立即使用，同时做好避光措施。

止痛药盐酸吗啡注射液和硫酸吗啡注射液说明书也有不同，盐酸吗啡注射液用法为皮下注射，也可静脉注射，用于硬膜外间隙注射，而硫酸吗啡注射液用法为皮下或肌内注射。应注意区别。

表2为一些常见的胰岛素注射剂的成分组成、特点、性状及用法等信息，它们的组成不同，作用特点不同，给药途径也不同，临床应严格按照药品说明书执行。葡萄糖酸钙注射液是临床常用药，可控制低钙痉挛及手足口周麻木，常采用静脉滴注给药方式，而说明书用法为静脉注射，有报道静脉滴注葡萄糖酸钙一例死亡病例[6]，分析认为患者对钙离子浓度改变高度敏感，钙离子短期内增高致心脏骤停。有研究认为葡萄糖酸钙注射液因为不良反应的原因不该选用静脉滴注方式给药[7]，静脉推注用药要实时监护，如果患者出现头痛、头晕、心前区不适等症状时能及时发现并给与处理，如果出现严重的用药反应时能第一时间通知医疗团队进行救治。

表2 胰岛素常用制剂

2.7 皮试配制

青霉素类、链霉素、抗毒素及免疫血清、细胞色素C、鲑降钙素、含碘造影剂、维生素B1等注射剂临床要求皮试，皮试是皮肤敏感试验，对预防过敏反应的发生有一定的指导作用，而皮试液配制方法是否准确和规范也应引起注意。《中华人民共和国药典临床用药须知》青霉素皮试方法（皮内试验方法）是以灭菌注射用水或氯化钠注射液稀释成500单位/mL浓度（以80万单位规格）。配制第一步将80万青霉素加0.9%氯化钠注射液溶解至4 mL，形成浓度为（20万U/mL）溶液；然后将其稀释10倍（取上液0.1 mL+0.9%氯化钠注射液至1 mL）形成浓度为（2万U/mL）溶液；再稀释10倍（取上液0.1 mL+0.9%氯化钠注射液至1 mL），形成浓度为（2千U/mL）溶液；最后稀释4倍（取上液0.25 mL+0.9%氯化钠注射液至1 mL），形成浓度为500 U/mL溶液，皮试时取上液0.1 mL（即青霉素50 U）。2017年《青霉素皮肤试验专家共识》特别强调：青霉素皮试并非预防过敏反应的唯一措施，详细询问药物过敏史、给药期间密切观察患者不良反应以及备有抢救设备与药物、做好充分的抢救准备同等重要。

有些说明书“使用注意”中提到的诸如对本品过敏者或该类药物过敏者慎用或禁用的要求，我们应在使用该类药物前，详细询问患者的过敏史，并在病历首页填写清楚，过敏体质患者使用药物时尤其应注意常见的易过敏药物的使用，除非特别需要才能使用；对于过敏不详患者应该做相关的过敏试验。例如《中国国家处方集》化学药品及生物制品卷2010年提到[8]，使用头孢类药物，为患者安全起见建议做皮肤试验，并提示应用注射的药品进行皮试。

2.8 中药注射剂的使用

注射用灯盏花素主要成分为野黄芩苷，黄芩苷在水溶液中易发生β-糖苷键水解而失效。按照药品说明书要求，该药与pH值偏低的溶液使用时，可使有效成分析出，故不得与pH值低于4.2的输液或药物合用。注射用灯盏花素在0.9%氯化钠注射液（PH4.5～7.0）中无明显变化，建议合用；在灭菌注射用水（PH5.0～7.0）中无明显变化，建议合用，其余液体不宜用于注射用灯盏花素的溶媒[9-11]。

中药注射剂和其他药物合并使用易引起输液反应，《国家药品不良反应监测年度报告（2015年）》提到中药注射剂不良反应/事件报告合并用药情况：分析2015年中药注射剂总体报告排名前20位药品（占全年中药注射剂报告87.6%）合并用药情况，发现总体报告涉及合并用药占43.4%，严重报告涉及合并用药占56.5%，提示单独或联合其他药品使用中药注射剂均可出现不良事件，合并用药可能加大中药注射剂的安全风险。2016和2017年度报告也再次提到，提醒避免合用。

3 总结

静脉药物治疗是将有治疗和营养支持等作用的药物，如：电解质液、抗菌药物、细胞毒药物、血液、血液制品、代血浆制剂、中药注射剂、营养物质等通过静脉注射或加于载体输液中静脉滴注，治疗疾病。静脉药物治疗强调安全、有效，减少用药差错是静脉注射药物治疗安全关键因素。通过分析临床实践中药物注射剂配液操作中的一些典型案例，建议医护人员在使用静脉药物时关注以上八个方面，供临床借鉴，抛砖引玉以便全面了解、熟悉各种药物注射剂药品的使用信息（特别是药品说明书中的信息），进一步完善临床配液操作规范，不断提高合理用药水平，保障用药安全，降低医疗风险，更好的服务于患者。