妊娠合并甲状腺功能减退症的药学服务要点

魏晓霞　庄捷　杨梅　孙红

（1福建医科大学省立临床医学院，福建省立医院药学部，福建福州350001；2中国医学科学院肿瘤医院药剂科，北京100021）

妊娠合并甲状腺功能减退症的药学服务要点

魏晓霞1庄捷1杨梅2孙红1

（1福建医科大学省立临床医学院，福建省立医院药学部，福建福州350001；2中国医学科学院肿瘤医院药剂科，北京100021）

分析与探讨妊娠合并甲状腺功能减退症药学服务的要点，临床药师可从协助医师调整左甲状腺素的剂量，并指导患者合理使用左甲状腺素及为患者定制随访监护计划等作为药学服务的切入点，以提高药物疗效，增加患者用药的依从性。

妊娠；甲状腺功能减退症；药学服务；临床药师

妊娠合并甲状腺功能减退（甲减）是一种少见的妊娠合并症，文献报道其发生率为1.0%～2.5%，其中临床型甲减发生率为0.2%～0.3%，亚临床型甲减发生率为2%～3%［1］。甲减患者常因不排卵而导致不孕，即使妊娠也易并发流产、早产、子痫前期、胎盘早剥、贫血及糖代谢异常等。由于本病的特殊性，妊娠早期如未进行规范化治疗可影响胎儿神经系统发育，增加围生儿发病率及死亡率［2］。为了使妊娠合并甲减患者的病情得到更好的控制，降低不良妊娠结局的发生率，减少并发症和药品不良反应的发生，临床药师通过在临床实践中实施相应的药学服务，对服务要点进行总结和分析，以供广大临床药师探讨和借鉴。

1　妊娠合并甲状腺功能减退症的特点

1.1发病机制及临床表现

由于妊娠期血清甲状腺激素结合球蛋白合成增加、人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平升高，产生类促甲状腺激素（TSH）样作用以及肾脏对碘的清除率增加，血清中无机碘的浓度下降，使妊娠期甲状腺激素的产生、循环、代谢和调节随妊娠不同阶段发生变化，妊娠早期若碘摄入不足，会导致甲状腺激素合成减少，造成胚胎及胎儿生长发育停止或流产［3］。妊娠期甲减表现为TSH升高并伴随血清游离甲状腺素（FT4）和血清总甲状腺素（TT4）减低，其症状有周身乏力、浮肿、便秘、嗜睡、畏寒、记忆力减退、厌食、毛发脱落等［4］。

1.2治疗原则及治疗目标

美国内分泌协会和中国甲状腺疾病指南均推荐，一旦确诊妊娠合并甲减应及时、足量应用左甲状腺激素（L-T4）治疗，不建议使用三碘甲状腺原氨酸（T3）和干甲状腺片治疗。非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6～1.8 μg/（kg·d），妊娠临床甲减的完全替代剂量达到2.0～2.4 μg/（kg·d）。血清TSH治疗目标是妊娠初期（T1期）0.1～2.5 mIU/L，妊娠中期（T2期）0.2～3.0 mIU/L，妊娠末期（T3期）0.3～3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标［5］。

2　药学服务要点

2.1L-T4替代治疗的药学服务

2.1.1协助医师调整L-T4的剂量妊娠期若甲状腺激素不足，易导致流产、死胎等不良妊娠结局，因此指南建议，妊娠临床甲减L-T4起始剂量50～100 μg/d，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。而对于抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性的亚临床甲减妊娠妇女，为减少不良妊娠结局，推荐给予L-T4干预，剂量可能小于临床甲减，可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。TSH＞妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50 μg/d，TSH＞8.0 mIU/L，L-T4的起始剂量75 μg/d，TSH＞10 mIU/L，L-T4的起始剂量100 μg/d。临床药师应密切关注患者甲状腺功能水平，积极协助医师调整L-T4的剂量，使患者的甲状腺功能水平尽快达标［5-6］。

2.1.2指导患者合理使用L-T4为使妊娠合并甲减患者规范化地使用L-T4，临床药师应对患者讲解本疾病的基本用药原则，并指导患者正确服用药物。本疾病需使用L-T4替代治疗且贯穿整个妊娠期，为避免与食物同服时胃肠内的油脂性物质、食物纤维等影响其吸收，需在进餐前给药，提醒患者最好在早餐前半小时，一次性将L-T4的一日剂量用清水送服。因该药的半衰期长达7天，吸收相对缓慢，一天服用一次即可，不必分次服，最好能每日坚持服用，但对于偶尔的漏服，可将漏服的剂量在发现的当天或随后几天补齐［7］。另外，因L-T4在小肠上部吸收，任何在胃肠道具有络合作用、影响胃液pH值的药物均可干扰L-T4吸收，如铁剂、钙剂、胃黏膜保护药硫糖铝、抗酸药氢氧化铝等均可在肠道内与L-T4发生络合，妨碍其吸收［8-9］。而随着孕期孕妇生理需要及早、中、晚各期胎儿生长发育的特点，妊娠期常需补充铁剂、钙剂，通常每日服用1次，临床药师建议对于妊娠合并甲减的患者在使用上述药物时可安排在睡前服用。另外，在妊娠晚期由于肾上腺皮质功能增强，激素分泌增多，胃液内盐酸及胃蛋白酶含量、分泌量增高，有些孕妇可能需服用硫糖铝或磷酸铝，可这两药需每日餐前服用，为避免相互作用，临床药师建议可将L-T4安排在睡前服用。

