肝衰竭150 例人工肝支持系统治疗后细菌感染病原菌分布及耐药性

许东华

上饶市第二人民医院，江西 上饶 334099

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，具有病情进展快和预后差的特点［1-2］。人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）是治疗肝衰竭不可或缺的重要手段，通过体外的一个理化或生物装置暂时性替代肝脏功能，清除体内有毒物质，代偿肝脏生理功能，从而使得肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植［3］。目前人工肝包括非生物型人工肝、生物型人工肝以及组合型生物人工肝三种类型，其中非生物型人工肝已被证实行之有效并在临床广泛应用。与常规治疗方式相比，人工肝支持系统治疗为重型肝病肝衰竭患者带来生存希望，但是治疗后，由于患者原发病重，免疫功能降低，易发生细菌感染，有导管口、肺部和腹腔等部位感染风险［4］。有研究发现，感染是肝衰竭患者病情加重的危险因素，造成预后不佳，如何防治肝衰竭人工肝治疗患者感染成为提高临床疗效的关键［5］。基于此，本研究对人工肝支持系统治疗后细菌感染的病原菌分布情况及耐药性进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018 年1 月至2021 年12 月在上饶市第二人民医院进行人工肝支持系统治疗的150 例患者纳入研究。其中，男89 例，占59.33%，女61 例，占40.67%；年龄（45.92±1.37）岁；原发病：慢加亚（急）性肝衰竭64 例，占42.67%，慢性肝衰竭52 例，占34.67%，肝衰竭前期26 例，占17.33%，亚急性肝衰竭8 例，占5.33%。

纳入标准：（1）参照《人工肝支持系统治疗指征、标准及技术指南》［6］，所有患者均符合人工肝支持系统治疗标准；（2）已签署知情同意书；（3）上饶市第二人民医院医学伦理会批准研究开展。排除标准：（1）休克、循环功能衰竭患者；（2）存在严重活动性出血；（3）治疗前已经发生全身感染；（4）不能耐受人工肝支持系统治疗患者。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 经人工肝支持系统治疗后，采集所有入选患者的血液、引流液、伤口分泌物等标本，并及时送检，采集步骤按照规定流程进行。

1.2.2 仪器与试剂 （1）微生物鉴定和药敏分析仪；厂家：湖南天地人有限公司，型号为TR120 全自动微生物鉴定及药敏分析仪。（2）质控菌株；大肠埃希菌ATCC51446，铜绿假单胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC13883（湖南天地人有限公司）。

1.2.3 菌株鉴定和药敏试验 首先进行增菌培养，然后将其接种在血平板上，在适宜环境下培养，用TR120 全自动微生物鉴定及药敏分析仪进行菌株鉴定和药敏试验，操作步骤严格按照《全国临床检验操作规程》［7］中的要求进行，治疗后两周内，隔天实施一次细菌培养和药敏试验，当培养结果为阳性或存在细菌感染风险时，连续实施细菌培养。

1.3 观察指标

观察经人工肝支持系统治疗后，150 例患者的细菌感染情况，分析病原菌分布特点，计算主要病原菌对不同抗菌药物的耐药性，其中细菌感染诊断标准参照《医院感染诊断标准与监测技术》［8］，当细菌培养过程中连续出现两次或两次以上阳性，并为相同菌株，即诊断为细菌感染。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 150 例患者的细菌感染情况分析

150 例患者中共有82 例发生细菌感染，感染率为54.67%，详情见表1。

表1 人工肝支持系统治疗后细菌感染情况分析

2.2 人工肝支持系统治疗后细菌感染的病原菌分布情况

82 例细菌感染患者共送检165 份标本，其中137 份培养结果为阳性，共检出140 株病原菌，革兰阳性球菌占30.72%，革兰阴性杆菌占62.14%，真菌占7.14%，如表2。

表2 人工肝支持系统治疗后细菌感染的病原菌分布情况

2.3 主要革兰阴性杆菌的耐药性分析

革兰阴性杆菌包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等，对头孢曲松、庆大霉素、哌拉西林、氨苄西林表现出较高的耐药性，见表3。

表3 主要革兰阴性杆菌的耐药性分析

2.4 主要革兰阳性球菌的耐药性分析

革兰阳性球菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌等，对红霉素、庆大霉素、青霉素表现出较高的耐药性，见表4。

