PDCA循环管理法在急诊病房医嘱审核中的应用

杨焕芝，姜赛平，张幸国，卢晓阳*

1.昆明市第一人民医院药剂科，云南 昆明，650011；2. 浙江大学附属第一医院药剂科，浙江 杭州，310003

急诊科是医院中重症患者最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室。美国药典协会统计指出，在急诊科，只有23%的用药错误被及时发现，而在其他科室的平均概率是39%[1]，临床药师如何促进急诊病房合理用药水平提高是亟待解决的问题。美国卫生系统药师协会的全国调查报告显示只有3.5%的医院有专职的急诊药师[2]，在国内开展急诊药师工作的医院更是微乎其微。我院临床药师将PDCA循环管理法(以下简称PDCA)应用于急诊病房病历医嘱审核中，是我们在急诊科开展临床药学工作的一个尝试，可为国内其他临床药学工作者开展此项工作提供一定的借鉴。

1.资料与方法

1.1 资料来源 实施PDCA前随机抽取2011年9、10月急诊中心留观病历80份，医嘱总计3062条；实施PDCA后的两个月再随机抽取病历80份，医嘱总计2750条。

1.2 研究方法 PDCA循环又叫戴明环[3]，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转。PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和Action (处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。

计划阶段(P)：(1)现状分析。按照PDCA循环管理方案，首先我们收集了近1年内急诊病房病历的医嘱，对急诊病房合理用药的使用现状进行认真、细致的调查，分析存在的问题主要有以下几个方面：用法用量不合理，随意加大单次用药剂量，增加或减少给药次数；给无适应证或适应证不明确者用药；不适当地联合用药或联合用药品种过多；药物用药时间过长。(2)原因分析。很长一段时间以来，临床药物的使用缺乏有效的监管。部分医师不重视对病原菌的病原学检查，仅凭经验开药；有的医师对各类药物的特点、适应证、禁忌证、注意事项缺乏了解，对不合理用药已经或可能造成的危害缺乏足够认识；有的医师为“ 保险”起见，随意扩大预防性用药的范围或给药时间；还有的医师与患者缺乏沟通，导致医师的诊断错误，直接影响用药的合理性。(3)确定管理目标。由于不合理用药的危害，科室应该制定合理用药的制度，使用行政管理手段对药物的合理应用进行监控。确定以“促进急诊病房合理用药，降低医嘱的不合理率”为目标，并成立了合理用药督查小组，由四名有经验的临床药师组成。通过督查小组对急诊病历医嘱用药现状进行调查分析，发现问题，然后与临床医师进行广泛交流，从而降低药物的不合理应用，增进临床医护人员对药物合理应用相关知识的了解。

实施阶段(D)：在医院药事委员会的基础上成立了药物合理使用指导小组，在科室主任的领导下，由经验丰富的临床药师、临床专家、微生物检验人员以及相关科室人员组成，以建立健全的管理机构，定期对临床医护人员进行合理用药的培训，加强他们对药物合理应用相关知识的认识。

临床药师对PDCA实施前、后急诊病房的病历医嘱进行抽查，依照《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床药物治疗学》、药品说明书等审核急诊病房病历医嘱，对不合理医嘱填写医嘱审核登记表，并进行分类汇总，最后以书面形式汇报给急诊科负责人。因此，提高临床药师的水平具有十分重要的意义。只有不断提高临床药师的专业水平，使其成为经验丰富的临床药师，才能真正起到督查的作用。

检查阶段(C)：临床药师每周抽查一定的急诊病房病历医嘱的用药情况，并将统计结果上报给药物合理使用指导小组。由指导小组定期召开“促进用药合理性”研讨会，各小组成员共同参加。在研讨会上，定期公布、讲评全科药物的合理应用情况，使大家对各科药物的使用有一个全面的了解，对本科室的使用水平有所认识，以提高广大医务人员合理用药的自觉性。对不合理医嘱临床药师与医师共同分析，查找原因，提出改进措施。此外，将每位医师的药物合理应用率纳入医疗质量综合目标管理，定期检查，实行奖罚结合，作为医疗质量评价指标之一。

处理阶段(A)：对检查结果进行总结分析，表扬鼓励先进并指出存在问题及整改意见，同时对不适合的方案进行调整和修正，将成功的经验和存在的不足引入下一个PDCA循环。如此不停地循环，提高医师合理用药水平。

1.3 数据处理 采用SPSS软件进行统计学分析，P<0.05表明具有显著性统计学差异。

2 结果分析

表1 PDCA实施前后急诊病房病历医嘱情况分析Tab 1 The prescription analysis before and after the implementation of PDCA in the emergency ward

2.1 PDCA实施前后急诊病房病历医嘱情况 由表1可见，实施PDCA循环法医嘱干预后，急诊病房病历医嘱不合理率从10.42%降至3.56%，两者具有显著性统计学差异(P<0.05)。

2.2 不合理医嘱原因分析 急诊病房用药以抗菌药物为主，不合理医嘱与抗菌药物相关的问题也最突出，主要存在以下几个方面：抗菌药物使用无明确指征，抗菌药物的选择、用法用量、疗程、联合应用不当等。另外中成药注射剂与质子泵抑制剂不规范应用问题也应加强重视。

