医师处方行为分析：基于计划行为理论模型的构建

朱艳梅

中国药科大学 国际医药商学院 江苏 南京 211198

医师的处方行为是基于医疗工作的特点，在社会宏观环境、医疗保健制度和医院的规章制度的约束下，医师结合自己的知识水平和临床经验而表现出来的行为习惯。医师的处方行为具有合理与不合理之分，不合理的处方行为包括：书写不规范、用法、用量不当、处方选择不正确、不合理用药等。其中，不合理用药在不合理处方中极为常见，如配伍禁忌、重复用药、抗菌药滥用等，这是不合理处方行为中最为严重的现象，药品的不合理使用势必影响人的生命健康。如何规范处方行为、促进医师处方中的合理用药已成为一个亟待解决的重要问题。据此，笔者认为影响医师处方行为的因素，除了有政策、环境和经济条件等客观因素，还应当有医师认知水平、执行态度、行为控制力等主观因素。本文将基于计划行为理论，深入分析这些因素对医师处方行为的影响和制约，从而为改善抗菌药滥用、改善医师的处方行为提供理论依据。

1 计划行为理论

计划行为理论最早是由Ajzen 于1985年提出的，他在1991发表的《计划行为理论》一文，标志着计划理论的成熟[1]。计划行为理论(Theory of Planned Behavior，TPB)是从信息加工的角度、以期望价值理论为出发点解释个体行为一般决策过程的理论。行为态度、主观规范、知觉行为控制、行为意向和实际行为是计划行为理论的五要素。其中，行为态度、主观规范和知觉行为控制是决定行为意向的3个主要变量，态度越积极、重要他人或团体的支持力度越大、知觉行为控制越强，行为意向就越大，反之则越小。此外，这3个变量则主要受到个人以及社会文化等因素(如人格、智力、经验、年龄、性别、文化背景等)的影响，因此这3个变量虽然彼此独立，却基于同样的信念基础而互为关联[2]。见图1。

图 1 计划行为理论示意图Fig 1 The diagram of theory of planned behavior

计划行为理论对解释和预测人的行为具有较好的应用价值，适用于行为领域的研究，包括：饮食行为、药物成瘾行为、临床医疗与筛选行为、运动行为、社会和学习行为等等。

2 医师处方行为的TPB模型分析

根据TPB模型，本文将从行为态度、主观规范和知觉行为控制三个方面对医师处方行为进行分析。具体地说，医师的行为态度主要受依赖药物的信念强度和治疗结果的预测能力两个方面的影响；医师的主观规范则主要受其他医师、国内外专家、患者的影响以及医师顺从动机的影响；知觉行为控制则主要受政府政策、医院管理以及医师对合理用药的认知程度三个方面的影响。这些因素最终通过影响医师的行为意向，从而影响医师的处方行为。综上，本文构建了基于计划行为理论的医师处方行为模型，模型主要用于解释行为态度、主观规范和控制信念对医师处方行为的独立影响作用，因而不对三者之间的关联作用展开讨论。笔者认为这三个因素在理论上是独立的概念，彼此的关联作用最终可以通过综合作用于行为意向而体现出来，因此，无须在模型中描述。见图2。

图 2 医师处方行为的TPB模型Fig 2 The model of TPB in prescribing behavior of doctors

2.1 医师处方行为中的行为态度

行为态度是个体对执行某种特定行为喜爱或不喜爱程度的评估。依据Fishbein 和Ajzen[3]的态度期望价值理论，个体拥有大量有关行为可能结果的信念，即行为信念。行为信念由行为信念强度和行为结果评估两部分组成，后者分为工具性评价和情感性评价[2]。信念强度和行为结果评估共同决定行为态度，换言之，当医师认为开具某一张处方可能带来某种程度上的治疗效果，而且该结果是好的、愉快的，则他对开具这张处方的行为态度是正向的，进而产生执行该行为的意向。

2.1.1 依赖药物的信念强度 现如今，药物对治疗疾病所起的作用越来越大，药物不仅能够作为独立的治疗手段诊治疾病，还是医疗过程中必不可少的辅助手段。而医疗服务具有不确定性，存在风险，因此为避免风险医师可能会过度依赖药物治疗[4]。所以，当医师依赖药物的信念强度足够高时，医师可能会倾向于选择治疗效果更强、见效更快的药物，在抗菌药的使用上则可能会倾向于重复用药、频繁给药等，从而引起不合理用药的现象；相反地，如果医师依赖药物的信念强度较低时，医师可能倾向于选择疗效一般的药物，降低用药量，减少抗菌药的使用，从而在保证治愈的情况下兼顾合理用药。

