基层医疗机构实施基本药物制度的问题探讨

魏亚超，张洪峰，王乐，陈晨，李倩，李慧，张忠

河北省邯郸市中心医院药剂科，河北 邯郸 056001

1 引言

基层医疗机构一直处于社会医疗保健工作的最前沿，在方便广大人民群众就医用药方面发挥着举足轻重的作用。国家基本药物制度自2009年8月正式启动以来，卫生部先后印发了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录(2009年版)》、《国家基本药物目录管理办法(暂行)》、《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》等有关文件，相关部门出台了国家基本药物定价、报销、采购、质量监管以及基层医疗卫生机构补偿、化解债务、乡村医生队伍建设等配套文件，国家基本药物制度相关政策逐步充实完善，有力地推进了国家基本药物制度的顶层设计和在基层医疗卫生机构的稳步实施。建立国家基本药物制度事关医改全局，关系到基层医疗卫生服务体系和医药产业的健康发展，涉及到深刻的利益格局调整，是整个医改中的难点和重点之一。同时也与广大人民群众的切身利益息息相关。截止到目前位置，全国31个省(区、市)和新疆生产建设兵团均实现了在所有政府办基层医疗卫生机构配备使用基本药物，并实行零差率销售，国家基本药物制度初步建立。但现在我国基本药物制度仍处于初级阶段，在实施过程中也暴露出了各种问题，本文将就此进行探讨，希望为我国基本药物制度的全面实施和完善提供依据。

2 基本药物及基本药物制度

基本药物的概念最早是由世界卫生组织(WHO)在20世纪70年代提出，起初的概念是指能满足大部分人口卫生保健需要的药物[1]。而随着时代的发展世界卫生组织对基本药物也有了新的定义：基本药物是那些满足人群卫生保健优先需要的药品。挑选基本药物的主要根据包括:与公共卫生的相干性、有效性与安全的保证、相对优越的成本-效益性。在一个正常运转的医疗卫生体系中，基本药物在任何时候都应有足够数量的可获得性，其质量是有保障，其信息是充分的，其价格是个人和社区能够承受的我国在《关于建立国家基本药物制度的实施意见》将基本药物定义为：适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。

国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度，与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接。在我国，国家基本药物制度的实施是深化医药卫生体制改革近期五项重点工作之一。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定优先使用基本药物。建立国家基本药物制度，有利于改进“以药养医”机制，对于实现人人享有基本医疗卫生服务，维护人民健康，减轻群众用药负担，推动卫生事业发展，具有十分重要的意义。

3 基本药物制度实施过程中暴露的问题

3.1 基本药物目录不能完全满足基层医疗卫生的需求 2009年8月18日卫生部颁布了《国家基本药物目录(2009年版)》，共有307种药物进入了第一版的国家基药，其中西药部分有24大类计205种，中成药部分有6大类102种。但是，就基层医疗机构反馈的意见来看该目录涵盖范围很窄，根本无法满足基层医疗的需求。一来各个地区疾病谱不同，所用药物也就不同，不可一概而论；二来对一些疾病如糖尿病和高血压等慢性病，医生会根据病人的身体状况和病情发展的程度为其配药，患同种病的人，使用的药品可能大不一样，而且每个患者都会相对固定地使用一种或几种药品，一般不随意更换。一来疗效好，用着习惯；二是经常用的药，能更好地掌握剂量。基本药物目录内限定使用的9种抗高血压药、胰岛素和3种口服降血糖药难以满足患者的需求[2]。

由于存在上述问题，因此各省区在国家有关部委的首肯和同意下，推出了“省级基药增补目录”。基药的增补本身并无不妥，但不妥的是，在增补过程中的对基药政策的异化与初衷的背离。第一，由于国家基本药物制度实施意见中并未严格规定增补比例，因此有的地区增补的数量已经远远超过了国家基本药物，像最高的西藏增补比例达到国家基本药物目录的148%，上海也达到了124%[3]；第二，增补有可能为高价药放行，增加高价药的比例，这就违背了基本药物制度的初中；第三，各地在增补过程中会倾向于保护本地的品种，造成严重的地方保护主义。因此国家应对各省增补进行统一管理，统一引导。另外，与其让各个省市进行增补，国家倒不如对国家基本药物目录进行统一增补。

3.2 实施零差率销售出现的收入差财政不能充分补偿 基层医疗机构在药品实施零差率销售后采购价格整体降低的基础上，还取消了15%的药品批零差价，做到了最大限度的让利于民。但随着零差率的推行，其存在的问题也越来越明显。

