原发性乳腺小细胞癌1例报道

华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心 张用 程晶

1 临床资料

患者，女，57岁。2009年12月因左乳肿块在当地医院行乳腺B超考虑乳腺癌可能，行胸、腹部CT未发现明显占位性病变，并在该院行左乳癌改良根治术，术后病理：左侧乳腺小细胞癌，肿块大小4cm×3cm，左腋窝淋巴结，11个系膜淋巴结中有1个癌转移；免疫组织化学检测结果为ER（-） PR（-） Her-2（-）。术后一周开始辅以FAC（5-FU、多柔比星和环磷酰胺）5个周期化疗，2010年4月出现左胸壁肿块，遂行肿块切除，病理示左胸壁转移癌，后行3个周期DP（顺铂，多西他赛）化疗，第三个周期时出现左侧胸壁内侧近胸骨处局部隆起，考虑内乳区转移可能，遂行内乳野放疗，放疗期间出现放射野内多发结节，并出现右腋窝淋巴结肿大。后转入本院治疗，入院时查体：右腋窝可触及大小约3cm×3cm肿大淋巴结，质中，左胸壁手术切口处可见两个约1.5cm×2cm结节，质硬，无压痛，左胸壁近体中线处2个约0.8cm×08cm红色结节，质中，无压痛，双肺呼吸音清，未及啰音，心律齐未及杂音，腹软，肝脾肋下未及。辅助检查：肺CT及骨ECT无异常发现，肝胆脾腹膜后B超无转移性病灶发现。入院行2个周期NP（NVB，DDP）方案化疗，化疗后左胸壁结节增多，右腋窝淋巴结较化疗前增大，遂改行EP方案化疗，化疗后左胸壁结节减少，变小，右腋窝淋巴结体积变小，但由于患者未能按期化疗，出院期间行肝B超、CT检查发现肝内转移性病灶，左腋下包块，返院继续再行2个周期EP方案化疗，化疗结束后病灶稳定，后辅以左胸壁、左腋下包块、右腋窝及肝脏病灶放疗。放疗剂量45Gy/15Fx，于2011年3月16放疗结束后出院，随访两个月后患者去世。

2 讨论

原发性乳腺小细胞癌（PSCCB）是一种极其少见的乳腺癌病理类型，主要见于文献报道，目前国内外报道的总病例数少于60例，其中男性病例为3例，其中位总生存期为40.9个月[1-3]。发病年龄在40～70岁，其中60岁以上发病率较高。本病例发病年龄符合报道的发病年龄，但总生存期为17个月，远低于国外报道的总生存时间。

2.1 PSCCB的诊断

PSCCB的组织形态学和免疫组织化学特征类似小细胞肺癌，但诊断主要在于与乳腺以外部位原发小细胞癌予以鉴别，且肿瘤组织来源为乳腺原位导管或小叶。组织关于PSCCB的神经内分泌特性，持有争论，有学者认为其组织来源不清，因为神经内分泌细胞在正常乳腺组织未被最后证实[4,5]。为了进一步区别转移和原发的乳腺小细胞癌，可以通过检测免疫组织化学标志以帮助诊断。在PSCCB中细胞角蛋白7为（+）。细胞角蛋白20为（-），而肺小细胞癌中两者都为（-）；钙粘素在导管癌细胞（-）而在乳腺小细胞癌为（+）；考虑为淋巴瘤来源，则白细胞共同抗原、CD3、CD20会部分或全（+）；而乳腺小细胞癌全（-）；此外25％的PSCCB患者其雌激素受体（ER）或孕激素受体（PR）阳性，目前没有报道Her-2阳性的患者。PSCCB的临床特征与其他类型乳腺癌没有显著差别，常以乳腺肿块为主要临床体征，61.7％的患者会发现腋窝淋巴结转移[6]。本例患者由于是在外院行手术和病理，只提供了组织病理、ER、PR及Her-2检测结果，未见详细免疫组化标志和病灶组织镜下图像。根据患者临床特征，病理和免疫组化及术前B超，CT检查诊断为原发性乳腺小细胞癌。提高原发乳腺小细胞癌的诊断精确性，还需要进一步研究发现更多PSCCB的特异性免疫组化标志和独特的组织病理形态学特征及更精确的排他性影像学检查。

2.2 PSCCB的治疗

PSCCB的最佳治疗目前没有定论，因为其发病率很低，很难得到统一的临床治疗标准。目前文献报道改良根治术及腋窝淋巴结清扫术是PSCCB主要的治疗方式[7-10]，根据分期及有无转移辅助化疗或放疗，或放化疗联合，ER和（或）PR阳性者加用内分泌治疗。根据文献的报道，对于具体化疗方案选择目前尚无确切标准。本病例术后根据AJCC乳腺癌分期为T2N1M0，在行FAC、DP和NP化疗及放疗期间出现胸壁、内乳和腋窝转移及放疗野复发，可能与这三种方案对该患者疗效差或PSCCB本身易复发转移和高度侵袭内分泌特性有关，但改用EP方案后患者胸壁和腋窝复发转移性病灶缩小，说明对EP方案治疗有效，但很快出现肝转移考虑可能与患者延期行EP化疗和该类肿瘤本身进展快易转移复发有关。关于该患者先后行两次放疗都未明显控制病情进展，考虑患者与三阴性乳腺癌患者对放疗不敏感，且放疗不影响三阴乳腺癌患者的总生存有关[11,12]。

2.3 PSCCB预后

由于该病发病率极低，其预后决定性指标尚无定论。PSCCB最后主要因远处转移而死亡，常见转移或复发部位是肝、脑、肺、骨和淋巴结。大量研究显示，PSCCB是一种高度侵袭性神经内分泌肿瘤，预后较差[13-15]。但一些学者研究发现早期PSCCB的患者也有较好的预后，具体预后决定于其分期[16,17]。本病例总生存期远低于国外报道的时间，可能与术后早期按乳腺癌的化疗方案（FAC，DP及NP）疗效差，EP方案化疗又未能按期进行及该肿瘤本身是高度侵袭性神经内分泌肿瘤相关[18]。

总之，原发性乳腺小细胞癌是一种少见的特殊类型神经内分泌癌，其组织来源与乳腺导管或小叶相关。它的形态学和免疫组织化学特性类似小细胞肺癌，诊断主要靠病理，关键是区别原发还是转移性小细胞癌组织。其治疗类似于小细胞肺癌，但目前统一的治疗标准有待进一步大样本临床研究，其预后较差，具体预后决定性因素需进一步研究。

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