时间:2024-07-28
杨雪,韩灵龙, 刘华
(1.许昌市中心医院,河南 许昌 461000;2.河南省人民医院,河南 郑州 450008)
腹腔镜下胆囊切除术具有创伤面积小、术后创口愈合恢复快的特点,但临床手术治疗中发现,术后患者全麻苏醒后仍有明显的切口疼痛感[1]。老年患者机体的各项功能逐渐减退,术后恢复能力下降,术后伤口疼痛会增加应激反应以及炎性反应的产生,不利于后期的康复,因此需要有效的镇痛药物来缓解疼痛。
超前镇痛是近年来提出的一种新的镇痛理念,纳布啡作为一种具有κ受体激动、μ受体拮抗作用的镇痛药物,药效持续时间长,不良反应少,采用术前给药能够实现超前镇痛效果[2-4]。本研究应用纳布啡注射液进行腹腔镜胆囊切除术术前镇痛,观察对老年患者术后应激反应及免疫功能的影响,为临床应用提供一定的研究基础,现将结果报道如下。
选取本院外科2017年1月—2017年12月收治预行腹腔镜胆囊切除术治疗的老年患者60例作为研究对象,其中男33例,女27例,年龄60~75岁,体质量55~78 kg,按随机数字表法分为观察组与对照组,各30例。无统计学意义(P>0.05)
①符合美国麻醉医师协会(American Society Anesthesiology,ASA)分级Ⅰ-Ⅱ级;②年龄60~75岁,体质量50~80 kg,精神状态良好;③术前凝血功能正常且腹壁皮肤无破损感染;④手术之前未服用过精神药物、镇静药物,无麻醉性镇痛药物过敏史;⑤无先天性疾病、严重的心肺疾病;⑥术前术后各项检查资料完整;⑦本院医学伦理委员会批准,患者签署知情同意书[5]。
①心、肺、肝、肾功能异常者;②患有对本研究有影响的消化系统疾病者;③术后出现严重不良反应者。
盐酸戊乙奎醚注射液(成都力思特制药股份有限公司,国药准字:H20020606,规格:1 mL∶1 mg);盐酸纳布啡注射液:(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字:H20130127,规格:2 mL∶20 mg);枸橼酸芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字:H42022076,规格:10 mL:0.5 mg);维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字:H19991172,规格:4 mg);依托咪酯注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字:H32022379,规格:10 mL∶20mg);注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字:H20030197,规格:1 mg);异丙酚(意大利阿斯利康公司,批号:X11210B,规格:20 mL∶200 mg);0.9%氯化钠注射液(广州珠江制药厂,国药准字:H44025125)
麻醉机(MJ-560B1,江苏泰兴奥凯医疗设备有限公司);监护仪(BeneViewT9,深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司);电子镇痛泵(BA-3型,南京宁创医疗设备有限公司);人B因子(BF)酶联免疫分析(ELISA)试剂盒(上海高创化学科技有限公司,批号:503183),TNF-α酶联免疫分析(ELISA)试剂盒(武汉博士德生物工程有限公司,批号:EK0525)
所有患者在术前均禁食禁水8 h,术前30 min肌注盐酸戊乙奎醚注射液0.5 mg,进入手术室后监测心电图、呼气末二氧化碳、脉搏氧饱和度以及无创血压。采用3 μg/kg芬太尼、0.1 mg/kg维库溴铵、0.03 mg/kg依托咪酯、0.3 μg/(kg·h)瑞芬太尼以及6 mg/(kg·h)维持异丙酚进行麻醉诱导。在此基础上,对照组给予5 mL 0.9%氯化钠注射液静脉注射;观察组给予20 mg盐酸纳布啡及100 mL 0.9%氯化钠注射液混合后静脉注射。
比较分析两组术后 4 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)视觉模拟评分(VAS)、血清白介素(IL)-6、IL-10、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平以及心率(HR)、平均动脉压(MAP)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)变化情况;比较两组术前术后血糖浓度(Glu)以及皮质醇(Cor)。