研究表明基层医疗机构的收入主要靠药品收入，大多数地区基层医疗机构的药品收入占总收入的40%以上，有的甚至已经达到了60～70%[4-8]。因此实行药品零差率销售，相当于拿掉了基层医疗机构收入中的主要部分，如果补偿不到位，将会造成基层医疗机构无法正常运行。虽然现在国家加紧了相关配套政策的出台，如：财政补偿机制的完善、医疗服务价格的补偿、增收“药事服务费”与医保报销政策衔接等。然而，各个方法实施起来都有很大的难度。

第一，靠财政补助，地方财政压力大。经费缺口若全部由省、县两级财政全额补偿，尽管是经济发达省份也负担不起，更别说是比较偏远、落后的地区。

第二，由于基层医疗机构的输入绝大部分靠的是药品收入，医疗服务收入的比重基本上在30%以下。因此即使所有医疗服务价格翻番，增加收入亦不足以弥补药品利润下降后形成的经费缺口的一半，况且，在基层医疗机构医疗服务价格陡然翻番也根本行不通。

第三，开设“药事服务费”就更加不可行。一旦国家允许医疗机构开始“药事服务费”，如果医疗机构为弥补经费缺口，可能会通过分解处方以提高药事服务费，老百姓的药费负担就不可能真正降低下来，那将使基本药物制度形同虚设。

第四，与医保政策衔接，动用医保资金更是受到了多方面的反对。医保基金的管理有严格规定，需按照人头和医疗服务量来进行支付，不能直接转移补贴医疗机构。国家相关部门也对这做出了明确指示：2010年7月7日，人力资源和社会保障部下发《关于做好人社系统承担的2010年度医疗卫生体制改革工作的通知》，《通知》要求医保基金必须专款专用，切实用于保障参保人员的基本医疗需求。各地要通过购买服务的方式大力支持基层医疗卫生机构改革，促进基本药物制度的建立和实施，但不得改变医保基金的性质和用途，不得用医保基金直接补助或变相补助医疗机构实行药品零差率后减少的收入。

因此，就要求国家相关部门制定出切实可行的补偿机制[9]，只有补偿及时到位零差率销售才能全面、彻底的实行。

3.3 基层医疗机构人员不能满足基本药物制度的需求 随着医学的发展临床药师在医疗机构中的作用越来越大，而在基本药物制度实施过程中，临床药师在处方审核、安全合理用药等各个方面同样起着至关重要的作用。临床药师对基本药物制度实施的重要性体现在一下几个方面：

第一，指导用药。基层医疗机构主要针对的是基层的群众，相对来说基层群众对药物合理应用认识较少，且许多患者是在家中服药或输液，缺乏相应的药学服务，由此导致很多不良反应的发生。这就要求临床药师在患者获取基本药物时充分告知他们药物的服用时间、禁忌、注意事项、不良反应以及发生不良反应时的处理措施等，确保患者安全有效地使用药品。

第二，提供用药咨询。基层医疗机构在实行“零差率”销售以后，医疗机构可能由收取药品差价向收取药事服务费转变，对医院药学工作而言，不仅是收费方式的转变，更标志这医院药学工作方式向“以患者为中心”转型。临床药师应具备坚实的理论基础，更加详细的了解患者病情，解答患者相关问题。并结合自己所具备的药动学、药理学、药物经济学、药物流行病学以及基本药物等各方面知识和临床经验为患者提供药物信息。

第三，收集药物信息，为临床用药提供经验和依据。临床药师还要对患者进行跟踪调查，通过跟踪调查及时收集药物安全性和疗效信息， 并对其进行汇总分析，从中得出药物相关信息。通过将这些药物信息反馈给临床，进而指导临床医师用药，为患者提供最好的药学服务。

从上可知临床药师在基层医疗机构中的重要性，然而我国的临床药师行业尚处于发展阶段，二级以上医院也是刚刚开始配置临床药师。基层医疗机构多没有专业的临床药师，基层医疗机构就无法向患者提供药物相关信息、药学服务等，基本药物制度在实施过程中也就相应遇到了很多的阻力。因此应加强临床药师的队伍建设，提高临床药师业务水平，确保基层医疗机构配备有合格的临床药师。对此，庞浩龙[10]等提出通过深化执业药师协会作用、完善临床药学相关立法、采取有效的临床药师薪酬激励机制等方面来打造优秀的药事服务团队，指导临床药学发展，充分体现临床药师的自身价值，提高临床药师的成就感和工作积极性。

