干预前后我院住院患者抗菌药物使用情况分析

罗红

（南方医科大学附属小榄医院，广东中山528415）

干预前后我院住院患者抗菌药物使用情况分析

罗红

（南方医科大学附属小榄医院，广东中山528415）

目的：了解我院住院患者抗菌药物临床应用持续改进后的合理性，评价干预前后对抗菌药物使用情况的影响。方法：采用回顾性调查方法，查阅我院2012年10月至12月（干预前）和2013年7月至9月（干预后）的全部住院患者病历，对其抗菌药物的应用情况进行统计、分析。结果：干预前、后两阶段比较，我院住院患者的抗菌药物使用率由65.24%下降至54.65%（P=0.034）；抗菌药物使用强度由47.46 DDDs/（100人·d）下降至38.86 DDDs/（100人·d）（P=0.038）；销售前10位抗菌药物总DDDs有所下降；病原学送检率干预前后均达标；Ⅰ类切口围手术期患者抗菌药物的使用率由35.33%降至24.65%（P=0.031）；在药物选择、给药时机、用药疗程等方面的合理性均有显著提高。结论：采取有效、可行的干预措施，使我院住院患者抗菌药物使用情况得到明显改善，各项监控指标均得到控制，但是其临床应用尚存在某些不足，有待于进一步加强抗菌药物临床应用的管理，提高我院的合理用药水平。

抗菌药物；住院患者；用药频率；使用强度；对比分析

针对我国普遍存在的抗菌药物滥用现象，原卫生部于2011年4月18日出台了《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号），我院及时开展了抗菌药物专项整治活动，经过两年的努力，抗菌药物合理应用取得了阶段性的成绩，同时仍存在一些不足之处，在2013年第3次开展全国抗菌药物专项整治活动之际，进行了分析总结，针对抗菌药物临床应用中存在的问题，制定了一系列有针对性的干预措施，逐步建立健全长效管理机制，经过半年的持续改进，我院抗菌药物不合理应用情况得到明显改善。本文拟通过对住院患者抗菌药物的使用情况进行统计分析，为抗菌药物的规范应用和管理提供参考。

1　资料与方法

1.1资料来源

通过医院信息系统（HIS）调取2012年10-12月（干预前）和2013年7-9月（干预后）住院患者抗菌药物临床应用数据。

1.2方法

采用回顾性研究方法，抗菌药物使用率、用药频度（DDDs）、抗菌药物使用强度（antibiotics use density，AUD）及相关数据通过HIS自动计算获得，包括药品名称、规格、消耗量等。临床药师每月抽查各级抗菌药物治疗前微生物标本送检率，逐一调查每份Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用情况包括用药品种选择、用药时机及用药疗程等数据。将调查所需的内容填写在设制的专用表格中，进行统计分析，比较2012年10-12月与2013年7-9月两组时间段住院患者临床应用抗菌药物的各项控制指标，分析实施干预前后对住院患者抗菌药物使用情况的影响。

1.3评价指标

DDDs=该药销售总量/该药的DDD值，DDDs越大，反映临床对该药的选择倾向性越大，反之说明已较少使用［1］。

AUD=抗菌药物总DDDs/住院患者总人天数×100；

限定日剂量（defined daily dose，DDD）采用“卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值”，未被收载的品种以药品说明书为准，儿科抗菌药物DDD值参照成人标准［2-3］。

1.4干预措施

1.4.1制定指标阶段总结我院抗菌药物使用基本情况，分析存在的问题和差距，根据《抗菌药物临床应用指导原则》［2］（简称《指导原则》）、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［4］、2011-2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，结合各科室具体情况，重新制订适合各个科室特点的控制指标［3］，如呼吸内科、重症医学科（ICU）、感染科的抗菌药物使用率和使用强度可以适当偏高，而消化内科、乳腺科、内分泌科的两项指标可以适当降低。同时结合整改计划各科室签署责任状，由科室主任为各科室第一责任人，按整改进度定期通报整改结果。

1.4.2加强计算机辅助管理严格执行抗菌药物分级管理制度，通过计算机管理系统制订抗菌药物医嘱开具权限，针对特殊使用级抗菌药物实行会诊制度，由使用医生提出会诊申请，经抗菌药物专家或临床药师会诊同意后方可使用。医师开具医嘱时有合理用药软件监控，对药物的不合理剂量，用法及配伍禁忌等有警示作用，提高了临床合理用药水平。软件系统还限定出院带口服抗菌药物不超过两周用量。

1.4.3加强医嘱点评力度和临床用药监护每月监控各科室抗菌药物使用率和Ⅰ类切口预防用抗菌药物使用率，对排名靠前的科室开展医嘱抽查和点评，对重点科室如呼吸科、普外科、感染科等进行医嘱随机抽查点评和跟踪点评，对每月公示抗菌药物使用率和使用金额前10名的抗菌药物品种重点监控，开展专项点评。临床药师定点负责临床科室的用药监护，重点关注危重病人及特殊人群的抗菌药物应用，积极参与制订个体化用药方案。

