ICU患者抗菌药物临床合理使用监测研究

钟永基　刘伟浩　肖映霞

（兴宁市人民医院，广东兴宁514500）

ICU患者抗菌药物临床合理使用监测研究

钟永基刘伟浩肖映霞

（兴宁市人民医院，广东兴宁514500）

目的：加强重症监护病房抗菌药物的使用和管理，探索临床药师参与临床合理使用抗菌药物的有效途径。方法：选取本院2012年4月至2013年3月重症监护病房（ICU）出院患者的病历143份作为干预前组，经“监测发现问题-干预-培训-计划”不断循环的方法干预后，选取2013年7月至2015年3月出院ICU患者病历147份作为干预后组，对干预前、后组用药合理性进行对比分析。结果：本院ICU患者抗菌药物的不合理使用率，干预前为38.5%，干预后降至7.48%；DDDs排序前15位的抗菌药物中药物利用指数（DUI）≤1的药物占比，干预前是33.33%，干预后升至60%；头孢美唑DDDs干预前为2 274，干预后降至1 157，使用频度明显降低；抗菌药物的使用以二联用药为主（干预前46.15%，干预后61.90%）；干预采纳率为82.74%。结论：干预后ICU患者抗菌药物使用的合理性有所改善，说明临床药师参与ICU患者抗菌药物个体化给药方案的制定，在提高合理用药水平方面有效可行。

重症监护病房；抗菌药物；临床药师；监测；干预；合理用药

重症监护病房（ICU）患者基础疾病重、高龄患者多、侵入性检查及治疗多、免疫功能低下、营养不良、住院时间长，发生内源性或外源性院内感染的机会增加。据报导，ICU的医院感染率为15.9%，明显高于普通病房的5.4%［1］，造成大量抗菌药物的使用，使得细菌耐药性不断增加，且普遍呈现出高度耐药、多重耐药的态势。根据原卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《原则》）［2］、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［3］等，结合本院实际，由医院药物与治疗学委员会下设的抗菌药物临床应用工作小组、质量控制办公室、感染科和药剂科进行领导组织，临床药师参与监测干预，并由临床药师根据患者的个体差异，协助医师制订个体化的抗菌药物给药方案，以期为ICU患者合理使用抗菌药物提供参考。

1　资料与方法

1.1研究设计

1.1.1病历选取本院2012年4月至2013年3月ICU出院患者病历143份作为干预前组。入住ICU 72小时以上、年龄18岁以上，且使用抗菌药物的患者入选。选取2013年7月至2015年3月采取监测干预措施后的147份ICU出院患者病历作为干预后组。

1.1.2患者的住院情况调查设计患者的一般情况（包括病历号、性别、年龄、诊断、影像学检查、住院天数、在ICU的住院天数、住院期间的抗感染治疗情况）；用药情况（药物的通用名称、规格及限定日剂量、适应证、给药途径及剂量、疗程、给药频次、联合用药、更换药物及更换依据）；实验室检查指标（入住ICU 24小时内是否做药敏试验及试验结果，血常规，肝、肾功能等）；临床药师的监测干预情况（不合理用药的情况及判定依据、临床药师的干预次数、临床医师采纳次数）等。

1.1.3抗菌药物使用情况分析采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD）［4］，药品说明书中重症患者的成人剂量和药物利用指数（DUI）为指标。

用药频度（DDDs）=药品的总消耗量/DDD值，

DUI=DDDs/实际用药总天数。

通用名、剂型相同而规格、厂家不同的抗菌药物分别计算其使用量，合计得到该品种的总消耗量；通用名相同、剂型不同的品种按不同品种统计。

1.2临床药师参与监测干预措施

1.2.1监测干预评价依据为《中华人民共和国药典》（2010年版）、药品说明书、原卫生部颁发的《原则》［2］、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［3］。临床药师定点参与ICU的查房、病案讨论、抗感染治疗等。通过监测找出ICU患者抗感染治疗中存在的主要问题，针对发现的问题向临床医师提出合理的建议，如果采纳就为患者制订个体化的给药方案：①了解患者的病史，根据适应证和禁忌证选用抗感染药物；②明确所选抗菌药物的特性、抗菌谱和不良反应；③根据选定的抗菌药物的药代动力学、药物清除半衰期确定给药途径、给药间隔和用药疗程；④认真观察个体化给药方案的临床疗效，根据药敏试验结果及患者在治疗过程中的个体差异，及时调整给药剂量或品种。同时及时向临床医师、护士提供本院近期监测到的耐药菌株、抗感染药物的信息和正确的药物使用方法。

1.2.2监督管理

依据研究设计，对干预前组数据进行回顾性调查，找出ICU患者在抗菌药物使用中存在的不合理之处，针对不合理问题，临床药师协助质控办提出合理可行的干预措施，在ICU病案讨论时给予点评，针对问题举行培训讲座（采取“监测发现问题-干预-培训-计划”不断循环的方法），促进合理用药。

对临床医务人员分批进行《原则》的培训学习，要求考试过关。为每位医师配备《原则》、《特殊使用类抗菌药物的用药注意事项》、《抗菌药物的分级管理制度》，与临床各科签订《临床合理使用抗菌药物责任状》，并规定相关的技术指标，如抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等。

