孕期增重对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响

哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科 付俊博 丛丽

丛丽 主任医师，教授，硕士研究生导师。哈尔滨医科大学附属第二医院糖尿病医院副院长，内分泌科四病房副主任。2004年获复旦大学上海医学院博士学位。2005年～2007年在美国匹兹堡大学医学院研修。中华医学会糖尿病分会青年委员、中国医师学会科学普及分会委员、黑龙江省医学会糖尿病分会委员兼秘书、国际血管联盟中国糖尿病足学会黑龙江省分会副主任委员。《中华糖尿病杂志》通讯编委；《中华常见病与内分泌代谢病进展》《药品评价(内分泌代谢版)》编委。教育部“国家科技奖励”评审专家，国家自然科学基金评审专家。

妇女在妊娠后大量摄入高蛋白、高热量食物，同时体力活动明显减少，致使孕期体重增长较快、妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)发病率呈逐年上升趋势，在欧洲国家占全孕妇比例的1%～3%，在亚洲国家为5%～10%[1]。大部分GDM女性在分娩后临床表现均逐渐消失，血糖恢复正常，但下次妊娠时再次发生GDM的概率将明显提高；部分患者数年后发展为临床2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)。同时GDM也与多种不良妊娠结局相关。本文就妊娠增重对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响作一概述。

GDM与T2DM

妊娠期间的糖尿病有两种情况，一种为妊娠前已经确诊为糖尿病，称为“糖尿病合并妊娠”；另一种为在妊娠期间首次发现或发病的糖尿病，称为“妊娠期糖尿病(GDM)”[2]。

GDM患者日后发展为T2DM的风险

研究指出，大部分GDM患者的糖耐量受损情况可随分娩结束而逐渐消失[3]，但仍有一部分患者产后依旧出现糖耐量受损或进展为2型糖尿病[4]，而且恢复的GDM患者中仍有10%～50%在产后5年内会发生T2DM[5]。Nathaniel[6]证实，虽然有研究表明快节奏的生活方式及环境因素的改变致使T2DM的发病率增加，但同时孕妇体重及妊娠年龄增加进一步引发T2DM，导致GDM患者增多。Jovanovic等[7]证实GDM患者及其子女在日后发生T2DM的风险也将显著增加。同样有针对GDM患者发生T2DM的研究显示，根据患者的风险因素、妊娠年龄、孕前体质指数(body mass index，BMI)、孕期增重及糖尿病家族史等不同因素，其发病率也各不相同，其总体发病率为11%～70%[8]，而其中产后5年的发病率增长幅度最大[9]，之后增长率呈现回落趋势，产后10年增长幅度较缓[10]。也有研究[11]表明，GDM患者产后1年T2DM发生率为3%～38%，产后8年T2DM的发生率为53.6%，产后15年T2DM的发病率已经回落到25.8%[12,13]。国内同样有研究证实GDM患者为T2DM的的潜在高发人群。杨丽颖等[14]针对259例妊娠期糖代谢异常妇女产后6～8周的随访检查显示，糖代谢异常发生率为29.73%，产后9年T2DM的发生率为49.03%。同时其与正常组在孕前体质指数、孕前增重、不良孕产史、糖尿病家族史方面的比较差异均有统计学意义(P<0.05)。对186例确诊为GDM的妇女在产后6周行75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)的另一项研究[15]结果显示，52例妇女出现糖耐量异常，占27.96%。产后6～12个月再次复查糖耐量，其中14例仍有糖代谢异常[糖耐量异常(impaired glucose tolerance，IGT)10例；糖尿病2例]。黄志宏等[16]对84例GDM孕妇在分娩后42d进行随访，51例血糖正常，占60.71%；33例血糖异常，占39.29%，其中7例糖尿病(8.33%)、24例糖耐量受损(28.57%)、2例空腹血糖受损(impaired fasting glucose，IFG)(2.38%)。由上述实验及数据可得出，GDM是T2DM的高危因素，GDM患者日后发生T2DM的风险将显著增加，这种风险源自于二者相似的发病机制、遗传易感性等诸多方面。因此，对GDM患者加强管理，严格监测其相关生命指标对预防T2DM发生、发展及相关并发症具有深远意义。