1.4.4加强行政干预将抗菌药物合理使用管理与科室绩效考核挂钩，每月公布各科室抗菌药物使用率、使用强度、平均销售金额占药品销售金额比例费用等数据，对超标或存在严重问题的科室予以通报并扣发当月奖金，督促临床科室人员不断提高抗菌药物合理使用水平。

1.4.5宣传培训定期开展抗菌药物合理用药培训，编写相关药讯发给全院医护人员，加强对抗菌药物的知晓程度，定期通过药讯分析总结抗菌药物医嘱和处方点评结果、耐药菌变化等，指出抗菌药物使用过程中存在的不合理问题。临床药师定期下临床向广大患者宣教相关用药知识，提高患者用药依从性，正确用药。

1.5统计学处理

采用Excel 2003录入数据，用SPSS 13.0软件进行统计分析，组内计数资料间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1抗菌药物使用率、使用强度及平均销售金额占药品销售金额比例情况

干预前我院住院患者抗菌药物平均使用率为65.24%，使用强度为47.46 DDD，未达到卫生部门对三级综合医院规定的“住院患者抗菌药物使用率＜60%、AUD应该控制在40 DDD以下的规定”［5］。2012年12月我院调整并加大整治力度，针对性采用各项干预措施，经过近半年的持续改进，干预后抗菌药物使用率、使用强度分别下降了16.23%和18.12%，抗菌药物平均销售金额占药品销售金额比例均比干预前明显改善，见表1。

表1　住院患者抗菌药物月平均使用情况

2.2销售前10位抗菌药物品种及消耗量

干预前后两个阶段销售前10位抗菌药物全部为注射制剂，品种以头孢菌素类为主。干预后总DDDs由23 477.5下降至21 676.8，其中头孢拉定及阿莫西林钠-舒巴坦的DDDs上升（分别为P=0.037，P=0.049），而头孢地嗪DDDs有所下降（P=0.042），具有统计学意义。头孢替唑等其他抗菌药物的应用排序变化不大（P＞0.05），没有统计学意义，见表2。

2.3各级抗菌药物的DDDs所占比例及微生物送检率

表2　抗菌药物DDDs排名前10位的品种

DDDs最高的品种仍以非限制使用级和限制使用级的青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类及第3代氟喹诺酮类抗菌药物为主。干预前后非限制使用级抗菌药物、限制级抗菌药物及特殊级抗菌药物的DDDs所占比例变化不大。干预前后我院各级抗菌药物使用前的病原学送检率均达标，见表3。

表3　各级抗菌药物的DDDs所占比例及病原学送检率

2.4Ⅰ类切口预防使用抗菌药物情况

通过对Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物病例查阅并总结分析：干预前我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率未符合卫生部门规定的使用率＜30%的要求。干预前用药品种选择合理率在90%以下，术前多选用第3代、第2代头孢菌素及氟喹诺酮类；用药时机（术前0.5～2 h）合理率也在90%以下，多为在科室用药；预防性用药时间过长，多为3 d左右。自干预后，Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率、用药品种合理率及用药时机合理率均持续上升，用药时间明显缩短，至2013年9月，Ⅰ类切口手术预防性用药品种合理率及用药时机合理率均已达到100%，用药品种选择以头孢拉定为主的第1代头孢菌素，平均用药时间为1.86 d。干预前后Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物情况得到明显改善，见表4。

表4　Ⅰ类切口预防用抗菌药物使用情况

3　讨论

本研究通过对比评价干预前后我院住院患者抗菌药物相关监控指标数据，得出结论，采用一系列干预措施持续改进后的效果较为显著，本次干预实施效果最为明显的是住院患者抗菌药物使用率、使用强度、抗菌药物销售金额占药品销售金额比例及Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用情况，这些监控指标均显著降低或得到改善。在抗菌药物的合理应用和管理过程中，需进一步强化临床用药的监督和干预机制［6］。干预措施中有值得总结的经验及待解决的问题。

3.1行政干预是抗菌药物合理应用的基础

成立抗菌药物临床合理应用管理小组，明确医院-科室-医生三级责任人，制定合理的科室抗菌药物临床应用控制指标和整改进度，一定要有惩罚与奖励，制度与管理有机结合才能取得事半功倍的干预效果。

3.2抗菌药物临床应用的合理性

我院抗菌药物应用经过干预后取得了明显成效，各项评价指标达到国家部门相关要求，这与临床药师积极主动下临床干预有关，管理软件也极大地提高了监管效率，能够有效地做到事前干预，但计算机系统只能管理抗菌药物“能或不能”应用的问题，却不能判断临床应用的合理性［7］。由DDDs排名可以看出，干预后头孢拉定及阿莫西林钠-舒巴坦的排名显著提升，主要原因是干预措施落实后临床治疗用药及围手术期预防用药的抗菌药物级别有所下降，其中以Ⅰ类切口手术预防用药变化较为明显，基本上由第3代、第2代头孢菌素及氟喹诺酮类为主转变为头孢拉定，临床选药合理性显著提高，使用抗菌药物时间明显缩短，给药时间控制在术前30 min～2 h的比例显著升高。