2.1.2 医师预测治疗结果的能力 医师根据以往的诊疗经验能够对处方的治疗效果进行预测，这里的治疗结果不仅指患者遵循医师使用处方后能否治愈、治愈的程度，还包括处方中不合理的地方带来的后果，比如配伍禁忌可能加重病情，抗菌药滥用可能引起细菌耐药性等。如果医师的经验丰富，具有较强的预测能力时，医师就能够清楚地认识到处方不合理的地方，在开具处方时就能有意识地避免这些不合理的地方；相反地，如果医师预测能力较弱时(可能是医师的经验不够丰富，也可能是医师故意视而不见)，医师可能只顾及到治愈患者而忽略了合理用药，一定程度上促使了过量用药、滥用抗菌药的处方行为的产生。

2.2 医师处方行为中的主观规范

主观规范是指个体在决策是否执行某特定行为时感知到的社会压力，它反映的是重要他人或团体对个体行为决策的影响[2]。在医师的处方行为中，能够影响医师行为决策的重要他人和团体，主要是指其他同行医师、专家和患者，因为这些人是医师最常接触的人。对医师来说，同行和专家是他们学习的对象，而患者的意见也是他们开具处方时需要参考的。此外，医师顺从这些人的动机亦是影响医师处方行为的重要因素。

2.2.1 其他医师、专家和患者对医师处方行为的影响 对于医师(尤其是年轻医师)而言，其他医师的处方行为是他们学习和效仿的对象，而专家提出的新药、新疗法或对旧疗法的改善等建议则是医师不断学习和钻研的内容。总之，如果同行开具的处方合理，专家经常提出有利于合理用药的建议，那么医师就会逐步增强规范处方行为的行为意向，从而有利于改善不合理的处方行为。此外，有些患者根据以往的就医和服药经验，会向医师提出自己的用药选择，如果患者的选择不符合合理用药的原则，那么患者就可能诱导医师产生不合理的处方行为。

2.2.2 医师的顺从动机 在医师的处方行为中，医师的顺从动机主要是指医师顺从同行、专家以及患者期望合理处方行为的意向程度。如果医师非常愿意顺从同行、专家和患者提出关于规范处方行为的建议，医师就会产生强烈的规范处方行为的行为意向，进而形成合理的处方行为；相反地，如果医师对规范处方行为的顺从动机较弱，那么医师开具合理处方的行为意见就较弱，从而不利于产生合理的处方行为。

2.3 医师处方行为中的知觉行为控制

知觉行为控制是指个体感知到执行某特定行为容易或困难的程度，它反映的是个体对促进或阻碍执行行为因素的知觉[2]。在医师的处方行为中，医师产生规范处方的难易程度主要受政府政策是否规定、医院管理是否严格和医师对合理用药的认知程度三个方面的影响。医师对规范处方的控制力往往受限于客观条件，因此对医师控制力的评估，能够直接预测行为发生的可能性(TPB模型中的虚线所示)。

2.3.1 政府政策的影响 我国的国家药物政策明确提出了医护人员与公众共同改善处方，促进合理用药的目标。其中，《国家基本药物目录》、《中国国家处方集》的制定和实施，是规范医疗机构用药行为，促进临床药物使用安全、有效、简便、及时、经济，保障合理用药的重要手段。为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为，2004年我国卫生部等联合颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》。此外，WHO颁布的《良好处方指南》对规范医师处方行为亦具有一定的指导作用。通常来说，政策的影响力是潜移默化的，不会直接干预医师的处方行为，而是通过经济、法律等其他手段影响医院，从而规范医师的处方行为。目前，我国出台的医药政策中，就规范医师处方行为的宣传还做得不够，已有政策措施的落实还不够彻底，一定程度上姑息了医师不合理的处方行为。

2.3.2 医院管理的影响 医院具有直接干预医师用药的管理职能，对规范医师处方行为具有重要作用。目前，我国有些医院引进了合理用药监测管理软件，对门诊医师处方和住院医嘱实行即时监控，这对于支持医院的管理工作具有一定的帮助作用，一定程度上规范了医师的处方行为[5]。然而，由于我国国民医疗保险等机制还不健全，政府对医疗机构的财政投入有所失当，使得“以药养医”成为医院收入的主要途径。此外，由于信息不对称，医院出于经济动机可能会诱导医师开具大处方、选择昂贵的药品等[6]。当药品费用成为医院生存和盈利的主要依靠时，医院对医师开具处方的监管势必会有所放松，甚至于鼓励医师使用贵药、新药、特效药或过量用药。所以，当医院对医师的处方行为缺乏强有力的行政干预时，医师不合理用药的行为意向就越发突显，最终产生不合理的处方行为。

2.3.3 医师对合理用药的认知程度 由于不合理处方中最普遍且最严重的行为就是不合理用药，所以促进合理用药是规范医师处方行为的重要内容。医师对合理用药的认知主要来自两条渠道，一者来自医师自身的专业知识和专业素养，这是保证医师开具处方时避免出现配伍禁忌、特殊人群用药针对性不强以及给药途径不适合等不合理行为的基础条件；二者，随着诊疗经验的累积以及接受政府、医院等机构的再教育，医师的职业道德素养将逐步提高。已有研究表明，医师对合理用药的认知程度与其产生合理用药的意识之间存在显著正相关性[7]。因此，当第一条渠道受限的情况下，政府和医院应当不断加强对合理用药知识的宣传，进而增强医师对合理用药的认知程度。