GDM患者日后进展为T2DM与体质指数及体重变化相关

多项研究[17-19]表明有GDM病史的女性患T2DM的风险与孕前的体质指数及孕期体重变化呈正相关。

1. GDM患者日后进展为T2DM与孕前体质指数的关系

Moon等[20]调查随访418例(包括283例GDM患者和135例名妊娠糖耐量降低)患者，根据妊娠前BMI将其分成三组，BMI<20.6kg/m2为A组、20.6kg/m2≤BMI<23.2kg/m2为B组、BMI＞23.2kg/m2为C组。共53例(12.7%)在产后发展为T2DM，其中A组12例(8.8%)、B组15例(10.9%)、C组26例(19.0%)，其增长趋势具有统计学意义。一项针对259例GDM患者的调查研究[21]显示，基础BMI≥30.0kg/m2且增重≥5kg的患者发展为T2DM的风险是基础BMI<25.0kg/m2且增重<5kg患者的43.19倍。Jang等[11]进行的相关调查显示，发展为T2DM的GDM患者相比正常妇女具有更高的孕前BMI及更突出的腹型肥胖。换言之，较高的孕前BMI值及腹型肥胖伴随的内脏脂肪含量增多会在血压、血脂诸多因素的介导下促使T2DM的发生。北美的许多研究[22,23]也指出，母体的BMI值是产后糖尿病的独立风险因素。Metzger等[24]也指出，胰岛β细胞受损和孕前肥胖与GDM患者在产后早期进展为糖尿病相关。Lim等[25]针对韩国GDM妇女的调查研究表明，妊娠期糖耐量降低的妇女与同年龄、BMI值在正常范围内的妇女相比，具有更严重的内脏肥胖，而BMI值则是反映内脏肥胖程度的一项重要指标。Jang等[26]针对311例GDM妇女的研究显示，119例(38.3%)出现产后糖调节受损，其中47例(15.1%)产后发展为T2DM、72例(23.2%)表现出产后糖耐量降低。同时根据产后的OGTT结果，比较产前糖耐量正常(normal glucose tolerance，NGT)、糖耐量异常(IGT)、GDM患者孕前体重及肥胖者所占比例。结果显示，NGT组孕前体重为55.6±8.6kg，19.2%肥胖；IGT组孕前体重为58.4±9.4kg，26.8%肥胖；GDM组孕前体重为59.5±10.2kg，34.0%肥胖；且孕前体重的比较具有统计学意义(P=0.01)。上述调查研究的数据可表明，孕前体质指数是GDM患者发展为T2DM的主要风险因素。因而，在备孕期积极控制孕前体重对预防GDM及其向T2DM发展具有重要意义。

2. GDM患者日后进展为T2DM与孕期体重增加的关系

一项对345例GDM患者及800例糖耐量正常妇女的调查研究[27]显示，GDM患者在妊娠早期体重增加幅度较大，且其日后发展为T2DM的风险与其体重增幅呈正相关。有研究[13,28]显示，体重变化和肥胖是T2DM及其他代谢紊乱并发症的前期预告，同时也被确定是GDM患者产后发生T2DM的重要风险因素。Durnwald[29]的临床调查显示，孕期增重过度导致糖耐量曲线增高，而较高的妊娠期糖耐量曲线及较高的孕前BMI值又是GDM患者发展为产后糖尿病的较重要的风险因素。同时孕期过度增长也是导致患者胰岛β细胞损害的重要因素，进而引起糖尿病。一项针对3386例同年龄段孕妇的调查研究[30]显示，839例(25.78%)孕期增重不足，1353例(39.96%)孕期增重适量，1194例(35.26%)孕期增重过度。而在产后的21年内，对8.40%的患者跟踪调查，与孕期增重正常者相比，孕期增重过度的患者日后发生产后糖尿病的概率高47%。Lim等[31]针对111例GDM患者及14例产后糖尿病患者的调查研究显示，GDM患者孕期增重过度者为24例(21.6%)，产后糖尿病患者孕期增重过度者为6例(42.9%)。Cosson等[32]调查了15551例非亚裔的不伴妊娠前糖尿病及高血压的单胎孕妇，其中13.5%患有GDM：孕期增重<7kg者占32%；7～11.5kg占37%；11.6～16kg占23%；>16kg占8%。孕期增重11.6～16kg组产后发展为T2DM的风险是孕期增重7～11.5kg组的1.74倍，孕期增重>16kg组是孕期增重7～11.5kg组的3.42倍。Harper等[33]针对635例GDM患者的调查分析显示，175例(27.5%)孕期增重过低，92例(14.5%)孕期增重适量，378例(58.0%)孕期增重超过国际医学组织(International Organization for Med，IOM)所建议的正常范围。其中孕期增重过度者日后发生T2DM的风险与孕期增重幅度呈正相关。同时在确诊GDM后，1英镑/周增幅的患者其日后发生先兆子痫、T2DM等产后并发症的概率将升高36%～83%。

由上述实验调查及数据可以得出，孕期增重过度会致使GDM患者产后发生T2DM的概率升高，且产后T2DM的发生时间、起病状况与其升高幅度相关。因此，在控制孕前BMI值的同时，积极控制孕期体重增幅，避免孕期增重过度，对预防GDM及其产后向T2DM发展具有积极作用。

GDM引起的其他不良妊娠结局

许多研究显示，孕妇的糖代谢异常可对胎儿及母体造成影响，而这种不良影响与妊娠24～28周的糖代谢异常的关联是连续的。随着GDM患者妊娠中末期血糖水平的上升，孕妇出现羊水过多、胎盘早破、剖宫产率、感染的风险及胎儿出现新生儿呼吸窘迫、新生儿低血糖、高胆红素血症、高胰岛素血症、巨大胎甚至死胎的风险均将增加[34,35]。

孕期体重增加的安全范围

2009年IOM根据孕期妇女的生理性改变做出了相应的孕期增重指南。两个主要的修正包括WHO所制定的孕前BMI及肥胖妇女的孕期增重范围。新的指南针对不同孕前体重及妊娠阶段给出了相应的增重范围，详见表1[36]。而新指南的不足之处在于缺少对不同肥胖程度的孕妇做出区分及目标增重，尤其对于严重的病态肥胖患者。

表1 基于孕前BMI的总孕期增重和增重速率的新推荐值

综上所述，患有GDM的女性日后发生T2DM的风险与孕前BMI及孕期增重程度密切相关。控制孕期过度增重对预防GDM产后向T2DM发展有积极作用，而体重的控制需要遗传学、饮食运动习惯、个体因素等各方面的配合，因此应积极进行健康宣教，普及相关医疗知识，定期检测血糖，严格控制BMI值以及采取积极有效的措施对GDM患者进行干预治疗，减少其向T2DM的转化，以保证母婴的健康及良好的妊娠结局。

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