邀请临床药理学、感染学、微生物学、药事管理学等方面的专家学者举行抗菌药物在抗感染方面合理应用的知识讲座。

临床药师配合医务科、质控办、感染科、药剂科等部门制订《ICU抗菌药物合理使用的实施细则》，每月进行病历评价，抗菌药物合理使用专项点评等工作。对不合理使用抗菌药物的个案通报批评，给予当事人和所在科室主任适当的经济处罚，并纳入年终评优评先的条件。把合理使用抗菌药物纳入病历质量管理体系，每季度医院组织相关部门进行评分。

1.3评价指标及统计方法

本研究设计8个评价指标，分别是：抗菌药物的种类、DDDs、DUI、病原微生物送检率、临床药师的建议采纳率、联合用药比例、抗菌药物不合理使用比率、肝肾功能不全时使用抗菌药物的情况。采用Excel 2007进行数据录入和处理，应用SPSS 12.0软件进行统计分析，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况

两组患者的一般情况无显著性差异，见表1。

2.2抗菌药物使用情况对比

表1　患者的一般资料及临床诊断

抗菌药物共涉及9类22个品规，DDDs和DUI情况见表2。

与干预前比较，头孢美唑钠集中使用的情况有明显的改善，DDDs从干预前的2 274下降至干预后的1 157。以WHO提出的以DDD值和DUI理论为依据，抗菌药物DDDs排序前15位DUI≤1的干预前有5位（33.33%），干预后有9位（60%）。表明干预后大多数抗菌药物的剂量使用合理。

2.3抗菌药物不合理用药类型统计

见表3。

2.4干预前后各类抗菌药物使用情况

干预前ICU患者抗菌药物使用以注射剂、限制使用类、特殊使用类为主。干预后头孢美唑钠、头孢西丁、头孢哌酮钠-他唑巴坦钠、左氧氟沙星使用率减少，特殊使用类由干预前5.68%增加至16.88%。头孢他啶钠、头孢曲松、美洛西林-舒巴钠、亚胺培南-西司他丁、氟康唑、去甲万古霉素使用率增加。见表4。

2.5监测干预前后抗菌药物联合使用情况

见表5。

3　病案调查分析

3.1联合用药情况及病原微生物送检率

监测干预前后抗菌药物的给药方式都以静脉给药、二联用药为主（表5）。监测干预前是依临床经验用药，以第2代头孢菌素为主，病原微生物送检率很低，只有40.21%，监测干预后以限制使用、特殊使用为主，病原微生物送检率为91.25%。培养结果主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、新型隐球菌、鲍曼不动杆菌等。

3.2监测干预前后不合理用药情况分析

《原则》中规定肝、肾功能障碍的病人，对主要经肝代谢或对肝有损害的药物如红霉素、林可霉素等，主要经肾排泄对肾有损害的药物如氨基苷类、万古霉素、两性霉素等，均必须减量慎用或避免使用，以免消除减慢，血药浓度偏高，半衰期延长，导致药物蓄积中毒。临床药师根据《原则》规定，有针对性地加强监测，有个体差异的患者，如肝功能不全使用头孢哌酮钠-他唑巴坦钠等，由干预前11.54%下降至1.44%，未根据肌酐清除率使用头孢美唑者由干预前18.46%下降至5.76%。干预后抗菌药物不合理使用由干预前38.5%下降至7.48%，有显著的改善。临床药师的干预采纳率为82.74%。临床药师必须加强相关专业知识的学习，提高临床医师对干预的采纳率。

表2　抗菌药物DDDs排序和DUI情况

4　讨论

临床药师通过对本院2013年7月至2015年3月ICU患者抗菌药物使用的监测干预，使得干预后组各项指标的合理性有所改善，说明临床药师参与ICU患者抗菌药物个体化给药方案的制订有效可行。

表3　抗菌药物不合理用药类型统计

表4　干预前后各类抗菌药物使用情况

4.1找准切入点，提高干预采纳率

由表3可以看出，临床医师对临床药师用药形式干预的采纳率是不同的。临床药师要根据《原则》、《特殊使用类抗菌药物的用药注意事项》、药品说明书等工具书找准切入点，有根据地向医师提出不合理用药的原因。目前临床抗菌药物的使用已由经验用药、习惯用药、群体模式化用药逐步过渡到病原学、个体化治疗阶段，依据病原学及抗菌谱合理选药等均需要临床药师的参与［5］。临床药师在工作中除应具备系统的药学知识如药理学、药物化学、药剂学等外，还必须具备一定的临床知识与相关专业方面知识，要加强在诊断学、病理学、病原微生物学等方面的学习提高，才能在临床药学工作中及时发现问题，解决问题。