3.4 基本药物不能及时、全部配送 基层医疗卫生机构优先使用基本药物是制度实施的关键，而配送企业能够及时、全部的给基层医疗卫生机构配送所采购的基本药物是使用的前提。而许多地方出现了配送企业不能按时全部给基层医疗机构配送采购的基本药物，而国家又规定基层医疗机构必须也只能使用基本药物，这就造成了医疗机构断药现象。这在我们调查研究中屡见不鲜，有的基层医疗机构已经因为药物配送不及时问题而导致不能正常开展工作。造成配送企业配送不及时的问题有配送企业自身的问题也有基层医疗机构的问题。

首先，一些配送企业急于取得基本药物集中配送权，但由于进入时间短、情况生疏，配送品种有的也很少，还不成规模；加之基层医疗机构尤其是乡镇卫生院多是在比较偏远、落后却交通不便利的地区，因此配送企业在短期内难以取得预期的经济效益。

另外，配送企业在配送过程中还存在基层医疗单位回款是否及时的问题。虽然各个省份要求医疗机构必须在及时回款给药物配送企业，但由于实施“零差率”销售以后，医疗机构收入大幅缩减，各种补偿资金又不能及时到位所以好多基层医疗机构做不到及时回款。这就可能导致配送企业对地域远，回款不及时、品种少、利润小的医疗机构不愿提供服务，而主推配送方便、结款快捷，品种多、规模较大的医疗机构。据目前基层医疗机构的反馈来看，各个省份均有配送企业对基层医疗机构供药不及时、不齐全的现象。

因此，为了保证基本药物制度在基层医疗机构中能够顺利实施，我们必须采取相应的对策来解决基本药物配送不及时、不齐全的现象。席晓宇、朱价等[11，12]通过对现代物流配送体系的分析指出：建议国家有关部门充分利用有利的物流资源，减少不必要的供应链环节和药品附加费用；并引进先进的管理技术理念使物流管理电子化、信息化，配送商回款法制化、程序化；与此同时，政府还应建立和调整有关政策法律，并加强相关部门监督评估的能力，使基本药物制度的配送环节协调稳定地发展。

4 意见及建议

总之，实施国家基本药物制度是一项利国利民的大事，是一项复杂的系统工程，需要政府各有关部门、医药企业与商业、各级医疗卫生机构以及社会公众和病患的密切配合和广泛支持。国家相关部门在制定基本药物目录时必须要坚持以人为本，立足本国国情；坚持一切从实际出发，实事求是，切不可闭门造车；多听取基层医疗机构的反馈意见，多吸取国外成功的经验教训。另外，该制度的实施还必须是在坚持政府主导的前提下充分发挥市场机制，完善相关配套设施，以及有效的补偿机制。充分做好基本药物的遴选、生产、流通、使用等各个方面，只有这样我国的基本药物制度才能顺利、彻底的实施。

[1] 于嘉.国家基本药物制度与合理用药—卫生部合理用药专家委员会主任委员张淑芳专访[J].中国执业药师,2010, (1):20.

[2] 肖玉琴. 关于基本药物目录实施后的问题和思考[J].海峡药学,2011, 23(9): 230-232.

[3] 谢敬敏,张方.关于国家基本药物目录与“医保”目录、“新农合”报销目录衔接的思考[J].中国药房,2011,22(16):1443-1445.

[4] 高建民,王明奇,嵇丽红.药品零差率政策背景下乡镇卫生院药品利润率及利润分析[J].中国卫生经济,2011,30(9):19-21.

[5] 汪雪莲,郑振佺,瞿书铭,等.基层医疗机构负责人对零差率基本药物政策的短期效果评价[J].中国全科医学,2011,14(4A):1080-1084.

[6] 陈国儒,李江峰,王实诚.基本药物制度实施在使用环节面临的主要挑战[J].中国卫生经济,2010,29(11):69-70.

[7] 申蕾,冯国忠.对于社区药品零差率销售的思考[J].人力资源,2010,6:134.

[8] 莫秀清,何丽春.对基本药物制度实施中存在问题的思考与建议[J].中国药房,2010,21(20):1845-1847.

[9] 田磊.关于基本药物制度下公立医院补偿机制的设想[J].药品评价,2011,8(6): 7-10,23.

[10] 庞浩龙,尚书兰.浅析临床药师对基本药物制度实施的影响[J].药品评价,2011,8(10):15-18.

[11] 朱价,席晓宇,褚淑贞.我国基本药物物流配送体系现状对基本药物可及性的影响探讨[J].中国执业药师,2012,9(1):45-48.

[12] 席晓宇,朱价,褚淑贞.现代物流配送体系对基本药物可及性作用的国际经验研究[J].药品评价,2011,8(10):19-22.