3 结论与建议

基于计划行为理论，本文构建了医师处方行为的TPB模型，从而解释了医师开具不合理处方的主客观原因。具体来说，医师之所以能够产生合理的处方行为，原因是基于行为态度、主观规范和知觉行为控制共同构成的认知和情感基础上，医师产生了强烈的规范处方的行为意向，进而产生合理的处方行为；相反地，如果医师产生了不规范处方的行为意向，那么其处方行为很有可能是不合理的。据此，本文认为可以应用计划行为理论，对医师处方行为进行干预，从而改善不合理用药的现象。

3.1 加强立法，完善法规建设 多年来，我国越来越强调规范医师的处方行为，以促进合理用药。1999年6月，国家食品药品监督管理局颁布了《处方药与非处方药分类管理办法(试行)》，2010年3月卫生部颁布了《医院处方点评管理规范(试行)》。这些规章的制定将医师处方行为纳入了法律体系，加强了对医师处方行为中不合理用药的监管力度。然而，部门规章的法律效力较低，且对不合理的处方行为没有设定相应的惩罚措施，不利于监管工作的深入展开。因此，为了保障人民的用药安全，规范医师的处方行为，国家立法机关应加快我国药物政策的立法进程，填补法规空白，确立医师处方行为监管的法律地位。

3.2 深化医疗改革，逐步取消“以药养医” 19世纪50年代，由于政府财力不足，为维持医疗机构的生存和发展，采取了“以药养医”政策，该政策对保障公立医院的运营起到了积极作用。然而，随着医疗费用的大幅增长，人们“看病贵、看病难”的现象越发突显，“以药养医”成为2009年新医改的改制焦点。2011年10月，北京启动解决“以药养医”现状的大医院改革，试点进行医院药房“托管”的举措，以此切断“以药养医”。2012年1月，卫生部部长陈竺表示要在“十二五”期间全面取消“以药养医”，理顺补偿机制。“以药养医”的取消将是一个较为漫长和艰难的过程，改制的结果将直接影响医师的处方行为。医院应当做好改制的准备，加强对医师处方行为的监督和管理。

3.3 对医师进行合理用药的再教育 改善医师处方中的不合理用药现象是规范医师处方行为的重要内容，而加深医师对合理用药的认知程度，是促进合理用药的有效途径。医疗机构可定期对医师进行再教育，包括邀请药学专家进行知识讲座，发放合理用药的知识手册，定期开展合理用药的培训和考核等。再教育的内容应当包含抗菌药的合理使用、配伍禁忌、药物不良反应、药物临床使用指南等。同时，通过再教育活动，能够不断更新和增加医师的知识和诊疗水平，提高医师的职业道德素养[8]。

3.4 设立奖惩机制，对医师处方评估 根据国家有关规定以及WHO对合格处方的有关标准，设立医师处方的评估标准，并设立奖惩机制。定期收集和抽查医师的处方，按照医院设定的评估标准对这些处方进行评价，分析处方中不合理之处，并加以统计和整理，以备培训使用。此外，还应当考核医师规范处方行为的执行效果，对于执行效果良好的，给予表扬或奖励，而执行效果较差的，则给予批评或处罚。奖惩的额度应当足够高，以达到刺激医师规范处方、提高自身专业水平以及职业道德素养的作用。

[1] Ajzen I. The theory of planned behavior[J]. Organizational behavior and human decision processes, 1991, 50(2): 179-211.

[2] 段文婷, 江光荣. 计划行为理论评述[J]. 心理科学进展, 2008, 16(2):315-320.

[3] Fishein M, Ajzen I. Belief, attitude, intention, and behavior: An introduction to theory and research reading. MA: Addison-Wesley, 1975.

[4] Joan Busfield. A pill for every ill: explaining the expansion in medicine use[J]. Social science & medicine, 2010(70): 934-941.

[5] 徐文彬, 林海, 皮瑶. 我院不合理用药监测与分析[J]. 中国药房, 2012,23(4): 338-341.

[6] 庞浩龙, 席晓宇. 过度用药与诱导需求分析[J]. 药品评价, 2011, 8(20): 35-39.

[7] 李燕, 徐小军, 张新平.医学生合理用药知识和意识之间关系分析[J]. 药品评价, 2010, 7(24): 44-47.

[8] 廖晓玲, 叶汉琛, 薛松, 蒋恒祥. 我院医师合理用药问卷调查分析[J]. 解放军医院管理杂志, 2004, 13(2): 149-150.