表5　干预前后抗菌药物联合使用情况

4.2对抗菌药物品种、剂量、适应证选择的影响

《原则》规定根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。本院ICU抗菌药物的选择在干预前比较混乱、公式化，没有针对性，少数抗菌药物集中使用比较严重，如头孢美唑钠（表2）。干预后以限制使用类、特殊使用类为主（表2），这与临床药师加强监测，及时提醒入住ICU 24小时内送检培养样本做药敏试验有关，根据药敏试验结果，有针对性、有依据地及时更改抗菌药物品种（表3）。头孢美唑钠干预后DDDs明显减少，避免了过于集中使用的情况。据本院预防感染科对ICU细菌耐药状况的监测，发现左氧氟沙星对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的耐药性分别达到52.69%和53.21%，据此，临床药师及时向医师提出建议，干预后该药的使用率有所减少（表2、表4）。《原则》规定治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，剂量宜稍大；而单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量。监测发现干预前有些患者都是公式化地使用同一剂量抗菌药，1天静脉给药1次，如头孢美唑钠、头孢呋辛等。而头孢美唑钠为时间依赖性抗菌药物，治疗重症感染时用量为150 mg/（kg·d），宜分2～4次静脉给药［6］。临床药师的及时提醒，可避免类似现象的再次发生。监测发现干预前尿毒症等患者在使用时间依赖性的抗菌药物（如头孢西丁）存在1天静脉只给药1次的情况。头孢西丁静脉给药的半衰期为64.8 min，血液透析可清除85%的给药剂量，因此向医师提出干预，建议中、重度感染每4 h 1 g或每6～8 h 2 g，总量6～8 g/天，透析后静脉给药［6］。

4.3对联合用药和提高合理用药的影响

监测干预前后的抗菌药物给药方式都以静脉给药、二联用药为主，符合《原则》中联合用药通常采用2种药物联合的规定，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。依据《原则》，抗菌药物的联合应用要有明确的指征，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少；宜选择具有协同或相加抗菌作用的药物联用。但在慢性阻塞性肺疾病（COPD）抗感染治疗中发现有3例患者使用头孢硫脒和依替米星联用的情况。这种联用是不合理的，建议避免联用。COPD诊断指南［7］中，轻度及中度COPD急性加重的可能病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，因此经验选择抗菌药物应考虑要覆盖常见的致病菌。依替米星对大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等敏感，但对社区获得性上、下呼吸道感染主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，同时依替米星在使用过程中易引起耳毒性、肾毒性等不良反应，慎用于老年人［8］。本院ICU抗感染治疗以二联用药为主，但干预前三联、四联、五联用药存在多例（表5），这种联用不但是过度用药，增加药物不良反应，还易引起二重感染及导致细菌耐药性的产生［9］。监测干预后，二联用药由干预前46.15%提高至61.90%，三联用药由干预前16.08%下降至10.20%，四联用药由干预前7.69%下降至2.04%，三联、四联用药明显减少，杜绝五联用药情况。由于ICU的特殊性，患者常转入转出，各病房选用抗菌药物有一定的习惯性和倾向性，客观上造成医师频繁更换抗菌药物品种，通过要求入住ICU24 h内送检培养样本等行政手段的干预，这种情况有所改善。

5　结语

临床药师应积极探索适合县级医院发展水平的临床药学工作模式，以ICU患者抗菌药物的合理使用为切入点，根据患者的个体差异，协助医师制订个体化的抗菌药物给药方案，促进合理用药。

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［3］卫生部.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发〔2009〕38号，2009-03-23.

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［5］石禹.临床药师参与ICU重症感染患者药学服务的实践和体会［J］.中国药房，2012，23（26）：2494.

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Monitoring of Rational Clinical Application of Antibiotics in Patients in ICU

Zhong Yongji，Liu Weihao，Xiao Yingxia
（Xingning People’s Hospital，Guangdong Xingning 514500，China）

Objective：To strengthen the application and management of antibiotics in intensive care unit（ICU），and explore the effective route of clinical pharmacist to participate in the rational clinical application of antibiotics.Methods：The medical records of 143 patients in ICU of our hospital from April 2012 to March 2013 were selected and investigated by a cycle of“discovery of problems by monitoring-intervention-training-planning”，using those of 147 patients in ICU from July 2013 to March 2015 as control，to compare the rationality of clinical application of antibiotics before and after investigation.Results：The irrational application rate of antibiotics in patients in ICU of our hospital decreased from 38.5%to 7.48%after investigation.However，the percentage of application of drugs with DUIs of not more than 1 and DDDs ranking top 15 increased from 33.33%to 60%.The DDDs of cefmetazole decreased significantly from 2 274 to 1 157.In most cases，two antibiotics were used in combination，the combination rates before and after investigation were46.15%and 61.90%respectively.The adoption rate of intervention was 82.74%.Conclusion：The rationality of application of antibiotics in patients in ICU was improved，indicating the feasibility of clinical pharmacists to participate in drawing up the individualized dosage regimen of patients in ICU to improving the level of rational drug use.

ICU；Antibiotics；Clinical Pharmacist；Monitoring；Intervention；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.12.002

2015-08-04）

2013年度梅州市科技计划项目医研、科教类（第一批）（2013B73）

钟永基，男，副主任药师，主要从事医院药学方面的研究。通讯作者E-mail：zyj19731104@163.com