2.3 抗菌药物的不合理应用

2.3.1 使用指征不明确 部分病例诊断为：“冠心病”、“心肌梗死”、“发热待查”、“上呼吸道感染”等均使用了抗菌药物。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，依据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。因病原菌培养需要一定的时间，所以在急诊病房缺乏细菌及病原微生物感染的证据时，临床医师对患者的初步诊断显得非常重要。

2.3.2 药物选择不合理 部分病例诊断为“社区获得性肺炎”、“ 肝癌术后、黄疸待查”、“胆囊多发结石”、“上消化道出血”等选用异帕米星或依替米星抗感染。氨基糖苷类抗生素对社区获得性肺炎的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显不良反应，因此“社区获得性肺炎”不宜选用本类药物治疗[4]。对于肝胆系统、消化道系统的疾病感染以革兰阴性菌为主，虽然可以选用氨基糖苷类，但考虑到急诊患者就诊及留观时间较短，对其不良反应如耳毒性、肾毒性、肝功能损害短期内不易观察及跟踪，所以不建议优先选择氨基糖苷类药物。又如喹诺酮类药物选择时未考虑适用人群，例如1例诊断为“颅内感染，化脓性脑炎”的17岁患者使用莫西沙星。喹诺酮类药物避免用于18岁以下未成年患者，并且颅内感染时选用莫西沙星不合理，应选用较易穿透血脑屏障的药物，如青霉素、头孢曲松、头孢噻肟等药物。

2.3.3 用法用量不合理 青霉素类和头孢类抗生素用法中经常出现每12h给药1次甚至每天给药1次，同时随意加大单次用药剂量。氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物用法中经常出现单次剂量偏低现象。根据药动学和药效学相结合的给药原则，青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、部分大环内酯类抗生素属时间依赖性抗生素，一般一日多次给药，而氨基糖苷类、氟喹诺酮类等属于浓度依赖性抗生素，一般一日给药1次即可[5]。

2.3.4 抗菌药物联合使用 医嘱中存在产生“拮抗”而降低疗效的抗菌药物的联合应用，例如青霉素与罗红霉素、头孢唑啉与克林霉素等繁殖期杀菌药与速效抑菌药联合使用会产生“拮抗”。另外还存在联合使用不产生协同作用，反而增加肝、肾毒性，例如莫西沙星与依替米星联合使用。

2.4 中药注射剂的不合理使用 中药注射剂使用主要是溶媒选择不合理，说明书中规定杏黄、参麦、生脉、血栓通注射液溶媒为5%葡萄糖，而医嘱中发现用0.9%生理盐水作为溶媒。中药注射液成分复杂，其中很多成分未经药理毒理评价易受pH值影响而导致不溶性微粒增加，不良反应增多，因此为保证患者用药的安全性，应严格按照说明书配制使用。

2.5 质子泵抑制剂使用欠合理 病例诊断为“腹痛待查”、“输尿管结石”、“肺部感染”等给予注射用奥美拉唑钠40mg iv bid或泮托拉唑钠40mg iv bid，质子泵抑制剂主要用于消化性溃疡出血、幽门螺杆菌、应激状态时预防胃粘膜损伤等，若将使用指征放宽，不但副作用增加[6]，还会加重患者不必要的经济负担。

3 讨论

目前《处方管理办法》的实施进一步明确了药师应当对处方用药适宜性进行审核，病历医嘱的审核是其中一项重要工作，也是医院用药质量控制体系的一部分。药师与医师共同承担起合理用药的社会责任，有利于提高医疗质量，保证患者更加安全、合理的用药。我院临床药师在医嘱审核中运用PDCA循环管理法，将急诊病历医嘱的不合理率由PDCA实施前的10.42%，降到3.56%，并将不合理医嘱发生原因进行分析，发现抗菌药物、中药注射剂和质子泵抑制剂不合理使用较突出。针对这几个方面临床药师做了深入的分析，与医师共同探讨改进方案，并通过授课、提供文献资料方式与医师一起改进目前医嘱中存在的问题，进一步提高医师的用药合理性。PDCA循环法应用于急诊病历医嘱审核中，虽然取得了一点成绩，但在实施过程中也产生了一些新问题，比如国内没有出台关于质子泵抑制剂临床应用指导的细则，如何规范临床使用仍是目前面临的一个问题，只有在每一个PDCA循环中摸索改进措施，通过这样持续不断的改进，使预定的管理目标在有效控制的状态下有序地开展[7]。目前国内急诊病房病历医嘱审核工作，开展的医院不是很多，大家也没有一个完善的管理模式可循，我们这次通过PDCA循环法降低急诊病房病历医嘱的不合格率取得了一些经验，为国内其他临床药学工作者开展此项工作提供参考。

[1]Kohn LT,Corrigan JM,Donaldson M.To err is human：building a safer health system [R].Washington, DC：Institute of Medicine. 1999.

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[4]中国医师协会急诊医师分会. 急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识(一)[J].中国急救医学杂志,2011,31(10):865-871.

[5]刘学红,郭瑞臣,黄明慧.抗菌药物的药动学和药效学参数对临床用药的意义[J].中国医院药学杂志,2005,25(2):154.

[6]王琨,段丽萍. 长期使用质子泵抑制剂可能导致的副作用分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2010,19(8):766-768.

[7]陈解语.PDCA循环在合理使用抗菌药物管理中的应用[J].中华医院感染学杂志,2007,17(1):75-77.