干预后头孢地嗪DDDs的下降说明其临床应用合理性提高了，特别是围手术期预防选用头孢地嗪得到控制，是其DDDs显著下降的主要原因。但通过数据可以看出，抗菌药物DDDs排名前10位的品种仍是限制级居多，虽然头孢替唑及头孢硫脒为第1代头孢菌素，但与头孢唑林和头孢拉定相比，这两种药品价格昂贵，作为预防首选用药不符合经济性，虽然干预前后抗菌药物总的DDDs有所下降，但抗菌药物销售金额变化不大，可能与临床选用价格较高的抗菌药物有关。品种的局限性可能增加耐药现象，研究证明［8］，大肠埃希菌和铜绿假单胞菌对于常用抗菌药物的耐药率高与抗菌药物的用药频度有一定关系。因此，在临床工作中应严谨地使用抗菌药物以降低抗菌药物的用量，开展耐药性监测及耐药率与抗菌药物DDDs的相关性分析，根据结果调整医院的抗菌药物目录，更换细菌耐药率高的抗菌药物品种或将药物纳入特殊级管理，减少使用，从而有效控制细菌耐药性的发展。

3.3临床药师深入临床开展药学服务

目前，我院临床药师的作用主要体现在事后干预，随着专业技能的不断提升，临床药师应深入临床科室，参与制订患者用药方案，指导患者正确用药，宣教用药知识，提高患者用药依从性。同时临床药师在抗菌药物的知识培训和普及、药物选择、药学监护、合理性判断、不良反应监测等方面应发挥重要的作用，加大处方点评及分析，弥补信息化管理的不足，全方位提高抗菌药物应用的合理性。临床实践证明，药师干预是规范药物相关医疗行为、促进药物合理使用的行之有效的手段之一；干预同时若叠加行政管理，建立规范的干预标准及干预质量评价体系，药师干预的效果会进一步提高［9］。

［1］庞家莲，蒙光义.对《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》的思考［J］.中国药房，2011，22（30）：2785-2787.

［2］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发〔2004〕285号，2004-08-19.

［3］卫生部.抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值［S/OL］. 2011-04.http：//wenku.baidu.com/link？url=67O_pG4LtAlXA_kD8 34brLjxA4XxdGbpjlL25O8Ef231nTa0eVFGYqaFhF4FhICFjHAL 8tC3WWOcqjP9RPTIwHZUl6BRjuQdp1jC-0WQtZa.

［4］卫生部.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发〔2009〕38号，2009-03-23.

［5］朱君荣，陶宜富，刘军，等.采用综合干预措施加强抗菌药物使用管理［J］.中国医院管理，2012，32（4）：57-59.

［6］罗文基，黄丽娟，洪一兰.抗菌药物临床应用专项整治活动效果评价与分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（14）：3130-3131.

［7］孙习鹏，陆瑶华，陈燕，等.我院抗菌药物临床应用专项整治的干预措施及成果分析［J］.中国药物应用与监测，2013，10（4）：212-215.

［8］刘莉，徐婷婷.大肠埃希菌和铜绿假单胞菌的耐药性分析［J］.中国医院药学杂志，2015，35（10）：952-957.

［9］张勤，姜云平，郑咏池，等.医疗机构药师干预促进合理用药管理的系统评价［J］.中国医院药学杂志，2015，35（14）：1327-1332.

Application of Antibiotic in Hospitalized Patients before and after Intervention

Luo Hong
（Siu Lam Hospital of Southern Medical University，Guangdong Zhongshan 528415，China）

Objective：To investigate the rationality of clinical application of antibiotics in hospitalized patients in our hospital after continuous improvement and evaluate the impact on application of antibiotic before and after intervention.Methods：The medial records of hospitalized patients in our hospital from October to December 2012（before intervention）and those from July to September 2013（after intervention）were reviewed by retrospectively，in which the data on application of antibiotics were analyzed statistically.Results：The application rate of antibiotics decreased from 65.24%to 54.65%（P=0.034）after intervention，while the intensity decreased from 47.46 DDDs/（100 cases·d）to 38.86 DDDs（100 cases·d）（P=0.038）.The total DDDs of antibiotics ranking top 10 on sales list decreased.The application rate of antibiotics in patients with incision classⅠin perioperative period decreased from 35.33%to 24.65%after intervention，which showed significant difference（P=0.031）.The rationalities in the choice of drug，the time for administration and course of treatment were improved significantly. The inspection rate of pathogenic microorganisms was more than 50%.Conclusion：The application of antibiotics in hospitalized patients was improved significantly by taking feasible and effective intervention measures.All the monitoring indicators are under control，while some problems still existed in clinical application.Measures should be taken to reinforce the management in order to improve the level of rational drug use.

Antibiotics；Hospitalized Patients；DDDs；AUD；Comparative Analysis

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.12.001

2015-08-17）

罗红，女，主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：lhlhzuzu@163.com