1.7.1 VAS评分 VAS评分标准[6]为:0分无痛,1~2分偶有轻微通,3~4分常有轻微痛,5~9分有明显疼痛,10分无法忍受的疼痛。
1.7.2 免疫功能的评价 各时间段采集两组患者静脉血,离心取上清,采用ELISA法检测血清中的IL-6、IL-10、TNF-α 浓度。
选用SPSS 22.0统计学软件分析数据,计量资料以“x±s”表示,采用t检验,计数资料以百分数(%)表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
两组年龄、体质量等各项基础资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
两组 T2、T3、T4时 VAS评分低于 T1时,IL-6、IL-10及TNF-α浓度高于T1时,差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后 T2、T3、T4时VAS评分、IL-6及TNF-α浓度均显著低于对照组,IL-10浓度显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表1 两组基础资料比较
表2 两组各个时间点血浆中IL-2、IL-6及TNF-α含量比较
两组 T2、T3、T4时 HR、MAP及 PaCO2均高于T1时,差异有统计学意义(P<0.05);观察组T2、T3、T4时HR、MAP及PaCO2均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
术前两组Glu及Cor水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后1日观察组Glu及Cor水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
观察组窦性心动过速、恶心呕吐发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表3 两组各个时间点HR、MAP及PaCO22变化情况
表4 两组术前术后Glu以及Cor的变化
表5 两组术后不良反应发生率比较
腹腔镜胆囊切除术所形成的创面虽小,但会伴有明显的疼痛。组织遭受创伤或损伤时,末梢神经以及中枢神经会产生一种可塑性的变化,这种变化使得患者产生明显的疼痛反应[7],因此在刺激伤害或刺激伤害初期有效地降低甚至消除疼痛刺激,可减轻术后疼痛,降低神经内分泌应激反应,进而有效减少并发症的发生率,加快康复速度。超前镇痛是一种能够阻止外周损伤冲动向中枢传递的镇痛方法,即在手术之前给予相应药物治疗措施,可有效降低术中及术后疼痛。
纳布啡作为一种经典的阿片类受体激动-拮抗剂,与其它阿片类药物比较,具有起效迅速、作用持久、对胃肠蠕动及心血管系统的不良影响较小的特点[8-9]。手术操作过程中产生的伤害刺激会激活炎性反应,导致炎症的产生,最终造成切口疼痛[10]。TNF-α是一种具有促炎作用的细胞因子,炎症反应早期大量合成,加剧损伤,并且能够诱导IL-6的表达[11-12],IL-6参与全身炎症反应与免疫调节,其浓度的高低直接与组织损伤程度及机体炎症程度相关,浓度越高表示组织损伤程度越高[13]。IL-10是一种具有抑制炎症作用的因子,在炎性反应的过程中表现出代偿性地分泌增加[14],可以通过抑制TNF-α以及IL-6的分泌来达到调节免疫反应、抑制炎症[15]。本研究中两组术后T2、T3、T4时TNF-α、IL-6含量与T1时比较显著升高,说明术后炎症细胞激活,因子释放,炎症反应产生;术后T2、T3、T4时观察组TNF-α、IL-6含量及VAS评分显著低于对照组(P<0.05),说明纳布啡能够在一定程度上抑制炎性反应,有效缓解术后疼痛。
在腹腔镜胆囊切除术操作过程中CO2气腹会刺激患者的内脏,牵拉膈肌,刺激腹壁切口进而导致不同程度的疼痛,产生应激反应,肾上腺皮质功能增强,最终导致Glu以及Cor升高[16]。本研究结果显示,术后1日观察组Glu及Cor水平显著低于对照组,说明纳布啡能在一定程度上抑制肾上腺皮质功能,缓解术后应激反应。观察组术后T2、T3、T4时HR、MAP以及PaCO2均显著低于对照组,说明纳布啡具有良好的超前镇痛效果,可促进患者自助呼吸功能恢复。
综上所述,纳布啡超前镇痛用于老年腹腔镜胆囊切除术,能够有效改善手术创伤及麻醉造成的术后应激激素的分泌,减轻应激反应,对免疫功能抑制作用较少,有利于术后康复。
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