表4 主要革兰阳性球菌的耐药性分析

3 讨论

人工肝支持系统是治疗肝功能不全、肝衰竭或是其他相关肝脏疾病的重要技术，主要利用体外器械与生物或化学性装置，暂时部分代替肝脏功能，促进肝细胞再生，帮助自体肝脏恢复，或是等待机会接受肝移植［9-10］。在非生物型人工肝支持系统中，血浆置换为常用技术，可把患者含有毒性物质和致病因子的血浆分离出去，并用正常人的血浆或其他替代液同自身血细胞混合后重新回输体内，及时补充机体所需营养物质，免疫球蛋白、电解质以及白蛋白等［11］。艾艳琴［12］在研究中表明，对肝衰竭患者采取人工肝治疗，可显著提高生存质量，临床总有效率高达96.00%，而常规治疗只有80.00%，进一步说明人工肝支持系统有较高的临床价值。不过治疗后，因为原发病重，免疫力差，若不严格遵守无菌操作原则，极有可能发生细菌感染，提高病死率。蔡水泽［13］在研究中指出，肝衰竭患者院内感染致病菌种类具有多样性，侵入性操作、使用广谱抗菌药物等均为独立危险因素。临床治疗细菌感染多应用各种抗生素，对其过度依赖，导致病原菌对抗菌药物的敏感性下降，治疗效果不佳，明确人工肝支持治疗后细菌感染的病原菌分布和耐药性具有重要意义。

本次研究中，人工肝支持系统治疗后细菌感染率为54.67%，以腹腔感染为主。腹腔感染在外科感染中十分常见，其中原发性腹膜炎多由单一细菌导致，致病菌为革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌，继发性腹膜炎的主要致病菌为肠道杆菌科细菌，如铜绿假单胞菌等［14］。本研究结果显示，在82 例细菌感染患者中，病原菌构成比最高为革兰阴性杆菌（62.14%），其次为革兰阳性球菌（30.72%）；主要革兰阴性杆菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌，对头孢曲松、庆大霉素、哌拉西林、氨苄西林不敏感，主要革兰阳性球菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌，对红霉素、庆大霉素、青霉素不敏感，由于未合理应用，病原菌已经对多种抗菌药物产生较高的耐药性。大肠埃希菌是人类肠道中的正常栖居菌，包括肠道侵袭性大肠埃希菌、肠道致病性大肠埃希菌等多种，对入侵肠道的病原菌可产生拮抗作用，是造成肺炎、手术切口感染的重要病原菌。临床治疗大肠埃希菌感染多采用第三代头孢菌素，或用广谱青霉素联合氨基糖苷类药物，但均有可能产生耐药性，特别是氨苄西林，耐药率高达85.71%，耐药机制为抗菌药物靶位变化、细菌外排系统表达过度等。铜绿假单胞菌属于非发酵革兰阴性杆菌，在医院内感染中占有重要地位，恶性肿瘤、代谢性疾病和术后或治疗后患者极易感染该病菌，因此在人工肝支持系统治疗后细菌感染中，铜绿假单胞菌为主要的革兰阴性杆菌之一。在耐药性上，铜绿假单胞菌不同于其他病原菌，存在独特的药物主动外排系统，可对β内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂等抗菌药物产生耐药性，加上形成生物被膜，可阻碍抗菌药物渗入生物被膜底层菌细胞。对此，为降低人工肝支持系统治疗后细菌感染风险，应加大观察力度，根据患者的身体状况以及病情特点，制定科学的治疗方案，如郭希菊等［15］在研究中表示，人工肝支持系统包括双重血浆分子吸附系统、血浆置换以及两者联合，均能够改善慢加急性肝衰竭患者的凝血功能、炎症指标与肝功能，不过两者联合治疗的效果更好。治疗后一旦发现存在细菌感染的可能性，立即展开药敏试验，禁止盲目应用抗菌药物，以药敏试验结果为标准，首先选择低耐药的可能性药物，其次考虑药物对病原菌的稳定性，必要时联合用药。

综上所述，人工肝支持系统治疗后发生细菌感染的风险大，应根据耐药性合理选择抗生素，避免病情恶化。