2.1.3监护L-T4的不良反应因妊娠合并甲减需及时、足量应用L-T4治疗，为避免L-T4出现的不良反应影响患者的情绪和治疗，临床药师应告知患者在给予L-T4治疗的开始或增加剂量时，可能会出现不良反应，通常表现为甲亢的临床症状，包括心动过速、心悸、心绞痛、多汗、潮红、头痛、震颤、失眠、腹泻等症状，提醒患者要密切关注临床体征，如有不适，及时告知医师或药师，必要时调整给药剂量。

2.2生活指导

因妊娠期间甲状腺激素合成增加，肾脏碘排泄增加，以及胎儿碘需求增加，妊娠妇女的碘需要量比非妊娠妇女显著增加。根据世界卫生组织最新标准推荐，拟妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天保证至少250 μg的碘摄入量，2012年《中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》建议，为保证上述碘摄入量，除了正常饮食外，每天还需额外补碘150 μg。因此，临床药师建议妊娠合并甲减患者可多食高碘食品，如海产品（海带、紫菜等），并适当补充碘，补碘形式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素），同时嘱患者要注意加强营养，注意休息，避免受寒、劳累，保持心情愉快等。

2.3随访监护计划

因妊娠期机体对L-T4的需求不同，50%～80%甲减妊娠女性的孕期L-T4用量须增加20%～50%才能满足机体需要。从妊娠4～6周起，对外源性L-T4的需求开始不断增加，直至妊娠16～20周；妊娠20周后到分娩前L-T4需要量无显著变化；产后，L-T4需要量又恢复到产前水平［5］。因此，临床药师应提醒在使用L-T4的妊娠女性，在妊娠16～20周前，每4周检查1次甲状腺功能；在妊娠26～32周检测1次血清甲状腺功能指标，产后6周复查血清TSH水平。

3　小结

妊娠合并甲状腺功能减退症，由于症状隐匿，往往被忽视，越来越多的研究证实甲减对妊娠可造成不良影响，甚至影响胎儿的脑发育。因此，孕早期积极进行甲减筛查，发现异常后及时进行病因分析和适当的对症治疗，然后在定期复查甲状腺功能的基础上，使甲状腺激素维持在正常水平就可以有效避免妊娠期甲减并发症和不良妊娠结局的发生，临床药师应熟知此疾病的特点，协助医师调整治疗方案，并开展相应的药学服务，指导患者合理使用药物，交代需要注意的事项、可能出现的不良反应及应定期随访的监护计划等，以确保患者长期正规用药，提高依从性，保证治疗效果。

［1］杨发萍，杨晓娟.妊娠合并甲状腺功能减退26例临床分析［J］.中国妇产科临床杂志，2014，15（4）：351-353.

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［5］中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南［J］.中华内分泌代谢杂志，2012，28（2）：354-371.

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［7］李中东，施孝金，王宏图.左甲状腺素钠的药物相互作用及机制初探［J］.药学服务与研究，2003，3（1）：59-61.

［8］Zamfirescu I，Carlson HE.Absorption of levothyroxine when co-administered with various calcium formulations［J］.Thyroid，2011，21（5）：483-486.

［9］Gianluca Trifirò，Fabrizio Parrino，Janet Sultana，et al.Drug InteractionswithLevothyroxineTherapyinPatientswith Hypothyroidism：Observational Study in General Practice［J］. Clinical Drug Investigation，2015，35（3）：187-195.

Key Point of Pharmaceutical Care for Patients with Hypothyroidism in Pregnancy

Wei Xiaoxia1，Zhuang Jie1，Yang Mei2，Sun Hong1
（1 Provincial Clinic Medical School of Fujian Medical University，Pharmacy Department of Fujian Provincial Hospital，Fujian Fuzhou 350001，China；2 Pharmacy Department of Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100021）

The objective of this paper is to discuss the key point of pharmaceutical care for the patients with hypothyroidism in pregnancy.Clinical pharmacists may assist the physicians to adjust levothyroxine dose，guide the patients to use levothyroxine rationally and draw up a protocal of follow-up for patients so as to improve the curative effect of drug and increase the compliance of patients.

Pregnancy；Hypothyroidism；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacist

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.12.010

2015-08-07）

福建省中医药课题（wzzy201309）

魏晓霞，女，硕士，主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：xxwei0321@163.com

孙红，女，博士，主管药师。研究方向：临床药学。通讯作者E-maiL：sunhong7777@126.com